朱瓊香，李小丹

(湖北省恩施州中心醫(yī)院,湖北 恩施 445000)

論 著

中西醫(yī)結(jié)合治療乙型肝炎后肝硬化腹水研究

朱瓊香，李小丹

(湖北省恩施州中心醫(yī)院,湖北 恩施 445000)

目的 探討中西醫(yī)結(jié)合治療乙型肝炎后肝硬化腹水患者的臨床療效。方法 將60例確診為乙型肝炎后肝硬化腹水患者隨機分為對照組和治療組。對照組30例采用利尿劑、護肝藥物以及阿德福韋酯治療，同時根據(jù)實際情況補充白蛋白及血漿；治療組30例在對照組治療的基礎(chǔ)上加用中藥治療。2組均以4周為1個療程，治療2個療程。2組停用其他藥物后繼續(xù)使用阿德福韋酯進行抗HBV治療。在治療過程中，觀察2組患者臨床癥狀和體征，ALT、AST、Alb、Glo、TBil等肝功能和乙型肝炎指標(包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗HBc、HBV DNA)的變化，腹部B超檢查肝臟大小、脾臟厚度、門脈內(nèi)徑以及腹水程度。結(jié)果 經(jīng)過2個療程的治療后，2組患者臨床癥狀和體征都得到不同程度的改善，對照組總有效率為67%，治療組總有效率為90%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，2組血清ALT、AST、Alb、Glo、A/G、TBil、HBV DNA轉(zhuǎn)陰率和HBeAg轉(zhuǎn)陰率以及HBV DNA載量都得到明顯改善，且2組間各指標比較，治療組改善更加明顯(P均<0.05)。治療組腹水復(fù)發(fā)率低于對照組(P<0.05)。結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合治療肝硬化腹水臨床療效好，值得臨床推廣應(yīng)用。

