馮彥琦

[摘要] 目的 探討MSCT對(duì)腹部隱睪及其惡變的診斷價(jià)值。方法 回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的29例33枚臨床未觸及的隱睪及其CT表現(xiàn)，其中3枚惡變。結(jié)果 29例33枚隱睪全部檢出并定位，其中4例為雙側(cè)隱睪，5枚均位于腹腔內(nèi)，1枚位于髂窩部腹膜后，2枚位于腹股溝區(qū)。25例單側(cè)隱睪中17枚位于腹腔內(nèi)，3枚位于腹膜后，5例位于腹股溝區(qū)。其CT征象為卵圓形或類圓形軟組織腫塊，腫塊長(zhǎng)軸多與睪丸下降路徑一致。無(wú)惡變者邊界清楚，輪廓光整，較正常睪丸小，密度均勻。若腫塊較大、密度不均勻、形態(tài)不規(guī)則，并由患側(cè)睪丸動(dòng)脈供血者，則可作出腹部隱睪惡變的定性診斷。結(jié)論 MSCT能檢出不可觸及的隱睪，并鑒別是否惡變，對(duì)術(shù)前定位定性、指導(dǎo)臨床手術(shù)具有較高的價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 隱睪；精原細(xì)胞瘤；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)

[中圖分類號(hào)] R697.22；R814.42[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2014）15-0058-03

Do not touch the cryptorchidism and its value of MSCT in the diagnosis of m alignant transformation

FENG Yanqi

Hubei University of Chinese Medicine Affiliated Hospital of XiangyangXiangyang City Chinese MedicineHospital Radiology Department,Xiangyang 441000, China

[Abstract] Objective To evaluate the value of MSCT in diagnosis of abdominal cryptorchidism and evil change. Methods Aretrospective analysis of 29 cases confirmed by surgery pathology 33 clinical cryptorchidism and CT manifestation of untouched, of which 3 m alignant. Results The 29 cases of cryptorchidism in detection and localization for all 33 medals, including 4 cases of bilateral cryptorchidism, 5 of which were located in the abdominal cavity, 1 was located in the iliac fossa retroperitoneal, 2 cases were located in the inguinal region. 25 cases of unilateral cryptorchidism in 17 were located in the abdominal cavity, 3 cases were located in the retroperitoneum, 5 case in the inguinal region. The CT signs were oval or round soft tissue mass, mass reduction and testis axis multi path. No m alignant change of clear boundary, contour, compared with normal testicular small, uniform density. If large masses, uneven density, irregular shape, and by the ipsilateral testicular artery, qualitative diagnosis made abdomen enorchia canceration. Conclusion MSCT can check out the untouchable cryptorchidism, and identify whether evil change, the preoperative localization qualitative and guide clinical surgery is of high value.

[Key words] Cryptorchidism; Seminoma;Tomography; X-ray computer 隱睪是指睪丸未能按正常發(fā)育過(guò)程從腰部腹膜后下降到陰囊，是最常見(jiàn)的男性生殖系統(tǒng)先天異常，可位于腎門至陰囊內(nèi)的任何部位[1]。隱睪時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可發(fā)生萎縮和（或）惡變，應(yīng)及早診斷和手術(shù)治療。本文回顧性分析29例33枚隱睪及并發(fā)3枚惡變的CT征象，并復(fù)習(xí)有關(guān)文獻(xiàn)，探討MSCT對(duì)診斷隱睪和鑒別是否惡變的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1臨床資料

收集2001年9月～2012年9月在我院就診的不可觸及型隱睪患者29例，均為男性，年齡2～52歲，平均21歲。4例發(fā)現(xiàn)兩側(cè)陰囊空虛，25例單側(cè)陰囊空虛，其中2例合并一側(cè)腹股溝斜疝。

1.2檢查方法

所有患者均行MSCT平掃，5例成人患者行增強(qiáng)掃描。檢查前3h口服1%～2%泛影葡胺1000 mL，兒童酌減，掃描前憋尿。采用Somatom Sensation16層螺旋CT，掃描范圍從腎上極至陰囊，準(zhǔn)直16mm×0.75mm，層厚5mm。增強(qiáng)時(shí)用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注碘海醇100mL，注射流率為3mL/s?；仡櫺灾亟▽雍駷?.75mm，重建間隔0.7mm，進(jìn)行MPR、CPR及血管成像等后處理，用軟組織窗進(jìn)行觀察。

