王配合，楊建民，李建全，張軼，李曉東，沃貝貝

論著·臨床

脫細胞異體真皮和自體刃厚皮復合移植在功能部位深度燒傷早期治療中的臨床應用

王配合，楊建民，李建全，張軼，李曉東，沃貝貝

目的探討脫細胞異體真皮和自體刃厚皮復合移植在人體重要功能部位深度燒傷創(chuàng)面早期治療中的臨床效果。方法2008年1月—2011年12月對37例53處關鍵功能部位深II度～III度燒傷創(chuàng)面于24～120h內局部進行早期切削痂擴創(chuàng)后，用脫細胞異體真皮和自體刃厚皮行復合移植，觀察復合植皮的成活率、關節(jié)功能恢復及后期瘢痕形成等情況。結果除2例3個部位復合皮片邊緣有散在點狀壞死延遲愈合外，其余35例手術均成功， 50處關鍵功能部位復合皮片均成活愈合好。復合皮片光滑柔軟，彈性好，關節(jié)功能恢復好；隨訪6～18(12.2±1.4)個月，供皮區(qū)無明顯瘢痕，色澤接近正常皮膚，植皮區(qū)無明顯增生攣縮的瘢痕，關節(jié)功能恢復接近正常水平。結論脫細胞異體真皮和自體刃厚皮應用于人體重要功能部位深度燒傷創(chuàng)面早期治療是比較理想的方法，愈后植皮區(qū)關節(jié)功能恢復好，柔軟度及彈性好，無明顯增生及攣縮瘢痕。

異體真皮，脫細胞；移植，復合皮；深度燒傷；治療

在全身大面積深度燒傷時常常累及人體重要功能部位，這些功能部位是燒傷治療及愈后功能康復的重點。深度燒傷累及真皮組織，真皮組織的三維結構可以誘導修復組織長入，改善創(chuàng)面皮膚組織的力學狀態(tài)，調節(jié)修復細胞功能，促進組織重構[1]。這些無真皮覆蓋的重要功能部位若不及時采取有效治療，將會形成嚴重的不穩(wěn)定性瘢痕及攣縮畸形，嚴重影響患者愈后功能部位功能的恢復及其工作生活質量。以往創(chuàng)面的治療采用自體中厚、全厚皮片移植，存在供皮區(qū)片瘢痕增生攣縮畸形、皮源不足的問題。脫細胞異體真皮(acelluar allogenic dermal matrix, ADM)是一種新型組織工程學材料，是將同種異體真皮中的細胞去除，保留細胞外基質的一種生物材料，具有良好的組織相容性，降低了宿主排異反應。脫細胞異體真皮因具有對人體抗原性小、無毒性、吸收少、柔軟、易塑型、手感好，植入后有新生血管長入和成纖維細胞移入，具有生機和活力等特點，是創(chuàng)面真皮層修復的理想替代物，近年來應用于臨床，已取得良好的治療效果[2]。我科2008年1月—2011年12月對37例燒傷患者53處關鍵功能部位進行早期切削痂擴創(chuàng)松解后，用脫細胞異體真皮和自體刃厚皮行復合移植，效果滿意，現(xiàn)總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 白求恩國際和平醫(yī)院燒傷整形科2008年1月—2011年12月收治關鍵功能部位深度燒傷患者37例53處，其中男24例，女13例，年齡3～57(21.4±4.6)歲，傷后24～120(56.4±15.2)h；熱液燙傷19例，火焰燒傷8例，創(chuàng)面為深II度～III度，面積4%～22%，燙傷后形成瘢痕攣縮者10例。復合植皮部位手背部和腕部7處，肘窩11處，肘關節(jié)外側4處，腋窩4處，頸部1處，膝關節(jié)13處(腘窩10處)，踝部13處。供皮部位大腿23例，背部2例，側胸部12例。植皮面積5.0cm× 7.0cm～15.0cm×20.0cm。