肝硬化；腹水；乙型肝炎；中西醫(yī)結(jié)合療法

肝硬化是各種慢性肝病發(fā)展的晚期階段，病理上以肝臟彌漫性纖維化、再生結(jié)節(jié)和假小葉形成為特征，晚期的主要表現(xiàn)為肝功能減退和門靜脈高壓，常出現(xiàn)多種并發(fā)癥。肝硬化腹水是肝硬化失代償期的主要表現(xiàn)之一，是肝功能減退和門靜脈高壓共同作用的結(jié)果[1]。西醫(yī)臨床治療多采取利尿、護肝、抗病毒以及糾正低蛋白血癥等對癥處理，但療效不佳，而且容易復(fù)發(fā)。筆者2008年3月—2011年10月采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療乙型肝炎后肝硬化腹水患者30例，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇上述時期入住我院確診為乙型肝炎后肝硬化腹水患者60例，均有慢性乙型肝炎病史。肝硬化診斷標準參考中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會、肝病學(xué)分會制定的病毒性肝炎防治方案[2]。肝硬化腹水中醫(yī)診斷標準參考文獻[3]。排除心源性、腎源性以及肝癌、肝外其他病變或重疊感染其他肝炎病毒者所致的腹水者；并發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征、肝肺綜合征、自發(fā)性腹膜炎者；對藥物過敏者以及妊娠或哺乳期患者；近期服用或正在服用對本研究有影響的藥物者。將其隨機分為2組：對照組30例，男19例，女11例；年齡25～70(47.7±8.5)歲；病程1～11(5.6±2.5)a；ALT異常26例，TBil升高24例，A/G<1.0者27例；首次出現(xiàn)腹水19例，2次以上出現(xiàn)腹水11例；腹水量(以B超腹腔液性暗區(qū)深度計算)<30 mm 11例，30～60 mm 15例，>60 mm 4例。治療組30例，男17例，女13例；年齡27～71(46.2±9.3)歲；病程2～10(5.8±3.3)a；ALT異常25例，TBil升高25例；A/G<1.0者26例；首次出現(xiàn)腹水20例，2次以上出現(xiàn)腹水10例；腹水量(以B超腹腔液性暗區(qū)深度計算)<30 mm 10例，30～60 mm 14例，>60 mm 6例。2組在性別、年齡、病程、病情、實驗室檢查指標等一般資料方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 2組首先進行健康教育，多注意休息，飲食以易消化、高蛋白質(zhì)以及豐富維生素的食物為主，忌食用粗糙、難以消化的食物，忌煙酒，并限制鈉和水的攝入量，同時給予利尿劑和護肝常規(guī)治療。對照組采用西藥治療，根據(jù)患者腹水情況給予合理的利尿劑，如安體舒通(螺內(nèi)酯)和速尿(呋塞米)聯(lián)用，其中安體舒通片劑量為40～80 mg/d，如果體質(zhì)量無明顯下降，再加服速尿20～40 mg/d，根據(jù)利尿效果調(diào)整安體舒通和速尿的劑量，安體舒通最大劑量為400 mg/d，速尿最大劑量為160 mg/d，難治性肝硬化腹水首先用20%甘露醇250 mL加上速尿20～60 mg快速靜脈滴注，1次/d～3次/周。同時根據(jù)患者的腹水排放情況適當(dāng)補充白蛋白，按每升腹水6～10 g進行補充。根據(jù)患者的肝功能給予甘利欣(甘草酸二銨)、門冬氨酸鉀鎂、還原型谷胱甘肽、維生素C等保肝藥物治療。要根據(jù)患者的病情適當(dāng)補充人血白蛋白及血漿，白蛋白按每升腹水6～10 g進行補充，以提高血漿膠體滲透壓?；颊逪BsAg陽性，無論HBeAg陽性還是陰性，若HBV DNA≥3 lg copies/mL，均給予阿德福韋酯(ADV)口服10 mg/次，1次/d。同時根據(jù)實際情況應(yīng)用抗生素預(yù)防和治療腹腔感染，對于電解質(zhì)紊亂患者要及時對癥給予糾正。治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用中藥治療，方藥組成：黃芪30 g、黨參20 g、白術(shù)15 g、茯苓15 g、豬苓15 g、大腹皮15 g、澤瀉10 g、郁金10 g、當(dāng)歸10 g、桃仁10 g、車前子10g、陳皮10 g、赤芍12 g、丹參20 g、川芎12 g、香附10g、柴胡10g、鱉甲10g、甘草6 g，水煎服，每天1劑。2組均以4周為1個療程，治療2個療程后評定療效，停用其他藥物后，均續(xù)服ADV共6個月，1 a后隨訪復(fù)查評定腹水復(fù)發(fā)率。

1.3 觀察指標 治療前后的臨床癥狀、體征，包括腹圍、體質(zhì)量的變化；治療前后的肝功能指標(ALT、AST、Alb、Glo、TBil)、乙型肝炎指標(HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗HBc、HBV DNA)，以及腹部B超檢查腹水程度以及腹水復(fù)發(fā)情況。

1.4 療效判定標準 綜合療效評價標準參考文獻[4-5]。顯效：癥狀完全消失，一般情況良好，肝脾腫大穩(wěn)定不變，無叩痛及壓痛，B超提示腹水消失，肝功能(ALT、膽紅素、A/G或蛋白電泳)恢復(fù)正常，HBV DNA轉(zhuǎn)陰；好轉(zhuǎn)：主要癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)，肝脾腫大穩(wěn)定不變，無明顯叩痛及壓痛，B超提示腹水減輕50%以上而未完全消失，肝功能指標下降幅度在50%以上而未完全正常，HBV DNA下降幅度>2 lgcopies/mL；無效：未達好轉(zhuǎn)標準或惡化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率表示，比較采用2檢驗，計量資料采用2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 治療2個療程后，對照組顯效8例，好轉(zhuǎn)12例，無效10例，總有效率為67%；治療組顯效17例，好轉(zhuǎn)10例，無效3例，總有效率為90%。2組療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組治療前后肝功能比較 治療后2組肝功能指標均明顯改善(P均<0.05)，而且治療組改善情況明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表1。

