汪源+李曉輝+張偉亮+王錦祥

[摘要] 目的 評(píng)估改良兩孔腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)治療結(jié)腸腫瘤的臨床效果及安全性。 方法 回顧性分析實(shí)施改良兩孔腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的18例患者的臨床資料和復(fù)診情況。 結(jié)果 手術(shù)過(guò)程中未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡病例，手術(shù)時(shí)間為（162.2±32.6） min，術(shù)中出血量為（102.2±35.6） ml，術(shù)后平均住院時(shí)間為（9.6±3.2） d，腸道排氣時(shí)間為（2.02±0.67） d，清掃淋巴結(jié)數(shù)量為（14.5±2.5）枚，其中2例中轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)。術(shù)后隨訪1~36個(gè)月，局部復(fù)發(fā)再手術(shù)2例，半年內(nèi)局部復(fù)發(fā)加肝轉(zhuǎn)移1例，最長(zhǎng)3年內(nèi)無(wú)死亡病例。 結(jié)論 改良兩孔腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)治療結(jié)腸腫瘤，手術(shù)安全性高、并發(fā)癥發(fā)生率低、療效好、康復(fù)快，具有更好的微創(chuàng)和美容效果，是治療結(jié)腸腫瘤的有效治療手段。

[關(guān)鍵詞] 兩孔法；腹腔鏡；右半結(jié)腸切除手術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R735.3[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1674-4721（2014）05（a）-0143-03

The effect analysis of improved two-hole laparoscopic right colectomy

WANG Yuan LI Xiao-hui ZHANG Wei-liang WANG Jin-xiang

Department of Surgery,Puning People′s Hospital of Guangdong Proivnce,Puning 515300,China

[Abstract] Objective To explore the feasibility and safety of improved two-hole laparoscopic right colectomy in the treatment of colonic carcinoma.Methods The clinical data and follow-up situation were studied in 18 cases of patients with colonic cancer underwent improved two-hole laparoscopic right colectomy.Results No serious complications and deaths occured in the process of operation.The average operative time was (162.2±32.6) min,the blood loss was (102.2±35.6) ml,the average time of hospitalization was (9.6±3.2) d,intestinal exhaust time was (2.02±0.67) d,number of dissected lymph nodes was (14.5±2.5);Two cases were converted to open surgery.The average follow up time was 1-36 months.2 cases was local recurrence and reoperation,1 case was local recurrence and had liver metastasis within half a year,no death case in the 3 years after operation.Conclusion Improved two-hole laparoscopic right colectomy for colonic carcinoma is safe,with low complication rate,good curative effect and faster recovery,which has a better minimally invasive and cosmetic effect that is an effective therapy for the treatment of colon cancer.

[Key words] Two-hole;Laparoscopy;Right colectomy

腹腔鏡技術(shù)近年來(lái)應(yīng)用于胃腸道疾病的治療日漸成熟，傳統(tǒng)腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)采用的是5孔+小切口輔助法。隨著技術(shù)水平的提高，腹腔鏡手術(shù)的孔數(shù)也在逐步減少，從5孔法至單孔法臨床上均有不少報(bào)道[1]?？讛?shù)越少肯定美容效果更佳，但操作難度也相應(yīng)升級(jí)，不僅對(duì)醫(yī)師的技術(shù)水平提出了更高要求，也要求在追求微創(chuàng)的同時(shí)可以做到與其他術(shù)式相仿的根治效果[2]。本院自2010年3月開(kāi)始采用改良兩孔法腹腔鏡技術(shù)行右半結(jié)腸切除術(shù)，即在傳統(tǒng)單孔腹腔鏡的基礎(chǔ)上，通過(guò)在右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)增加一個(gè)5 mm輔助操作孔協(xié)助完成全部手術(shù)操作，取得了良好的治療效果。由于切口美觀、切口瘢痕隱蔽，給患者造成的創(chuàng)傷明顯減輕，術(shù)后康復(fù)也明顯加快，明顯降低了患者的心理負(fù)擔(dān)，提高了患者滿意度，同時(shí)，改良后的兩孔法腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)也大大降低了單孔腹腔鏡操作的難度，受到臨床外科醫(yī)師的普遍歡迎。本文分析本院開(kāi)展的改良兩孔腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)治療右半結(jié)腸腫瘤的臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年3月～2013年10月于本院接受改良兩孔腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的患者18例，其中，男性12例，女性6例，平均年齡（58.3±10.5）歲；所有患者術(shù)前進(jìn)行全結(jié)腸鏡檢查和病理活檢，結(jié)果證實(shí)為右半結(jié)腸癌，包括升結(jié)腸癌10例，回盲部癌8例。Dukes分期A期2例，B期9例，C期7例。

