詹志軍

(湖北省谷城縣人民醫(yī)院骨二科，谷城縣 441700)

關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板固定治療脛骨平臺骨折的療效分析

詹志軍

(湖北省谷城縣人民醫(yī)院骨二科，谷城縣 441700)

目的探討關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板固定(minimally invasive percutanenous plate osteosynthesis，MIPPO)治療脛骨平臺骨折的臨床療效。方法選取脛骨平臺骨折患者59例，按照隨機數(shù)字表法分為MIPPO治療組(觀察組)和普通切開復(fù)位治療組(對照組)，比較兩組治療效果。結(jié)果觀察組手術(shù)切口長度、住院時間、愈合時間等指標(biāo)均優(yōu)于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。隨訪2個月、4個月時觀察組 Rasmussen評分優(yōu)良率高于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；隨訪6個月兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合MIPPO能減小脛骨平臺骨折患者手術(shù)創(chuàng)面，具有微創(chuàng)治療的優(yōu)點，還可以縮短患者住院時間、加速患者骨折的愈合，有助于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，具有較好的臨床應(yīng)用價值。

脛骨平臺骨折；關(guān)節(jié)鏡；經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板固定

脛骨平臺骨折為骨科臨床治療較為困難的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，患者多存在平臺移位、塌陷，需行切口復(fù)位鋼板內(nèi)固定等手術(shù)治療，以恢復(fù)下肢力線、降低骨折后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎癥等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[1～3]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在骨科的廣泛應(yīng)用，關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)(MIPPO)對脛骨平臺骨折的臨床治療正成為骨科研究的熱點[3～5]。我院自2010年7月至2013年11月開始采用MIPPO對脛骨平臺骨折患者進(jìn)行治療，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取經(jīng)診斷符合脛骨平臺骨折且適宜行手術(shù)的患者59例，其中男39例，女20例。發(fā)病原因：高處跌落30例，車禍致傷15例，其他原因致傷14例。Schatzher分型：Ⅰ型：外側(cè)髁關(guān)節(jié)劈裂骨折17例；Ⅱ型：外側(cè)塌陷骨折24例；Ⅲ型：外側(cè)髁關(guān)節(jié)面塌陷骨折13例；Ⅳ型：內(nèi)髁骨折5例。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)面錯位>3 mm，排除骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)腔狹小、血管神經(jīng)損傷、骨筋膜間室綜合征等患者[4～6]。按照隨機數(shù)字表法將59例患者分為MIPPO治療組(觀察組)30例和普通切開復(fù)位治療組(對照組)29例，兩組患者一般資料(性別、年齡、Schatzher分型、癥狀等)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。所有患者均簽署知情同意書并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意后進(jìn)行研究。

表1 兩組患者一般資料比較 (n，x±s)

1.2 方法 兩組患者術(shù)前均先行跟骨牽引，清創(chuàng)縫合開放性骨折，閉合性骨折行局麻，并常規(guī)給予抗感染、止痛藥物治療，待局部腫脹消退后行手術(shù)治療。術(shù)后常規(guī)抗生素抗感染、局部止血治療；使用彈力繃帶包扎患肢，敷冰袋，觀察關(guān)節(jié)腔內(nèi)淤血并及時行關(guān)節(jié)穿刺抽吸[7，8]。

1.2.1 觀察組 患者取仰臥位，于膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口并置入關(guān)節(jié)鏡，觀察骨折情況及嚴(yán)重程度，清除創(chuàng)面及關(guān)節(jié)內(nèi)淤血、軟骨及骨折碎片，灌洗關(guān)節(jié)腔內(nèi)殘留物。于關(guān)節(jié)平面下方脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)下方切口，空心鉆鉆入骨內(nèi)，使用頂推器頂起塌陷骨片，推頂、擠壓劈裂的骨折塊，使脛骨平臺關(guān)節(jié)面平整，于關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下復(fù)位直至滿意。皮下置入鋼板，使用克氏針臨時固定。C型臂X線機片觀察復(fù)位情況，并根據(jù)骨折情況使用內(nèi)固定螺釘固定[8，9]。

1.2.2 對照組 行普通切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，于膝關(guān)節(jié)前外側(cè)行切口，使脛骨平臺及脛骨上段暴露，半月板下切開關(guān)節(jié)囊，直視下骨折復(fù)位，使用克氏針臨時固定。C型臂X線機片觀察復(fù)位情況，并根據(jù)骨折情況使用鋼板內(nèi)固定螺釘固定。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時間、切口長度、住院時間、愈合時間等指標(biāo)。隨訪至出院后6個月，每2個月1次。主要觀察指標(biāo)為功能恢復(fù)Rasmussen評分，其中：優(yōu)：27～30分；良好：20～26分；一般：10～19分；較差：<10分，統(tǒng)計優(yōu)良率(含優(yōu)及良好)。觀察項目主要涵蓋疼痛程度、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、活動性、伸直缺失程度、行走能力等內(nèi)容。觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用Excel表格建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果比較 MIPPO組手術(shù)切口長度、住院時間、愈合時間等指標(biāo)均優(yōu)于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療效果的比較 (x±s)

2.2 Rasmussen評分優(yōu)良率比較 隨訪2個月及4個月觀察組Rasmussen評分優(yōu)良率高于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；隨訪至6個月，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 Rasmussen評分優(yōu)良率比較 [n(%)]

2.3 并發(fā)癥情況 對照組1例患者術(shù)后局部感染，經(jīng)抗感染治療后痊愈；1例患者發(fā)生畸形愈合。觀察組未見并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