2.3 2組治療前后血清HBV DNA和HBeAg轉(zhuǎn)陰情況比較 治療2個療程后，對照組HBV DNA轉(zhuǎn)陰率為44%(12/27)，HBeAg轉(zhuǎn)陰率為38%(8/21)；治療組HBV DNA轉(zhuǎn)陰率為76%(22/29)，HBeAg轉(zhuǎn)陰率為70%(14/20)，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。停用其他藥物后，繼續(xù)使用ADV進行治療，2組HBV DNA和HBeAg進一步轉(zhuǎn)陰，對照組HBV DNA轉(zhuǎn)陰率為63%(17/27)，HBeAg轉(zhuǎn)陰率為48%(10/21)；治療組HBV DNA轉(zhuǎn)陰率為86%(25/29)，HBeAg轉(zhuǎn)陰率為80%(16/20)，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組治療前后肝功能指標比較±s)

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

2.4 2組治療前后血清HBV DNA情況比較 治療2個療程后2組HBV DNA均明顯下降(P均<0.05)，而且治療組下降更加明顯(P均<0.05)；停用其他藥物后，繼續(xù)使用ADV進行治療，2組HBV DNA繼續(xù)降低，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，而且治療組下降更加明顯(P均<0.05)。見表2。

組別n治療前治療8周后治療6個月后治療組295．94±1．873．37±1．19①②3．14±1．18①②對照組276．11±1．654．51±1．37①3．97±1．16①

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

2.5 2組腹水消退療效鞏固比較 治療組顯效17例中停藥后6個月腹水復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率為18%；對照組顯效8例中停藥后6個月腹水復(fù)發(fā)6例，復(fù)發(fā)率為75%。治療組腹水的復(fù)發(fā)率低于對照組(P<0.05)。

