董海青，佟建州，范經(jīng)世，潘勤

短篇報道

三齒鎬頭部穿通傷并異物存留1例

董海青，佟建州，范經(jīng)世，潘勤

顱腦損傷；穿通傷；異物

患者，女，48歲。因頭部被人用三齒鎬打傷神志不清3 h入院。來院時患者頭部尚留有三齒鎬，并貫穿。急請消防隊用液壓鉗剪斷鎬齒。查體：患者昏睡狀，GCS評分11分，左面部有一鐵鎬齒斜向右上刺入，于右顳部穿出，左頸部有一鎬齒斜向右上刺入，于右頸部穿出，雙瞳孔不等大，左∶右=3.0mm∶2.0mm，左側對光反射靈敏，右側對光反射消失，雙側巴氏征陰性。頭顱X線片和CT示：右顳金屬顱底穿通傷，頸后金屬穿通傷(見圖1、2)。急診在插管全身麻醉下開顱行清創(chuàng)探查異物取出術?；颊呦雀┡P位，做后枕正中切口，沿中線切開肌肉，暴露出鎬齒，探查其未損傷枕骨及頸椎，在充分保護周圍軟組織的情況下將其輕柔拔出。再將患者仰臥位，做全額瓣冠狀切口，銑刀銑出右額顳骨瓣，橫行剪開硬膜，掀起右額葉腦組織，放出腦脊液，暴露右側視神經(jīng)及頸內動脈，見鎬齒從中顱窩底內側穿入，穿過第二間隙，貫穿右側顳葉及顳骨，未有活動性出血，仔細分離視神經(jīng)及頸內動脈，用棉片充分保護，松動鎬齒后輕柔拔出，3%雙氧水、2%慶大霉素鹽水反復沖洗，自體肌肉、生物膠封堵漏口，用可吸收人工硬膜修補硬腦膜，還納骨瓣，連接片、鈦釘固定。請口腔科處理面部傷口及竇道。術后給予抗感染治療，患者未發(fā)生顱內感染及腦脊液漏，神志逐漸清醒，傷口經(jīng)反復換藥逐漸愈合。出院時患者神志清楚，右上瞼下垂，雙瞳孔不等大，左∶右=3.0∶4.0mm，左側對光反射靈敏，右側消失，右眼球外展位，其余方向運動受限，四肢肌力V級，肌張力正常，病理征陰性。

討論金屬異物顱腦穿通傷并存留者在臨床上比較少見，此例患者能取得較好的治療效果，總結經(jīng)驗如下：(1)致傷物存留在腦內，在明確診治之前最恰當?shù)奶幚硎潜Ａ羝湓谠?，并妥善固定，防止拔出和晃動，以免加重損傷及造成大出血，將傷員迅速轉至有手術條件的醫(yī)院，盡快手術[1]。(2)術前詳細的影像檢查。頭顱CT是急診顱腦損傷的首選，可以很明確地顯示出異物穿通的路徑，和周圍組織的關系，顱腦損傷的程度，出血的范圍和多少等，可以指導手術方案的制定。但金屬異物有很大的偽影，不能很清楚地顯出異物鄰近組織的損傷程度。X線片是CT的必要補充，可以很清晰地顯示金屬異物的方向、形狀、部位及穿通程度。(3)術前充分的準備。根據(jù)患者情況及影像學表現(xiàn)，仔細設計手術入路，設想術中可能發(fā)生的各種情況，如神經(jīng)損傷、主干血管破損等，并做好應對措施。由于金屬異物顱腦穿通傷的形式多樣及病例罕見，更多是依靠術者的經(jīng)驗進行治療，但仍需遵循開放性顱腦損傷治療的基本原則。(4)拔除異物要完全在直視下進行，這是手術能否成功的關鍵。術中要將異物在顱內穿通的全程暴露出來，并把周圍的神經(jīng)血管用腦棉保護好，先把異物松動一些，再按刺入的方向逆向直線輕柔拔出，切忌因異物的橫向移位而加重損傷。(5)術中顱骨及硬膜的修補。術后患者是否發(fā)生腦脊液漏直接關系到其預后，因此缺損顱骨和硬膜的正確修補至關重要。本例用自體肌肉和生物膠堵塞漏口，人工硬腦膜修補硬膜，取得了良好的效果。(6)穿通傷是腦膿腫的易感因素[2]，術中要仔細地清除泥土等污物，3%雙氧水、2%慶大霉素鹽水反復沖洗術野，術后要早期足量地應用廣譜抗生素及抗癲癇藥[3]，早期復查CT，及早發(fā)現(xiàn)腦挫裂傷及是否有繼發(fā)血腫，指導術后治療，改善預后。

圖1 頭顱X線片示三齒鎬的兩齒橫穿頭顱

圖2 頭顱CT骨窗3D成像示顱底，右顳金屬穿通

1 劉明發(fā)，徐海雄. 非火器顱腦穿通傷并異物存留的臨床處理 [J].中國基層醫(yī)學，2008，15(8)：1245-1246.

2 Kao PT,Tseng HK,Liu CP,et al.Brain abscess:clinical analysis of 53 cases[J].J Microbiol Immunol Infect,2003,36(2):129-136.

3 Ardill U,Gidado S.Penetrating head wound:a remarkable case[J].Surg Neurol,2003,60(2):120-123.

071000 保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外科

潘勤，E-mail：15903125172@126.com

10.3969/ j.issn.1671-6450.2014.02.033

2013-09-05)