文娛，戴小榕，燕玲，陳云艷

1.廈門市中醫(yī)院藥劑科，福建 廈門 361009；2.廈門市中醫(yī)院肝臟二科，福建 廈門 361009

莫西沙星為新型廣譜喹諾酮類藥物，由于喹諾酮環(huán)8位甲氧基的存在，抗菌活性增強，且無明顯的光毒性。臨床應(yīng)用廣泛，不僅用于呼吸、泌尿、生殖系統(tǒng)，對于復(fù)雜性腹腔感染療效也較好[1]，并且莫西沙星在氟喹諾酮類藥物中抗結(jié)核活性最強[2]。但是莫西沙星的理化性質(zhì)較為活潑，關(guān)于它的臨床配伍禁忌報道較為常見，因此應(yīng)關(guān)注其臨床用藥安全?，F(xiàn)對我院一例鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液(商品名：拜復(fù)樂；規(guī)格：250m L：0.4g；批號：BXG9KB2)靜脈滴注過程中出現(xiàn)白色絮狀沉淀的病例進(jìn)行分析，以為今后工作中出現(xiàn)同類現(xiàn)象提供解決問題的思路。

1 臨床案例

一例肝癌患者，用藥醫(yī)囑：生理鹽水100m L+注射用氟氯西林鈉2g，靜脈滴注，q12h；5%葡萄糖注射液100m L+復(fù)方二氯醋酸二異丙胺注射液80m g，靜脈滴注，qd；10%葡萄糖注射液250m L+異甘草酸鎂注射液150m g，靜脈滴注，qd；鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液0.4g，靜脈滴注，qd。靜脈輸入10%葡萄糖注射液250m L+異甘草酸鎂注射液150m g結(jié)束后，接瓶生理鹽水沖洗。大約沖洗50m L，再接瓶鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液，大約輸注40分鐘，莫西沙星氯化鈉剩余約50m L時，瓶內(nèi)出現(xiàn)乳白色絮狀沉淀，輸液管內(nèi)未見沉淀物。

2 調(diào)查資料的采集

2.1 調(diào)查莫西沙星的儲存條件 藥物從藥房領(lǐng)回護(hù)士配藥間后，室溫下保存。患者給藥時，病房中的溫度為26℃左右。輸液時，輸液瓶未直接置于空調(diào)下方。

2.2 調(diào)查同批號的莫西沙星 經(jīng)調(diào)查，同一批號的鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液在本院及外院均未發(fā)生沉淀反應(yīng)。

2.3 調(diào)查靜脈給藥順序 發(fā)生白色沉淀時該患者的靜脈給藥順序為：①生理鹽水100m L+氟氯西林鈉2g；②5%葡萄糖注射液100m L+復(fù)方二氯醋酸二異丙胺注射液80m g；③10%葡萄糖注射液250m L+異甘草酸鎂注射液150m g；④鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液0.4g。

2.4 調(diào)查護(hù)士具體的給藥操作 輸入異甘草酸鎂注射液結(jié)束時，給予生理鹽水大約50m L沖洗，再靜脈滴注鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液。

2.5 異甘草酸鎂與莫西沙星配伍實驗 根據(jù)該案例異甘草酸鎂注射液與10%葡萄糖注射液配伍，以生理鹽水為沖洗藥物，觀察是否存在配伍禁忌的情況，室溫下，將異甘草酸鎂注射液與鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液按以下四種情況混合配制。配制濃度同該患者臨床使用濃度。實驗觀察，0、0.5小時、1小時、2小時、3小時配制藥物均未出現(xiàn)沉淀。異甘草酸鎂注射液(A)，鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液(B)的配伍試驗情況見表1。