1.2 手術(shù)方法

采用常規(guī)全身麻醉，患者仰臥位。麻醉師對(duì)患者實(shí)施全身麻醉，確認(rèn)麻醉效果良好，各手術(shù)人員準(zhǔn)備就緒，主刀和持鏡助手位于患者左側(cè)，腹腔鏡監(jiān)視器放置于患者右側(cè)。臍窩上緣作2.5~3.5 cm縱行切口，切開(kāi)皮膚和皮下脂肪組織，深部筋膜盡量保持完整，各種手術(shù)器械的放置和標(biāo)本的取出均經(jīng)此切口完成。以氣腹針于切口邊緣穿刺進(jìn)入腹腔，建立氣腹，維持腹腔壓力在13~14 mm Hg。在切口的下角邊緣穿刺放入10 mm套管，拉開(kāi)切口邊緣，在切口的右緣皮下腱膜部位穿刺放入兩枚5 mm套管。三枚套管呈三角形排列，相距約2.0 cm。經(jīng)三枚套管分別放入腹腔鏡、超聲刀和腸鉗，然后在右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)處再穿刺置入1枚5 mm套管。采用30°腹腔鏡對(duì)腹腔進(jìn)行常規(guī)探查,以明確腹內(nèi)臟器有無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移，術(shù)中遵循腫瘤根治原則，包括整塊切除，腫瘤非接觸，血管結(jié)扎，確定腫瘤周?chē)谐秶约氨Ｗo(hù)切口等。

助手持腸鉗提起回盲部結(jié)腸，主刀左手與助手呈對(duì)抗?fàn)坷箓?cè)腹膜保持張力，右手持超聲刀切開(kāi)側(cè)腹膜，由下而上逐步進(jìn)行游離松解升結(jié)腸。展露升結(jié)腸系膜，切開(kāi)表面漿膜，沿腸系膜上血管投影由下向上、由內(nèi)向外將系膜前葉切開(kāi)，將腸系膜上血管顯露，沿回結(jié)腸動(dòng)脈向上游離，顯露右結(jié)腸動(dòng)脈和靜脈，并對(duì)其根部的脂肪和淋巴組織向外側(cè)清掃，在其根部鈦夾后行切斷處理。打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，切除右側(cè)大網(wǎng)膜，打開(kāi)升結(jié)腸右側(cè)側(cè)腹膜，游離末段回腸系膜及橫結(jié)腸系膜，游離升結(jié)腸和結(jié)腸肝曲，將約12 cm的末段回腸連同升結(jié)腸、橫結(jié)腸的右側(cè)段徹底游離松解。撤出植入腹腔內(nèi)的腹腔鏡等器械，將切口全層完全切開(kāi)，經(jīng)臍部切口將右半結(jié)腸包括腫瘤、結(jié)腸系膜和足夠的腸段牽引至體外，在體外直視下將右半腸完整切除，體外進(jìn)行回腸結(jié)腸端端間斷吻合術(shù)并閉合系膜孔。將吻合完畢的腸段送回腹腔內(nèi)，重新建立氣腹，再次將腹腔鏡放入腹腔內(nèi)，檢查腸管有無(wú)扭轉(zhuǎn)、出血、滲漏等現(xiàn)象，徹底沖洗腹腔，經(jīng)右結(jié)腸旁溝放置的引流管由右下腹套管孔引出，以可吸收線縫合臍部切口。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；②術(shù)后康復(fù)指標(biāo)：住院天數(shù)、腸道排氣時(shí)間；③術(shù)后并發(fā)癥：切口感染、吻合口漏、腸梗阻等；④根治性指標(biāo)：Dukes分期、清掃淋巴結(jié)數(shù)量。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況及并發(fā)癥

本組18例患者，其中16例手術(shù)順利獲得成功，2例因肥胖、腹腔嚴(yán)重粘連無(wú)法進(jìn)行手術(shù)而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。手術(shù)時(shí)間為（162.2±32.6） min，術(shù)中出血量為（102.2±35.6） ml，術(shù)后平均住院時(shí)間為（9.6±3.2） d，腸道排氣時(shí)間為（2.02±0.67） d，清掃淋巴結(jié)數(shù)量為（14.5±2.5）枚。術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生2例，1例為切口輕度感染，及時(shí)正確地治療很快得到恢復(fù)；1例為術(shù)后發(fā)生粘連性腸梗阻，經(jīng)保守治療后癥狀得到緩解。其余患者出院時(shí)臍部切口愈合良好，無(wú)吻合口漏、腹腔積液感染、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 隨訪結(jié)果