3 討 論

慢性乙型肝炎患者由于乙肝病毒的持續(xù)復(fù)制造成肝細胞的反復(fù)炎癥損傷，誘發(fā)大量炎癥因子的產(chǎn)生，激活肝臟內(nèi)星狀細胞轉(zhuǎn)化為成纖維母細胞，產(chǎn)生大量纖維結(jié)締組織，最終導(dǎo)致肝臟正常結(jié)構(gòu)喪失，形成肝硬化[6]。肝硬化是由多種病因引起的肝臟慢性、進行性、彌漫性病變，特點是在肝細胞壞死的基礎(chǔ)上纖維化，并代之以纖維包繞的假小葉，臨床以肝功能損害和門脈高壓為主要表現(xiàn)[7]。肝硬化腹水是肝硬化失代償?shù)闹匾獦酥局?，是肝硬化晚期的一種臨床表現(xiàn)。門靜脈高壓、低蛋白血癥是發(fā)生腹水的一個重要因素。西醫(yī)治療乙型肝炎后肝硬化腹水首先要限制患者鈉和水的攝入量，多食用高熱量、高蛋白、富含維生素的飲食，使用利尿劑、護肝藥物及抗HBV藥物，同時補充人血白蛋白和新鮮血漿，改善滲透壓。常見的護肝藥物有維生素C、葡醛內(nèi)酯、CoA、甘草酸二銨、門冬氨酸鉀鎂、還原型谷胱甘肽等，利尿劑有螺內(nèi)酯、呋塞米、雙氫克尿噻、甘露醇，但是這些藥物需要肝臟進行代謝，會增加肝臟的負擔(dān)，因此要做到“不亂用藥，少用藥，只用必需的藥”。核苷(酸)類似物通過直接抑制病毒復(fù)制，改善肝組織病變，延緩乙型肝炎病情進展，是目前臨床上治療慢性乙型肝炎的重要抗病毒藥物[8]。ADV是新一代抗乙型肝炎病毒藥物，為單磷酸腺苷類似物，在人體內(nèi)被磷酸化為二磷酸鹽，二磷酸阿德福韋的結(jié)構(gòu)與HBV多聚酶的天然底物非常相似，通過競爭脫氧腺苷三磷酸底物，使HBV DNA鏈的延長終止而抑制HBV DNA的復(fù)制[9]，其對HBV野毒株和LAM耐藥的YMDD變異株也有明顯抑制作用。但是單純使用西藥治療乙型肝炎后肝硬化的臨床療效并不十分理想。乙型肝炎后肝硬化腹水屬于中醫(yī)“臌脹”范疇，腹水的形成多由濕熱疫毒之邪侵襲機體，阻遏氣機，日久損傷臟腑氣血，致氣滯、血瘀、濕阻、水停于腹中，肝脾腎臟器相關(guān)功能失調(diào)，最后導(dǎo)致氣血虛衰，屬本虛標實之證。本虛乃肝脾腎三藏功能俱損，標實乃氣滯、血瘀、水停[10]。筆者認為，治宜益氣健脾、軟堅散結(jié)、化瘀利水。本研究所用中藥方中黃芪補益肝脾，升高血漿白蛋白，增強機體免疫能力，與黨參合用益氣健脾，扶助正氣；白術(shù)益氣健脾，燥濕利水，是治療脾虛濕停之良藥，茯苓利水滲濕，益脾和胃，兩藥合用培土以治水；香附、柴胡、郁金、陳皮疏肝理氣，利膽退黃；大腹皮、車前子、澤瀉、豬苓利水滲濕，使?jié)崴孕”愣?，利水而不傷陰；赤芍、丹參、川芎、?dāng)歸行氣活血，活血化瘀，利水消腫；鱉甲軟經(jīng)通絡(luò)；甘草健脾益氣，調(diào)和諸藥。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪能提高機體免疫功能，促進肝細胞增生，有明顯的清除自由基、抗氧化及穩(wěn)定肝細胞膜作用，并能夠抑制炎癥反應(yīng)和膠原形成，改善肝臟微循環(huán)，改善肝功能；白術(shù)具有增加和促進人體白蛋白合成，升高白蛋白含量，糾正白蛋白/球蛋白比例，有利尿作用；澤瀉具有改善消化吸收功能，升高白蛋白，增強巨噬細胞的吞噬能力；丹參、赤芍疏肝理氣、活血化瘀，能改善肝臟微循環(huán)，增加肝臟血流量，回縮脾臟，減少腹水形成，鱉甲、赤芍、丹參還具有抗肝纖維化作用；柴胡疏肝行氣，能降低血清總膽紅素，增加肝內(nèi)蛋白質(zhì)的合成，具有明顯抑制纖維增生的作用[11]。全方共奏益氣健脾、活血利水之功效。

本研究結(jié)果表明，治療2個療程后，2組臨床癥狀、體征及肝功能指標都明顯改善，治療組的臨床療效及肝功能等情況均優(yōu)于對照組；2個療程后，2組HBV DNA和HBeAg都有部分轉(zhuǎn)陰，HBV DNA載量有不同程度的下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而且HBV DNA轉(zhuǎn)陰率、HBeAg轉(zhuǎn)陰率以及HBV DNA載量改善情況均顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。且停用其他藥物后，繼續(xù)使用ADV進行治療，2組HBV DNA和HBeAg進一步轉(zhuǎn)陰，HBV DNA載量進一步下降，且治療組改善更加明顯；隨訪6個月后，治療組腹水復(fù)發(fā)率低于對照組。提示中西醫(yī)結(jié)合治療乙型肝炎后肝硬化腹水能夠扶正祛邪，標本兼顧，可有效調(diào)理臟腑功能活動，改善臨床癥狀，恢復(fù)肝功能，抗HBV，抗肝纖維化，消除腹水，提高臨床療效，值得推廣應(yīng)用。

[1] 陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:446-456

[2] 中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會、肝病學(xué)分會. 病毒性肝炎防治方案[J]. 中華肝臟病雜志,2000,8(6):324-329

