高振華，胡建強(qiáng)

論著·臨床

陣發(fā)性心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)預(yù)后的影響因素分析

高振華，胡建強(qiáng)

目的探討陣發(fā)性心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)預(yù)后的影響因素。方法陣發(fā)性心房顫動(dòng)行環(huán)肺靜脈消融術(shù)患者68例，測(cè)定消融術(shù)前患者體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、P波離散度及左房容積指數(shù)(LAVI)，根據(jù)隨訪結(jié)果分為成功組56例，復(fù)發(fā)組12例，分析2組相關(guān)指標(biāo)的差異。結(jié)果復(fù)發(fā)組BMI、P波離散度及LAVI高于成功組，環(huán)肺靜脈消融后，成功組P波離散度及LAVI較消融前明顯減小，且明顯低于復(fù)發(fā)組(P<0.05)，而復(fù)發(fā)組2指標(biāo)差異無明顯變化，Logistic多因素逐步回歸分析顯示P波離散度及LAVI是陣發(fā)性心房顫動(dòng)行環(huán)肺靜脈消融術(shù)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素(分別為OR=1.263，95%CI 1.018～1.676；OR=6.372，95%CI 3.268～18.348，P均<0.05)。結(jié)論P(yáng)波離散度及LAVI是陣發(fā)性心房顫動(dòng)行環(huán)肺靜脈消融術(shù)復(fù)發(fā)的影響因素。

心房顫動(dòng)；環(huán)肺靜脈隔離術(shù)；危險(xiǎn)因素

環(huán)肺靜脈消融術(shù)是目前治療陣發(fā)性心房顫動(dòng)的主要方法，盡管具有較高的手術(shù)成功率，但術(shù)后復(fù)發(fā)并不少見。明確影響復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素能為病例選擇提供參考,而且可能通過改變消融策略等提高消融成功率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月-2011年1月于上海長(zhǎng)海醫(yī)院心內(nèi)科行環(huán)肺靜脈消融術(shù)的陣發(fā)性心房顫動(dòng)[1]患者68例，所有患者癥狀明顯，自行發(fā)作和終止，持續(xù)時(shí)間﹤7 d，超過2種抗心律失常藥物治療無效。排除嚴(yán)重心力衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn)、肝腎功能嚴(yán)重?fù)p傷者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：檢查血尿便常規(guī)、出凝血時(shí)間、甲狀腺功能和血生化指標(biāo)，記錄竇性心律和心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)的常規(guī)體表心電圖，行24 h或48h動(dòng)態(tài)心電圖。術(shù)前行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查，排除左心房血栓。普通X線攝胸片排除脊柱側(cè)凸或前凸畸形及肺氣腫或肺大泡等肺部疾患。心臟和肺靜脈64排CT成像了解肺靜脈形態(tài)、直徑、位置和解剖變異情況。術(shù)前停用阿司匹林及華法林3～5 d，以低分子肝素替代抗凝，術(shù)前8～10h停用低分子肝素，停用除胺碘酮外的抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2.2 消融方法：局部麻醉后常規(guī)穿刺左、右股靜脈,分別置入10極及4極標(biāo)測(cè)導(dǎo)管至冠狀靜脈竇、右心室。穿刺房間隔，置入2支Swarts-SL1長(zhǎng)鞘至左心房。經(jīng)導(dǎo)管分別于左前斜45°和右前斜30°造影顯示各肺靜脈。 按肺靜脈大小選擇相應(yīng)的Lasso導(dǎo)管,置入單Lasso導(dǎo)管，于Ensite-Navx系統(tǒng)下,構(gòu)建左心房幾何構(gòu)型，定位各肺靜脈開口、左心耳及二尖瓣環(huán)。于肺靜脈開口外0.5～1.0cm處設(shè)置環(huán)左右肺靜脈的環(huán)狀消融線，普通冷鹽水灌注導(dǎo)管頭端電極放電消融。預(yù)設(shè)能量30W、預(yù)設(shè)溫度43℃，鹽水灌注速度在放電過程中為17 ml/min、放電間歇2ml/min。每一點(diǎn)消融終點(diǎn)是局部雙極心內(nèi)膜電圖振幅降低80%以上或有效放電至30～60s,每一點(diǎn)達(dá)到消融終點(diǎn)后在三維構(gòu)型上進(jìn)行標(biāo)記，直至雙側(cè)肺靜脈內(nèi)電位完全隔離。48例患者在房顫節(jié)律下消融，18例術(shù)中自行轉(zhuǎn)復(fù)竇律，30例消融完畢后予以150J雙向波體外同步電復(fù)律，一次復(fù)律成功；20例于竇性節(jié)律下完成消融。整個(gè)手術(shù)過程中,肝素予以負(fù)荷量應(yīng)用0.5 mg/kg，續(xù)用10mg/h。