對(duì)16例順利完成右半結(jié)腸切除術(shù)的患者隨訪1~36個(gè)月，隨訪的主要方式為化療治療、門(mén)診復(fù)查、定期電話回訪，所有患者均積極配合隨訪工作。隨訪期間無(wú)死亡病例，其中局部復(fù)發(fā)再手術(shù)2例，半年內(nèi)局部復(fù)發(fā)加肝轉(zhuǎn)移1例。其余13例無(wú)瘤生存，未發(fā)現(xiàn)穿刺孔種植。

3 討論

目前開(kāi)腹手術(shù)是根治結(jié)直腸腫瘤的黃金標(biāo)準(zhǔn)，腹腔鏡手術(shù)必須達(dá)到與開(kāi)腹手術(shù)相同的腫瘤根治效果，切緣距腫瘤的距離及淋巴結(jié)清掃的范圍和數(shù)量達(dá)到開(kāi)腹手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)才能推廣此項(xiàng)技術(shù)[3]。資料表明，腹腔鏡結(jié)直腸根治術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)相比，淋巴結(jié)的清掃范圍和數(shù)目并無(wú)明顯差異[4]。本組病例采用改良兩孔腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)中所切除的病變腸管的長(zhǎng)度、淋巴結(jié)的清掃范圍、系膜血管的切斷位置都嚴(yán)格遵循腫瘤根治原則進(jìn)行。所清掃的淋巴結(jié)數(shù)目（14.5±2.5）個(gè)，完全達(dá)到傳統(tǒng)開(kāi)腹根治手術(shù)的要求。

腹腔鏡手術(shù)切口處的種植轉(zhuǎn)移問(wèn)題是人們所關(guān)心的問(wèn)題。切口以及戳孔處腫瘤種植轉(zhuǎn)移的高發(fā)生率曾一度引起人們對(duì)該技術(shù)安全性的疑慮[5]。但是富有經(jīng)驗(yàn)的學(xué)者提出，腹腔鏡術(shù)后切口種植轉(zhuǎn)移的發(fā)生率與開(kāi)腹手術(shù)并無(wú)顯著性差異，相關(guān)學(xué)者通過(guò)研究也證明了此觀點(diǎn)[6]。本組病例中16例成功完成改良兩孔腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)，隨訪1～36個(gè)月，均未有種植轉(zhuǎn)移的問(wèn)題。

安全性與可行性是一項(xiàng)新技術(shù)是否具有推廣價(jià)值的重要指標(biāo)。目前，人們主要關(guān)注的重點(diǎn)為中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率及手術(shù)效果的評(píng)價(jià)方面[7]。本組病例中2例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，中轉(zhuǎn)的原因?yàn)楦骨粌?nèi)廣泛粘連造成手術(shù)困難，此外還有腫瘤侵犯十二指腸也會(huì)迫使進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)，中轉(zhuǎn)率為11.1%，與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道相似[8]。本法對(duì)傳統(tǒng)單孔腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行了改良，大大降低了單孔法腹腔鏡技術(shù)的操作難度，使主刀醫(yī)師操作過(guò)程更舒適，降低了因操作難度大而增加的中轉(zhuǎn)率。

腹腔鏡手術(shù)具有開(kāi)腹手術(shù)所不具有的優(yōu)點(diǎn)[9]：能夠放大視野，解剖層面圖像較為清晰，并且助手也能清楚觀察到手術(shù)過(guò)程，更有利于配合主操順利完成手術(shù)；在手術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后康復(fù)方面，則是開(kāi)腹手術(shù)不能及的。本組病例術(shù)后最長(zhǎng)3年內(nèi)未見(jiàn)死亡病例，但因隨訪時(shí)間較短，尚無(wú)法借此評(píng)價(jià)5年生存率。葉亮等[10]報(bào)道34例腹腔鏡左半結(jié)腸惡性腫瘤術(shù)后隨訪5年的情況，結(jié)果表明腹腔鏡手術(shù)是安全有效的。

綜上所述，改良兩孔腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)治療結(jié)腸腫瘤具有創(chuàng)口小、出血少、手術(shù)操作難度低、安全性高、根治效果好、術(shù)后康復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，符合快捷外科的理念，臨床優(yōu)勢(shì)更為明顯，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-03-24本文編輯：郭靜娟）