1.2 治療方法

1.2.1 創(chuàng)面處理：燒傷創(chuàng)面和供皮區(qū)用0.5%碘伏消毒鋪巾，深II度創(chuàng)面削痂擴創(chuàng)至真皮深層，III度創(chuàng)面擴創(chuàng)至深筋膜淺層，徹底去除壞死組織，用雙極電凝徹底止血后，分別用3%雙氧水、0.1洗必泰溶液、生理鹽水依次沖洗創(chuàng)面2～3次，用去甲腎上腺素、慶大霉素鹽水紗布4～6層覆蓋創(chuàng)面等待移植。

1.2.2 脫細胞異體真皮和自體取皮：根據創(chuàng)面大小選用合適規(guī)格的脫細胞異體真皮(J-1型，北京桀亞萊生物有限責任公司生產)，用無菌生理鹽水沖洗3～5次后備用；用電動皮刀在供皮區(qū)取大塊刃厚皮(厚度大約為0.25 mm)放入生理鹽水中清洗3～5次備用。供皮區(qū)創(chuàng)面用慶大霉素鹽水紗布壓迫止血后立即外涂醫(yī)用透明質酸鋅凝膠，用納米銀敷料、無菌紗布、無菌棉墊依次覆蓋創(chuàng)面，無菌紗布加壓包扎固定。

1.2.3 縫合包扎：將準備好的脫細胞異體真皮平鋪于等待植皮的創(chuàng)面上，注意粗糙面向下，皮片平整，網口稍微拉開，但不能過度牽拉導致間隙過大，創(chuàng)面愈合后瘢痕增生較明顯，邊緣用4-0絲線縫合固定后外層覆蓋備好的自體刃厚皮，皮片邊緣稍大于脫細胞異體真皮(自體皮片不足可兩片相接)，用4-0絲線縫合固定皮片邊緣。注意脫細胞異體真皮和自體皮之間用無菌生理鹽水沖洗3～5次，使其不留氣泡。植皮區(qū)域依次用納米銀敷料、無菌碘伏紗布、無菌棉墊覆蓋，頸部植皮區(qū)域打包加壓固定，腋窩處創(chuàng)面打包加壓固定后外用石膏固定，其余部位植皮區(qū)域繃帶包扎固定后石膏固定。2周后打開敷料，碘伏消毒后拆除縫線，視情況換藥處理和再次包扎固定保護創(chuàng)面。

1.3 觀察指標 隨訪觀察植皮區(qū)域皮膚顏色、外觀、質地，與正常皮膚連接處的瘢痕增生情況和關節(jié)功能的恢復情況。

2 結 果

除2例3個部位復合皮片邊緣有散在點狀壞死，經換藥治療后7～14 d愈合外， 35例50處關鍵功能部位復合皮片均成活愈合好，復合皮片光滑柔軟，彈性好，關節(jié)功能恢復好。隨訪6～18(12.2±1.4)個月，供皮區(qū)無明顯瘢痕，色澤接近正常皮膚；植皮區(qū)一期愈合皮片無明顯增生攣縮的瘢痕，關節(jié)功能恢復接近正常水平；延遲愈合皮片有少許增生瘢痕，色澤外觀略差于正常愈合處皮膚，關節(jié)功能恢復相差不大。見圖1。

3 討 論

現(xiàn)代修復觀念把保護功能、減少致殘與消滅創(chuàng)面放在同等重要的位置，嚴重燒傷患者治療之初應考慮到功能的恢復，使越來越多的整形技術應用于燒傷早期的手術治療[3]。

國內辛志明[4]報道脫細胞異體真皮在功能部位深度燒傷早期治療中的應用取得良好效果，但其并未闡述“早期”的具體時間。杜慶安等[5]也曾有類似報道，但他們選擇手術時間平均為8天。本組病例研究表明，其優(yōu)點在于患者從入院到手術時間的間隔明顯縮短，這樣不僅減少了燒傷創(chuàng)面感染的機會，而且在保證治療效果的同時縮短了患者的住院時間，減少了患者的住院費用。