1.2.3 術(shù)后用藥及隨訪：術(shù)后皮下注射低分子肝素5 d，第3天加用華法林口服(調(diào)整劑量監(jiān)測(cè)INR 1.8～2.5)并維持1個(gè)月。所有病例口服胺碘酮或普羅帕酮1個(gè)月。術(shù)后1d復(fù)查體表心電圖、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖和24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖，門診隨訪。

1.3 觀測(cè)指標(biāo) 術(shù)后1、3及6個(gè)月分別作常規(guī)體表心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖檢查1次。術(shù)后3及6個(gè)月復(fù)查超聲心動(dòng)圖。消融術(shù)6個(gè)月后發(fā)生持續(xù)時(shí)間超過30s快速性房性心律失常(房顫、房撲及房速)為復(fù)發(fā)。P波離散度：術(shù)前及術(shù)后竇性心律時(shí)十二導(dǎo)聯(lián)同步心電圖測(cè)量最大P波時(shí)限、最小P波時(shí)限(每一導(dǎo)聯(lián)選擇3個(gè)P波測(cè)量，取平均值)，兩者差值即為P波離散度。左房容積指數(shù)(LAVI)：二維超聲雙平面Simpson法測(cè)量左心房前后徑、上下徑和左右徑，橢圓公式Pumbo法計(jì)算[2]：左房容積(LAV)=(4π /3)×(左心房前后徑/2)×(上下徑/2)×(左右徑/2)，體表面積(BSA) =0.006 1×身高(cm)+0.0128×體質(zhì)量(kg)-0.1529，LAVI=LAV/BSA。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SSPS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間比較用卡方檢驗(yàn)，應(yīng)用Logistic多因素逐步回歸分析法分析陣發(fā)性房顫復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 相關(guān)指標(biāo)比較 BMI、P波離散度及LAVI比較，復(fù)發(fā)組高于成功組(P<0.05)。見表1。

表1 成功組與復(fù)發(fā)組相關(guān)指標(biāo)比較

注：與成功組比較，*P<0.05

2.2 消融情況 環(huán)肺靜脈消融6個(gè)月后，成功組P波離散度及LAVI較消融前明顯減小且明顯低于復(fù)發(fā)組(P<0.05)，而復(fù)發(fā)組2指標(biāo)差異無明顯變化。見表2。

表2 成功組與復(fù)發(fā)組相關(guān)指標(biāo)比較

注：與消融術(shù)前比較*P<0.05；與復(fù)發(fā)組比較，#P<0.05

2.3 多因素分析 以成功與復(fù)發(fā)為應(yīng)變量，以BMI、P波離散度、LAVI為自變量，應(yīng)用Logistic多因素逐步回歸分析顯示P波離散度、LAVI是陣發(fā)性房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 Logistic多因素逐步回歸分析結(jié)果

3 討 論

環(huán)肺靜脈消融術(shù)不僅針對(duì)房顫的肺靜脈觸發(fā)機(jī)制，還可通過去除左心房?jī)?nèi)房顫的維持基質(zhì)提高房顫消融成功率，房顫導(dǎo)管消融中實(shí)現(xiàn)肺靜脈電隔離已經(jīng)成為大多數(shù)專家的共識(shí)[3]。由于消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)的房性心律失?？赡軙?huì)自行消失，所以建議在消融術(shù)后設(shè)置3個(gè)月的空白期[4]，本研究定義消融術(shù)6個(gè)月后發(fā)生持續(xù)時(shí)間超過30s快速性房性心律失常為復(fù)發(fā)。