已經(jīng)收集的資料顯示基本可以排除藥品質(zhì)量及藥物貯存不當(dāng)導(dǎo)致沉淀的可能性。因為藥品質(zhì)量問題會導(dǎo)致大規(guī)模的不良事件發(fā)生，該案例只是個例[3]。護(hù)士配藥溶解溶媒錯誤，或反復(fù)使用同一注射器抽吸藥物也可導(dǎo)致沉淀的發(fā)生[4]，但是莫西沙星注射液無需配制，直接給藥即可。因此排除配制不當(dāng)導(dǎo)致的沉淀發(fā)生。考慮發(fā)生沉淀時，與莫西沙星接瓶的藥物為異甘草酸鎂，為證明是否為輸液管內(nèi)殘留異甘草酸鎂注射液與莫西沙星發(fā)生反應(yīng)，根據(jù)臨床使用濃度將異甘草酸鎂與莫西沙星在不同配制情況下實驗。實驗提示均未發(fā)生沉淀，基本排除二者直接混合導(dǎo)致的沉淀反應(yīng)。再深入了解該患者的治療藥物，具體分析莫西沙星與各個藥物發(fā)生反應(yīng)的可能。發(fā)現(xiàn)患者在靜脈滴注莫西沙星之前，輸入的藥物有注射用氟氯西林鈉、復(fù)方二氯醋酸二異丙胺注射液。有報道莫西沙星與氟氯西林鈉接瓶時，輸液管內(nèi)立即出現(xiàn)乳白色渾濁及絮狀物[5]。從化學(xué)結(jié)構(gòu)式看，莫西沙星系酸堿兩性化合物，堿性較強[6]，復(fù)方二氯醋酸二異丙胺極性較大，其水溶液顯弱酸性[7]。二者混合時，二氯醋酸二異丙胺碰到堿性更強的莫西沙星，二氯醋酸就和莫西沙星成鹽，游離出二異丙胺。二異丙胺微溶于水，就可以析出沉淀。

表1 異甘草酸鎂與莫西沙星配伍產(chǎn)生白色絮狀沉淀情況Tab1 Magnesium isoglycyrrhizinate injection combined w ith moxifloxacin produces white flocks

3 分析

臨床用藥，藥物品種的選擇已經(jīng)逐漸合理化，但是關(guān)于藥物之間發(fā)生理化反應(yīng)，產(chǎn)生沉淀導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛卻日益增多，因此臨床在正確選擇藥物治療后，還需要關(guān)注藥物是否安全的用于患者體內(nèi)。對于該例莫西沙星靜脈滴注中出現(xiàn)白色沉淀的案例，事后積極調(diào)查，收集資料后，認(rèn)真分析原因，以避免日后工作中再發(fā)生此類事件，減少醫(yī)療糾紛。

以上分析提示之前輸入的氟氯西林鈉、復(fù)方二氯醋酸二異丙胺都可與莫西沙星發(fā)生沉淀反應(yīng)，認(rèn)為藥物可能附著在輸液管壁，或者排氣管。雖然用生理鹽水沖洗，但是可能沖洗不徹底，仍然有藥液殘留。換瓶時擠壓輸液管，管內(nèi)的藥液進(jìn)入莫西沙星瓶內(nèi)。剩余一定的藥液時，發(fā)生沉淀反應(yīng)。

4 總結(jié)

該例案例提示臨床不僅需要關(guān)注藥物的直接配伍，還要注意藥物使用順序，明確可發(fā)生配伍禁忌的藥物嚴(yán)禁直接接瓶。同時臨床應(yīng)熟悉藥物的理化性質(zhì)，對可能產(chǎn)生配伍禁忌的藥物盡量避免聯(lián)合使用。如果必須聯(lián)合使用，應(yīng)該充分的沖洗，對于可能吸附在輸液管壁的藥物可分兩路靜脈給藥，或通過更換輸液器避免發(fā)生反應(yīng)，以減少臨床醫(yī)療糾紛的發(fā)生，保證患者的輸液安全。

[1] 席慶, 胡永, 鄭行春. 莫西沙星治療復(fù)雜腹腔感染的療效和安全性的Meta分析[J]. 中國新藥雜志, 2013, 242(2): 210-214.

[2] 初乃惠, 黃學(xué)銳.氟喹諾酮類藥物在結(jié)核病治療中的應(yīng)用[J /CD].中華臨床醫(yī)師雜志: 電子版, 2010, 4(7): 905-907.

[3] 杜麗華.關(guān)于藥品不良反應(yīng)與藥害事件的思考[J]. 中國藥房, 2007, 18(23): 1761-1764.

[4] 李江, 黃桂紅, 羅昱瀾, 等.配制操作不當(dāng)致靜脈用藥質(zhì)量問題分析[J]. 醫(yī)藥導(dǎo)報, 2010, 29(7): 971-973.

[5] 段廷莉, 陳俊英, 徐小玲.拜復(fù)樂與注射用氟氯西林鈉存在配伍禁忌[J]. 醫(yī)學(xué)信息, 2012, 25(3): 418.

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