[3] 中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化疾病專業(yè)委員會. 肝硬化腹水的中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,31(9):1171-1174

[4] 中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化系統(tǒng)專業(yè)委員會. 肝硬化臨床診斷、中醫(yī)辨證和療效評定標準[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,1994,14(4):237-238

[5] 張興宏. 中西醫(yī)結(jié)合治療乙型肝炎后肝硬化并發(fā)腹水療效觀察[J]. 中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2013,31(2):446-448

[6] 汪朝暉. 中西醫(yī)結(jié)合治療慢性乙型肝炎早期肝硬化30例臨床研究[J]. 江蘇中醫(yī)藥,2010,42(9):22-23

[7] 中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會. 肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2004,24(10):869-871

[8] 占國清,朱琳,李金科,等. 阿德福韋酯聯(lián)合拉米夫定治療拉米夫定耐藥慢性乙型肝炎療效觀察[J]. 臨床肝膽病雜志,2009，25(4):274-276

[9] 袁術(shù)生. 阿德福韋酯治療拉米夫定耐藥性HBeAg陽性慢性乙型肝炎的療效及安全性分析[J]. 臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2009,8(6):37-38

[10] 王春安. 中西醫(yī)結(jié)合治療乙型肝炎后肝硬化腹水43例[J]. 四川中醫(yī),2012,30(1):69-70

[11] 于曉雯,薛博瑜. 難治性丙型肝炎中西醫(yī)治療研究[J]. 長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2013,2(1):97-98

Curative effect of western medicine integrated with traditional Chinese medicine on ascites due to hepatitis B hepatic cirrhosis

Zhu Qiongxiang, Li Xiaodan

(The Central Hospital of Enshi Prefecture, Enshi 445000, Hubei, China)

Objective It is to investigate the clinical effect of western medicine integrated with traditional Chinese medicine in treatment of patients with ascites due to hepatitis B hepatic cirrhosis. Methods 60 patients with ascites due to hepatitis B hepatic cirrhosis were randomly divided into two groups. 30 patients in control group were treated with diuretics, liver protection drugs and adefovir dipivoxil (ADV). Albumin and plasma was filling upped at the same time according to the actual situation. While 30 patients in treatment group were treated with diuretics and liver protection drugs combined with traditional Chinese medicine. 4 weeks is a course of treatment, and both groups were treated for 2 course of treatment. ADV were used to continue to treat patients when other drugs were stoped after 2 course of treatment. After treatment process, symptoms and signs, liver function indexes such as alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), albumin (Alb), globulin (Glo), Alb and Glo ratio (A/G), as well as total bilirubin (TBil), hepatitis B indexes, such as HBsAg, anti-HBs, HBeAg, anti-HBe, anti-HBc, HBV DNA, liver size, thickness of spleen, portal vein diameter and degree of ascites examined by abdominal B-mode ultrasonography were observed. Results After 2 course of treatment, symptoms and signs in both control group and treatment group have been improved at different degrees, and the effective total rate was 67% of control group, while 90% of treatment group, there was significant difference between the two groups (P<0.05). Liver function indexes such as ALT, AST, Alb, Glo, A/G as well as TBil, negative conversion rate of HBV DNA as well as HBeAg and load of HBV DNA in both groups were significantly improved after treatment, and there were significant difference between the both groups (allP<0.05). The recurrence rate of ascites in treatment group was markedly lower than control group (P<0.05). Conclusion Western medicine integrated with traditional Chinese medicine has a good clinical dffect on hepatic cirrhosis, which is worthy of clinical popularization and application.

hepatic cirrhosis; ascites; hepatitis B; integration of western medicine and traditional Chinese medicine

朱瓊香，女，副主任醫(yī)師，主要從事感染性疾病的臨床研究。

李小丹，E-mail：Lixiaodan0219@163.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.30.001

R657.31

A

1008-8849(2014)30-3307-04

2014-06-15