正常心肌結(jié)構(gòu)非均勻一致,存在各向異性，各向異性是造成心房電傳導(dǎo)速度差異的主要原因，有利于折返的形成。心房體積越大，興奮的傳導(dǎo)速度減慢和組織不應(yīng)期縮短引起興奮波長(zhǎng)縮短，增加心房?jī)?nèi)的子波數(shù)量，折返亦易于發(fā)生，使得房顫易于誘發(fā)及維持。有研究顯示肥胖為房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)指標(biāo)[5]，本研究盡管房顫消融后復(fù)發(fā)組BMI高于成功組，而Logistic回歸分析顯示BMI并不是陣發(fā)性房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。其可能原因?yàn)锽MI的增加會(huì)加重左房的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致左房變大，造成心房?jī)?nèi)電傳導(dǎo)的各向異性增大，體表心電圖表現(xiàn)為各導(dǎo)聯(lián)間P波時(shí)限的差異性加大，從而形成P波離散度增大。馬君等[6]應(yīng)用立體心電圖研究發(fā)現(xiàn)，房顫患者P環(huán)運(yùn)行時(shí)越長(zhǎng)，心房直徑越大，進(jìn)一步顯示了P波離散度與心房大小的關(guān)系。因此，BMI對(duì)房顫的影響是通過心房重構(gòu)，左房增大介導(dǎo)實(shí)現(xiàn)的。Cai等[7]報(bào)道，超重或肥胖患者左心房?jī)?nèi)徑顯著大于體質(zhì)量正常組。另外，左房增大導(dǎo)致心房電—解剖重構(gòu)，干擾心房有效不應(yīng)期和傳導(dǎo)速度，折返易于形成，心房顫動(dòng)便易于觸發(fā)和維持，從而影響導(dǎo)管消融的預(yù)后。房顫發(fā)生時(shí)，左房收縮節(jié)律發(fā)生紊亂，導(dǎo)致心房肌發(fā)生電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)，使左心房進(jìn)一步擴(kuò)大，進(jìn)而形成惡性循環(huán)，這便是房顫致房顫現(xiàn)象，鑒于此，維持更長(zhǎng)時(shí)間的竇性心律，從而抑制心房重構(gòu)，將降低房顫的復(fù)發(fā)率[8]。Hof等[9]研究發(fā)現(xiàn)，左房大小及容積是房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)指標(biāo)，與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示環(huán)肺靜脈消融6個(gè)月后，成功組P波離散度及LAVI較消融前明顯減小，而復(fù)發(fā)組2指標(biāo)差異無明顯變化，說明房顫成功消融能改善心房重構(gòu)，同時(shí)顯示P波離散度、LAVI是陣發(fā)性房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。因此，臨床上依據(jù)房顫消融復(fù)發(fā)的各種危險(xiǎn)因素，綜合考慮，選擇合適的房顫消融人群，抑或制定特定的導(dǎo)管消融策略,能夠進(jìn)一步提高陣發(fā)性房顫導(dǎo)管消融的成功率。另外，加大研究樣本例數(shù)，觀察更多可能影響房顫消融復(fù)發(fā)的因素，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間對(duì)指導(dǎo)陣發(fā)性房顫導(dǎo)管消融會(huì)有更大意義。

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Analyzetheprognosticfactorsofradiofrequencyablationofparoxysmalatrialfibrillation

GAOZhenhua*,HUJianqiang.

*DepartmentofCardiology,LuoyangDongfangHospital,ThirdAffiliatedHospitalofHenanUniversityofScienceandTechnology,Luoyang471003,China

ObjectiveTo investigate the prognostic factors of radiofrequency ablation of paroxysmal atrial fibrillation.MethodsParoxysmal atrial fibrillation circumferential pulmonary vein ablation were performed in 68patients, measured patients' body mass index (BMI), P wave dispersion and left atrial volume index (LAVI) before ablation, according to follow-up results, patients were divided into successful group with 56 patients, recurrence group with 12cases, analyze the differences of related indicators between two groups.ResultsBMI, P wave dispersion and LAVI in recurrence group were higher than in the success group, after circumferential pulmonary vein ablation, compared with before ablation, the P-wave dispersion and LAVI were significantly reduced in success group, and significantly less than the recurrence group, and these 2indexes were revealed no significant changes in the recurrence group, Logistic multivariate regression analysis showed that P-wave dispersion and paroxysmal atrial fibrillation is a risk factor LAVI circumferential pulmonary vein ablation recurrence (OR = 1.263, 95% CI 1.018-1.676; OR=6.372, 95% CI 3.268-18.348,P<0.05, respectively).ConclusionP wave dispersion and LAVI are the recurrence factors in patients with paroxysmal atrial fibrillation who

circumferential pulmonary vein ablation.

Atrial fibrillation; Circumferential pulmonary vein isolation; Risk factors

471003 河南科技大學(xué)第三附屬醫(yī)院/洛陽東方醫(yī)院心內(nèi)科(高振華)；200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院 心內(nèi)科(胡建強(qiáng))

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.03.003

2013-12-11)