注：A.術前腘窩瘢痕組織增生；B.左腘窩瘢痕組織切除后；C.創(chuàng)面徹底止血并覆蓋脫細胞異體真皮；D.脫細胞異體真皮表面覆蓋自體刃厚皮片后打包加壓包扎前；E.左腘窩復合皮片成活好，功能恢復良好

圖1 患者，男，4歲。燙傷后左腘窩瘢痕組織增生攣縮畸形伴活動和發(fā)育受限

傳統(tǒng)觀念認為對小面積燒傷皮源相對充足的患者而言，在治療時一般采用燒傷早期創(chuàng)面處理與晚期畸形的防治相結合，或者直接選擇一次性移植中厚或者全厚皮，雖然有效地解決了功能部位的功能恢復問題，但供皮區(qū)留下較大瘢痕。隨著人們生活水平的提高， 燒傷患者對愈后的生活質量， 尤其是受傷部位外形與功能的恢復提出了更高的要求。脫細胞異體真皮的出現(xiàn)為創(chuàng)面真皮層修復提供了理想的替代物，不需要再從患者本人身上取真皮，從而解決了供皮區(qū)瘢痕遺留問題[6]。

真皮被破壞后不能自發(fā)再生，而是通過肉芽組織替代，最終形成瘢痕組織，單純刃厚皮在關節(jié)功能部位移植后其耐磨性及美觀性不能讓人滿意。脫細胞異體真皮是一種脫去供體皮膚中的表皮角朊細胞和真皮成纖維細胞，保留了真皮層細胞外的基質，所以機體不會對脫細胞異體真皮產生免疫排斥反應，可以調節(jié)誘導成纖維細胞長入、增生，促進新生血管和上皮形成[7]。

脫細胞異體真皮的應用為功能部位創(chuàng)面的修復提供了有利條件，同時燒傷早期的創(chuàng)面創(chuàng)基新鮮，感染相對較輕，血供相對較好，簡單擴創(chuàng)即可，這也是早期進行復合皮片移植的另一個有利條件。筆者隨訪患者后觀察其植皮部位功能、色澤及質地后發(fā)現(xiàn)，脫細胞異體真皮+自體刃厚皮復合移植對人體功能部位早期深度燒傷后功能恢復有很好療效。脫細胞異體真皮與自體刃厚皮片的移植治療功能部位的燒傷，提示該方法修復創(chuàng)面后不僅復合移植組織的外觀和功能恢復良好，而且移植后皮膚組織結構重建相對完整[8]。最大限度地使患者得到康復，減少手術次數，縮短了治療周期[9]。

本組2例患者的3個植皮部位出現(xiàn)不同程度的復合皮成活欠佳的情況，考慮主要有以下幾個原因：(1)感染。脫細胞異體真皮并沒有抑菌能力，很容易受到細菌等微生物的侵襲而受損，導致皮片壞死失活。(2)固定不牢。脫細胞異體真皮與基底接觸要緊密，刃厚皮與脫細胞皮接觸要緊密，兩者缺一均可導致皮片的滑動、卷縮，以至于壞死或者失活。(3)術區(qū)滲出及分泌物過多。術后應用止血藥物、減少滲出藥物不夠或者停用太早導致術區(qū)微環(huán)境失調，沒有良好的生長環(huán)境，脫細胞異體真皮成活困難。筆者認為術中嚴格遵守無菌原則，植皮區(qū)域應用抗菌敷料，如納米銀材料可有效防治感染；包扎時盡量打包包扎，要求手術者要有足夠耐心細心。

總之，脫細胞異體真皮存在制作工藝復雜、材料珍貴、市場價格較貴，使患者無法支付其昂貴費用而放棄使用等缺點[10，11]。但是，脫細胞異體真皮既能保證移植的復合皮外觀及功能的恢復，又減少了瘢痕的形成，降低再次手術的幾率，縮短了患者的治療周期，值得臨床推廣使用。對其不足有待進一步研究、改進，以便更好地用于臨床。

1 陸樹良，青春，劉英開，等．瘢痕形成機制的研究：真皮“模板缺損”學說[J]．中華燒傷雜志，2007，23(1)：6-12.