2 結(jié)果

29例33枚隱睪CT全部顯示并定位。4例為雙側(cè)隱睪，其中5枚均位于腹腔內(nèi)，1枚位于髂窩部腹膜后，2枚位于腹股溝區(qū)。25例單側(cè)隱睪中17枚位于腹腔內(nèi)，3枚位于腹膜后，5例位于腹股溝區(qū)。退化萎縮的睪丸2例，均位于腹腔內(nèi)，直徑均小于1㎝，未見(jiàn)惡變。30枚無(wú)惡變未降睪丸在CT上表現(xiàn)為卵圓形或類圓形軟組織腫塊，腫塊長(zhǎng)軸多與睪丸下降路徑一致，邊界清楚，輪廓光整，較正常睪丸小，密度均勻，平掃CT值為35～55HU，增強(qiáng)無(wú)強(qiáng)化（封三圖3，4）。3枚惡變未降睪丸，均位于腹腔內(nèi)，腫塊比正常睪丸大，密度高于正常睪丸，且不均勻，可見(jiàn)囊變壞死，其中1例伴鈣化，部分邊緣不清，形態(tài)欠規(guī)則，惡變睪丸實(shí)性部分輕度至中度強(qiáng)化，1例腫瘤內(nèi)及瘤旁可見(jiàn)增粗扭曲的睪丸動(dòng)脈（封三圖5），1例見(jiàn)腫大的淋巴結(jié)。全部病例均與手術(shù)所見(jiàn)及病理相一致，3枚惡變未降睪丸病理結(jié)果為精原細(xì)胞瘤。

3 討論

隱睪發(fā)生率在早產(chǎn)兒為30%，新生兒為4%。睪丸發(fā)生于體中線兩側(cè)的生殖嵴并逐漸下降，正常胎兒在第9個(gè)月睪丸已下降到陰囊，部分出生時(shí)睪丸未進(jìn)入陰囊，出生后4～6周下降完全，早產(chǎn)兒出生后12周才下降完全，最遲出生后1年內(nèi)完全降至正常， 0.3%～0.4%成年后睪丸完全未降，除造成畸形、心理影響、易發(fā)生扭轉(zhuǎn)外，最大的危害是引起不育和惡變，隱睪患者發(fā)生睪丸腫瘤的機(jī)會(huì)比正常人高20～40倍[2]，隱睪發(fā)生惡變者精原細(xì)胞瘤的發(fā)生概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其他腫瘤[3]。青春期前的隱睪患者，可手術(shù)復(fù)位，青春期后發(fā)現(xiàn)隱睪需切除，因此術(shù)前判斷睪丸的有無(wú)及準(zhǔn)確定位是正確處理隱睪的一個(gè)重要步驟，及時(shí)采取臨床干預(yù)可降低睪丸腫瘤發(fā)生。

根據(jù)未降睪丸所處的位置，將隱睪分為腹內(nèi)型及腹股溝型，前者又分為腹腔內(nèi)及腹膜后兩類，后者又分腹股溝內(nèi)環(huán)口、腹股溝管、腹股溝外環(huán)口3類。多數(shù)隱睪通過(guò)仔細(xì)的物理檢查可獲得診斷。文獻(xiàn)報(bào)道，臨床上不可觸及的未降睪丸發(fā)生率占20%，這是由于該類睪丸位于腹腔內(nèi)及腹股溝內(nèi)環(huán)口，或由于睪丸雖位于腹股溝管內(nèi)但細(xì)小萎縮所致，給隱睪的診斷和治療帶來(lái)一定困難[4]。隱睪的術(shù)前定位診斷方法包括B超、睪丸動(dòng)靜脈造影、經(jīng)股靜脈插管精索內(nèi)靜脈造影、同位素掃描、腹腔鏡、CT和MRI。各種方法均有其優(yōu)勢(shì)及限度。睪丸動(dòng)靜脈造影及經(jīng)股靜脈插管精索內(nèi)靜脈造影不僅操作困難，且有損傷性，現(xiàn)多不使用?，F(xiàn)階段也有用同位素掃描或腹腔鏡檢查，對(duì)身體有一定損害，費(fèi)用較高，也有一定盲目性及盲區(qū)。超聲波具有無(wú)損傷性、簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)適用等優(yōu)點(diǎn)，常用于術(shù)前定位診斷，但由于其軟組織分辨率差，易受腸道氣體影響，亦易與淋巴結(jié)、腸管等結(jié)構(gòu)混淆，對(duì)腹腔內(nèi)型隱睪顯示困難，僅適合于隱睪的篩選檢查。MRI與CT在檢出隱睪及準(zhǔn)確定位相似，但其設(shè)備價(jià)格昂貴，費(fèi)用較高，不利普及，并且掃描時(shí)間長(zhǎng)，較小兒童仍需鎮(zhèn)靜劑。CT檢查操作簡(jiǎn)單，掃描速度快，分辨率高，特別是配合造影劑的應(yīng)用，大大提高了準(zhǔn)確率，無(wú)創(chuàng)傷，無(wú)痛苦，患者容易接受。隨著CT機(jī)的普及，以及MSCT技術(shù)的進(jìn)步，獲得的高質(zhì)量的薄層多平面重組圖像，除了可以對(duì)隱睪定位定性外，尚能直接觀察隱睪的發(fā)育狀況以及相應(yīng)的一些合并癥，為臨床的手術(shù)和治療提供準(zhǔn)確的信息，是一種簡(jiǎn)便、實(shí)用且容易普及的影像方法。為了提高M(jìn)SCT對(duì)隱睪的顯示能力，證實(shí)是否存在隱睪要注意以下幾個(gè)方面：檢查前3h口服1%～2%泛影葡胺1000mL，小孩酌減，掃描前憋尿，以減少由于缺乏脂肪組織的對(duì)比和腸管的干擾；掃描范圍應(yīng)包括腎上極至陰囊以避免遺漏病變；掃描后薄層MPR、CPR仔細(xì)觀察，以免遺漏體積較小的隱睪；增強(qiáng)掃描顯示血管區(qū)別淋巴結(jié)及腫塊，當(dāng)睪丸動(dòng)脈顯示時(shí)可依據(jù)其確定腫塊的來(lái)源[5]。