脛骨平臺骨折為骨科常見疾病，多發(fā)于重創(chuàng)之后。本研究病例中，多數(shù)患者為重創(chuàng)后脛骨平臺不同程度骨折，如外側(cè)髁關(guān)節(jié)劈裂骨折、外側(cè)髁關(guān)節(jié)面塌陷骨折和內(nèi)髁骨折，以外側(cè)塌陷骨折居多。此類患者骨折后常常伴有骨折部位血管、軟組織及神經(jīng)的損傷，臨床治療難度較大，如處理不當(dāng)將會對后期膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)產(chǎn)生較大影響，錯位的脛骨平臺骨折面將會導(dǎo)致嚴(yán)重的關(guān)節(jié)炎癥發(fā)生[10～12]。對于其臨床治療，目前主要治療策略仍是以恢復(fù)錯位關(guān)節(jié)面為主，使關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整、保證韌帶復(fù)原、促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[13～15]。常規(guī)切開復(fù)位后行鋼板內(nèi)固定對脛骨平臺的治療曾經(jīng)是脛骨平臺骨折常用術(shù)式，但該治療方案手術(shù)操作難度較大，患者術(shù)后發(fā)生感染的幾率較大，且術(shù)后伴有膝關(guān)節(jié)僵硬等較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，其逐漸被關(guān)節(jié)鏡下MIPPO取代。

MIPPO在關(guān)節(jié)鏡指導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)探查視野開闊，與常規(guī)復(fù)位手術(shù)比較，其能明顯避開手術(shù)盲區(qū)，對關(guān)節(jié)內(nèi)部微結(jié)構(gòu)有更加直觀的了解。同時，關(guān)節(jié)鏡還具有放大效應(yīng)，可對骨折復(fù)位后的關(guān)節(jié)面的平整度進(jìn)行細(xì)致觀察，并指導(dǎo)關(guān)節(jié)復(fù)位及成形術(shù)的順利完成，可以減少因關(guān)節(jié)面愈合不平整導(dǎo)致的創(chuàng)傷性炎癥發(fā)生。較多學(xué)者對MIPPO的臨床治療效果進(jìn)行了對比研究和報道。劉營杰等[15]對16例脛骨平臺骨折患者采用MIPPO術(shù)式進(jìn)行了治療，術(shù)后未見患者發(fā)生感染、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)腔狹小、血管神經(jīng)損傷、骨筋膜間室綜合征等，患者HSS膝關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率為75%(12例)，表明MIPPO對脛骨平臺骨折患者的治療及預(yù)后較好。

本文中，觀察組采用MIPPO術(shù)式治療，治療中手術(shù)切口長度、住院時間、愈合時間等療效指標(biāo)均優(yōu)于普通切開復(fù)位治療組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后隨訪2個月及4個月MIPPO術(shù)式組Rasmussen評分優(yōu)良率高于普通切開復(fù)位治療組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；隨訪至6個月，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。并發(fā)癥方面，對照組1例患者術(shù)后局部感染，經(jīng)抗感染治療后痊愈；1例患者發(fā)生畸形愈合；觀察組未見并發(fā)癥。本文研究結(jié)果進(jìn)一步表明MIPPO術(shù)式的優(yōu)點。MIPPO術(shù)式屬于微創(chuàng)醫(yī)學(xué)范疇，可減少手術(shù)中對軟組織的剝離，對骨折部位的血運有保護(hù)作用，且MIPPO術(shù)式對術(shù)后骨關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性的恢復(fù)更好，可有效防止術(shù)后膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻，明顯減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，MIPPO能減小脛骨平臺骨折患者手術(shù)創(chuàng)面，具有微創(chuàng)治療的優(yōu)點，還可以縮短患者住院時間、加速患者骨折的愈合，有助于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，具有較好的臨床應(yīng)用價值。

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Analysisontheefficacyofarthroscopyinconjunctionwithminimallyinvasivepercutaneousplateosteosynthesisinthetreatmentoftibialplateaufracture

ZHANZhijun

(TheSecondDepartmentofOrthopedics,thePeople′sHospitalofGucheng,Gucheng441700,Hubei,P.R.China)

ObjectiveTo investigate the efficacy of arthroscopy in conjunction with minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) in the treatment of tibial plateau fracture.MethodsFifty-nine cases of patients with tibial plateau fractures were randomly divided into the MIPPO treatment group (observation group) or the conventional open reduction treatment group (control group), and the efficacy were compared.ResultsThe incision length, length of stay, and healing time of the observation group were better than those of the control group(AllP<0.05). There was no statistically significant difference in the operative time between the two groups (P>0.05). The Rasmussen rated excellent and good rate of the observation group of 2 and 4 months′ follow-up were both higher than those of the control group(BothP<0.05), while there was no statistically significant difference at six months′ follow-up(P>0.05).ConclusionArthroscopy in conjunction with MIPPO for the tibial plateau fractures can reduce the surgical wound, which shows the advantage of minimally invasive treatment. In addition, it can shorten the length of hospital stay, accelerate the fracture healing, and help restore knee function, implying its excellent clinical value.

Tibial plateau fracture; Arthroscopy; Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis

詹志軍(出生年～)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：關(guān)節(jié)創(chuàng)傷方面。

R 683.4

B

1673-6575(2014)01-0064-03

10.11864/j.issn.1673.2014.01.21

2013-11-25

2014-01-16)