2 陳建兵，沈衛(wèi)民，王順榮，等．脫細胞異體真皮的臨床應用[J]．臨床小兒外科雜志，2005，4(2)：107-108，114.

3 孫樹，薛寶升，姜英令，等.大面積燒傷早期切痂微粒皮移植中功能部位不同方式復合皮移植的應用[J]．中國醫(yī)學工程，2013，21(3)：28-29.

4 辛志明．脫細胞異體真皮在功能部位深度燒傷早期治療中的應用[J]．中國臨床康復，2003，23(7)：3276-3277．

5 杜慶安，張茂紅．脫細胞異體真皮與自體大張薄皮修復功能部位創(chuàng)面的療效觀察[J]．實用醫(yī)學雜志，2008，16(24)：2847-2849．

6 李超，宋麗君.脫細胞異體真皮在關節(jié)部位燒傷治療中的應用[J]．中國民康醫(yī)學，2012，24(6)：668.

7 柴家科，楊紅明，李利根，等.去細胞異體真皮、去細胞豬真皮和自體刃厚皮移植在臨床中的應用[J].中華外科雜志，2000,38(10):790-793.

8 李東杰，宋慧鋒，賈曉明，等.脫細胞異體真皮基質修復燒傷后不穩(wěn)定性瘢痕的臨床應用及病理學觀察[J].中國修復重建外科雜志，2010,24(6):653-656.

9 朱清海，張會堂，楊崇志，等.復合皮移植治療功能部位燒傷臨床療效分析[J]．當代醫(yī)學，2012，18(19)：120-121.

10 覃秋海，黃運嚴，邊建民，等．脫細胞異體真皮加自體刃厚皮復合移植在創(chuàng)面修復中的臨床應用[J]．中國臨床新醫(yī)學，2009，2(2):116-117．

11 孫革，周長青，高春陽.關節(jié)周圍皮膚缺損傷異體真皮網和自體皮片移植的臨床應用[J].中國醫(yī)藥導報，2008，5(17)：36-37.

Evaluatetheclinicaleffectofacelluarallogeneicdermalmatrixwithsplitthicknessautologousskincompositetransplantationonearlytreatmentofimportantfunctionallocationofbody

WANGPeihe,YANGJianmin,LIJianquan,ZHANGYi,LIXiaodong,WOBeibei.

DepartmentofBurnsandPlasticSurgery,BethuneInternationalPeaceHospitalofPLA,Shijiazhuang050082,China

ObjectiveTo evaluate the clinical effect of acelluar allogeneic dermal matrix with split thickness autologous skin composite transplantation on early treatment of deep burn wounds of important functional location of body.MethodsFrom January 2008to December 2011, 37 cases of 53key functional parts of the deep II degree-III degree burn wound within 24-120h local crust early after debridement with removal the survival rate of the cells and autologous allogeneic dermal thickness skin graft composite line, observe the composite skin graft, restore joint function and post-scar formation and so on.ResultsExcept three sites in addition to two cases of composite skin graft edge with scattered punctate necrosis delayed healing, the remaining 35 cases were with successful surgery, 50key functional parts of the composite skin grafts survived healing well. Composite skin smooth and soft pieces, good elasticity, good recovery of joint function; followed up for 6-18(12.2±1.4) months, no significant donor site scar, close to the normal skin color, skin graft area without obvious proliferation of scar contracture, joint function near normal levels.ConclusionAcelluar allogeneic dermal matrix with split thickness autologous composite skin graft is an ideal method in early treatment of deep burn wounds of key functional locations. The recovery of joint function is good, flexibility and elasticity are good, there is no significant proliferation and scar contracture in translated spots after surgery.

Allogeneic dermal,acellular; Transplantation,composite skin; Deep burns; Treatment

050082 石家莊，解放軍白求恩國際和平醫(yī)院燒傷整形科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.03.026

2013-11-09)