隱睪及隱睪惡變的CT表現(xiàn)具有一定的特征性，無(wú)論隱睪還是隱睪惡變，形態(tài)大體多呈卵圓形或類圓形，其長(zhǎng)軸多與睪丸下降路徑一致(其長(zhǎng)軸與腰大肌、髂腰肌及腹股溝管長(zhǎng)軸一致)[6]。未惡變隱睪包膜完整，邊緣光滑，呈軟組織密度，密度均勻，無(wú)囊變壞死，CT值一般為35～55HU，多較正常睪丸小，無(wú)強(qiáng)化，這可能與睪丸的特殊結(jié)構(gòu)即血睪屏障[7]有關(guān)，青春期以后迅速形成的血睪屏障阻礙了對(duì)比劑的通過(guò)。本文3例成人惡變未降睪丸，血供豐富但強(qiáng)化卻不顯著，這可能與腫瘤對(duì)血睪屏障的破壞程度有關(guān)。腹內(nèi)型隱睪易發(fā)生萎縮或產(chǎn)生腫瘤，其腫瘤發(fā)生率比較高，以精原細(xì)胞瘤最為多見(jiàn)，主要見(jiàn)于30～40歲[8]。本文收集3例惡變患者，病理診斷為精原細(xì)胞瘤，均位于該年齡段，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，隱睪惡變的機(jī)制為腹內(nèi)隱睪溫度高于陰囊的因素；也有學(xué)者認(rèn)為下丘腦-垂體-性腺軸功能異常，導(dǎo)致激素水平的改變，可能是睪丸惡變發(fā)生的原因[9]。惡變隱睪CT征象為：體積增大，包膜完整則邊緣光整；若腫瘤突破包膜，腫塊形態(tài)不規(guī)則，邊緣欠清晰；腫塊密度不均勻，代表腫瘤內(nèi)的壞死、出血及囊變，可伴點(diǎn)狀鈣化。實(shí)質(zhì)部分可有輕度至中度強(qiáng)化。MSCT動(dòng)脈期血管成像腫瘤內(nèi)及瘤旁可見(jiàn)增粗扭曲的睪丸動(dòng)脈，靜脈期見(jiàn)睪丸靜脈引流，是提示腫瘤發(fā)生于腹內(nèi)型隱睪的直接征象，具有特征性[9]。惡變者多經(jīng)淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移，一般先轉(zhuǎn)移到腹膜后淋巴結(jié)[10]。

腹股溝型隱睪應(yīng)與斜疝鑒別，疝內(nèi)腸袢多含水、氣或脂肪，較易同隱睪鑒別。腹內(nèi)型隱睪應(yīng)與腹膜后淋巴瘤、神經(jīng)源性腫瘤、間質(zhì)瘤、畸胎瘤鑒別，前者經(jīng)詢問(wèn)病史和查體，陰囊空虛應(yīng)首先考慮本病的可能性。隱睪有時(shí)還需與睪丸缺如相鑒別，特別是雙側(cè)不能捫及型病例，應(yīng)先做內(nèi)分泌學(xué)有關(guān)激素水平的測(cè)定及絨毛膜促性腺激素（HCG）試驗(yàn)，再結(jié)合影像學(xué)檢查，多能加以鑒別。隱睪惡變者可依據(jù)其由睪丸動(dòng)脈供血而與其他腫瘤相鑒別。

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（收稿日期：2014-02-12）