孫樹(shù)森，司延斌，趙志剛*

1.美國(guó)西新英格蘭大學(xué)藥學(xué)院，美國(guó) 馬薩諸塞 01119；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院藥劑科，北京 100050

解毒劑是治療中毒患者和挽救生命的關(guān)鍵組成部分。然而，一種解毒劑必須是在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候是有效的。一些解毒劑應(yīng)必須在急診室有存儲(chǔ)并能立即使用， 例如對(duì)氰化物中毒患者的搶救只有當(dāng)解毒劑在毒素對(duì)患者造成不可逆轉(zhuǎn)的損傷之前使用才有效。另外一些解毒劑則有時(shí)間可以從醫(yī)院中心藥房或者從另一家醫(yī)院獲取并及時(shí)送至急診室。2006年美國(guó)中毒控制中心統(tǒng)計(jì)表明全美使用了約8萬(wàn)次解毒劑[1]。 不幸的是，重要的解毒劑往往根本沒(méi)有被醫(yī)院存儲(chǔ)，或者存儲(chǔ)量不足。包括美國(guó)和加拿大在內(nèi)許多國(guó)家的報(bào)道一再證明普遍存在著不同種類(lèi)的解毒劑存儲(chǔ)量不足的情況[1,2]。造成這個(gè)嚴(yán)重問(wèn)題的原因是未知的，但有可能與以下因素有關(guān)：對(duì)解毒劑合理存儲(chǔ)缺乏認(rèn)識(shí)；不經(jīng)常使用；供應(yīng)中斷；解毒劑的價(jià)格和對(duì)醫(yī)院有限藥品資源分配間的矛盾以及藥劑師和醫(yī)生對(duì)毒素和解毒劑的不熟悉?？晒?yīng)的解毒劑種類(lèi)的變化也可能是原因之一 (新的解毒劑的上市和某些解毒劑的停產(chǎn))[3,4]。以往研究表明大醫(yī)院相比于小醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院更趨向存儲(chǔ)合理數(shù)量的解毒劑[1]。

2009年美國(guó)發(fā)布了提供急診服務(wù)的醫(yī)院解毒劑存儲(chǔ)專(zhuān)家建議[1]。專(zhuān)家小組成員來(lái)自不同領(lǐng)域：臨床藥理學(xué)、臨床毒理學(xué)、重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)、臨床藥學(xué)、急診醫(yī)學(xué)、內(nèi)科、兒科、中毒控制中心、肺醫(yī)學(xué)和醫(yī)院評(píng)鑒。專(zhuān)家小組采用循證方式審閱了1446篇文獻(xiàn)，其中583篇被用來(lái)作文獻(xiàn)總結(jié)和提供專(zhuān)家建議。在循證過(guò)程中專(zhuān)家們對(duì)每一個(gè)解毒劑考慮了如下問(wèn)題：(1)解毒劑是否有效；(2)解毒劑的醫(yī)療效果是否利大于弊。如果對(duì)以上2個(gè)問(wèn)題達(dá)成的共識(shí)是肯定的，專(zhuān)家小組則討論3個(gè)額外的問(wèn)題；(3)時(shí)間是否是解毒劑使用的一個(gè)重要因素，包括解毒劑是否應(yīng)存放在急診室在中毒患者就診時(shí)可即刻使用、解毒劑是否可以在作出使用的決定后60分鐘內(nèi)可及時(shí)送到急診室并對(duì)患者使用；(4)單個(gè)解毒劑醫(yī)院應(yīng)存儲(chǔ)的數(shù)量能救治多少患者；(5)治療1個(gè)重100公斤的患者使用的解毒劑的劑量是多少。

表1 解毒劑存儲(chǔ)專(zhuān)家建議Tab1 Expert Guidelines for Stocking of Antidotes

對(duì)前兩個(gè)問(wèn)題的肯定回答被用來(lái)推薦醫(yī)院應(yīng)存儲(chǔ)哪些解毒劑。另外3個(gè)額外的問(wèn)題的評(píng)估則用來(lái)幫助醫(yī)院安排每一個(gè)解毒劑的存儲(chǔ)地點(diǎn)(急診室或中心藥房)以及存儲(chǔ)數(shù)量。每一個(gè)解毒劑的存儲(chǔ)數(shù)量是基于以下臨床因素：劑量，治療所需時(shí)間(8或24小時(shí))，體外解毒方式例如腎透析等決定的。專(zhuān)家小組選擇患者體重為100公斤來(lái)計(jì)算解毒劑存儲(chǔ)數(shù)量(這個(gè)體重是根據(jù)美國(guó)2005年全國(guó)健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)來(lái)確定的)。

經(jīng)過(guò)上述循證過(guò)程，專(zhuān)家小組推薦提供急診服務(wù)的醫(yī)院應(yīng)存儲(chǔ)24個(gè)不同的解毒劑 (表1)。其中12個(gè)(例如為阿片類(lèi)，強(qiáng)心苷，氰或其它中毒治療的解毒劑)應(yīng)存放在急診室以便對(duì)中毒患者能立刻使用。這些解毒劑如果能在毒素對(duì)患者造成不可逆損傷之前使用可以挽救患者生命。另外9個(gè)解毒劑應(yīng)能夠在做出使用的決定后1小時(shí)內(nèi)送到急診室。這9個(gè)解毒劑如果醫(yī)院具有有效的機(jī)制能及時(shí)交付到急診室，則可以存放在中心藥房。專(zhuān)家小組同時(shí)推薦醫(yī)院應(yīng)存儲(chǔ)以下3個(gè)解毒劑：抗動(dòng)物毒素黑寡婦蜘蛛 (Antivenin, Latrodectus mactans), 乙二胺四乙酸二鈉鈣 (EDTA, Calcium)和鈣磷酸三鈉 (Calcium DTPA)。這3個(gè)解毒劑沒(méi)有必要在確定使用后1個(gè)小時(shí)之內(nèi)使用。專(zhuān)家小組未能對(duì)解毒劑普魯士藍(lán)(Prussian blue) 存儲(chǔ)達(dá)成一致意見(jiàn)。

表2 解毒劑災(zāi)害脆弱性評(píng)估Tab2 Hazard Vulnerability Assessment of Antidotes

此外，需要指出這個(gè)專(zhuān)家建議具有普遍性和指導(dǎo)性，每個(gè)醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身情況來(lái)制定解毒劑存儲(chǔ)類(lèi)型和存儲(chǔ)數(shù)量。專(zhuān)家建議提出了“災(zāi)害脆弱性評(píng)估”(Hazard Vulnerability Assessment)概念：潛在緊急情況評(píng)估以及這些緊急情況可能對(duì)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)和服務(wù)的需求帶來(lái)的直接和間接影響。每一所醫(yī)院都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行“解毒劑災(zāi)害脆弱性評(píng)估”來(lái)幫助評(píng)估解毒劑存儲(chǔ)需求。表2列出了“解毒劑災(zāi)害脆弱性評(píng)估”所應(yīng)考慮的因素。

[1] Dart RC, Borron SW, Caravati EM, et al. Expert consensus guidelines for stocking of antidotes in hospitals that provide emergency care[J]. Ann Emerg Med, 2009, 54(3): 386-394.

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[4] Sivilotti ML, Eisen JS, Lee JS, et al. Can emergency departments not afford to carry essential antidotes?[J] CJEM, 2002 Jan; 4(1): 23-33.