杜月贊 李 軍

聲門上和聲門區(qū)同時(shí)受累的喉癌患者保留會(huì)厭手術(shù)的研究

杜月贊 李 軍

目的 探究保留會(huì)厭的聲門上和聲門區(qū)同時(shí)受累喉癌患者的手術(shù)方法及治療效果。方法 對(duì)90例會(huì)厭正常而聲門上、聲門區(qū)同時(shí)受累的喉癌患者進(jìn)行回顧性分析，其中10例行環(huán)舌骨會(huì)厭固定手術(shù)(CHEP組)，80例行擴(kuò)大喉垂直部分切除手術(shù)與喉垂直部分切除手術(shù)(EVPL與VPL組)，對(duì)比2組術(shù)后嗓音、嗓音相關(guān)生活質(zhì)量、喉功能以及生存情況。結(jié)果 2組患者在3年、5年的生存率、復(fù)發(fā)率、拔管率以及嗓音障礙指數(shù)等方面對(duì)比，差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但EVPL與VPL組的平均恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、最長(zhǎng)聲時(shí)、清/濁音比(S/Z)、總嘶啞度及氣息聲等，均顯著優(yōu)于CHEP組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 對(duì)于保留會(huì)厭的聲門上和聲門區(qū)同時(shí)受累喉癌患者，擴(kuò)大喉垂直部分切除手術(shù)與喉垂直部分切除手術(shù)，更符合生理解剖狀態(tài)，有利于術(shù)后功能與嗓音質(zhì)量恢復(fù)、生活質(zhì)量的提升。

喉癌；喉切除術(shù)；聲門；嗓音質(zhì)量；生活質(zhì)量

(ThePracticalJournalofCancer,2014,29:1638～1640)

近年來(lái)，喉癌的發(fā)病率呈不斷上升的趨勢(shì)[1]，喉癌的手術(shù)方式具有多樣性，即使對(duì)于同一類型、病變范圍相似的患者，臨床上仍可能存在多種手術(shù)方式。手術(shù)方式是影響術(shù)后生活質(zhì)量、喉功能等的重要因素，尤其是對(duì)于解剖分區(qū)包括2個(gè)或以上的跨聲門病變患者，術(shù)后喉功能恢復(fù)難度更大且修復(fù)要求水平更高[2]。本研究通過(guò)回顧性分析90例會(huì)厭正常而聲門上、聲門區(qū)同時(shí)受累的喉癌患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年7月至2008年11月于我院接收的90例會(huì)厭正常而聲門上、聲門區(qū)同時(shí)受累的喉癌患者，均經(jīng)病理學(xué)檢查而得到確診，且均為男性患者。年齡為35～72歲，平均年齡為(55.25±5.31)歲。對(duì)90例患者均隨訪至2013年7月。按照國(guó)際抗癌聯(lián)盟(Union for International Cancer Control)2002年TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅱ期35例，Ⅲ期40例，Ⅳ期15例。經(jīng)術(shù)前活檢后，均確診為鱗狀細(xì)胞癌，且未行其他治療。聲門上、聲門區(qū)同時(shí)累及前連合次數(shù)為17例次，其中累及聲門下10例次，甲狀軟骨穿透12例次，甲膜穿透6例次，甲狀軟骨內(nèi)側(cè)局限性受侵8例次。

1.2 手術(shù)方法

依據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果及患者具體的切除范圍，以胸骨甲狀肌、接力肌、甲狀軟骨板、胸骨舌骨肌作為支架進(jìn)行喉部分切除成形手術(shù)。60例患者的腫瘤局限于一側(cè)半喉或累及前連合，行垂直部分切除術(shù)(vertical partial laryngectomy，VPL)。VPL方法：環(huán)甲膜切開(kāi)后，于距離中線5～10 mm縱切開(kāi)健側(cè)甲狀軟骨板，觀察甲狀軟骨后方是否受侵，若未受侵則保留后方寬為1 cm左右的條形骨質(zhì)，若受侵則將腫瘤與外側(cè)壁黏膜后一并切除。將梨狀窩黏膜與聲門旁間隙的后部分離后，根據(jù)安全界線將腫瘤切除。

20例患者的腫瘤范圍較小，累及對(duì)側(cè)半喉前端，后方大部分甲狀軟骨板未受侵，行擴(kuò)大喉垂直部分切除術(shù)(expanded vertical partial laryngectomy，EVPL)。EVPL方法：距離中線10～15 mm于對(duì)側(cè)甲狀軟骨板切開(kāi)黏膜，隨后將聲門旁間隙分離，依次于室?guī)Ъ糸_(kāi)黏膜與切開(kāi)腫瘤后端后，將腫瘤全貌充分暴露，最后于對(duì)側(cè)將腫瘤切除。

10例患者的雙側(cè)腫瘤范圍均廣泛，且兩側(cè)的甲狀軟骨板均受到侵犯，行環(huán)舌骨會(huì)厭固定術(shù)(cricohyoidoepiglottopexy，CHEP)。CHEP方法：將梨狀窩黏膜充分分離后，切開(kāi)聲門下黏膜至環(huán)狀軟骨內(nèi)面處，隨后于喉腔后壁向上方逐漸切開(kāi)，完整地切除雙側(cè)甲狀軟骨板與腫瘤，并保留會(huì)厭及后壁縱行條狀黏膜。

對(duì)所有患者術(shù)中與術(shù)后的邊緣狀況進(jìn)行觀察，術(shù)中與術(shù)后邊緣陽(yáng)性者分別行擴(kuò)大切除手術(shù)與治療劑量放療，本組患者中均未出現(xiàn)陽(yáng)性患者。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定

術(shù)后6個(gè)月，對(duì)2組患者的吞咽功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，以基本恢復(fù)進(jìn)食(吞咽成功率≥70%)時(shí)間為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)嗓音、嗓音相關(guān)生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括：最長(zhǎng)聲時(shí)、清/濁音比(S/Z)、主觀聽(tīng)感知評(píng)估量表(總嘶啞度、氣息聲、粗糙聲)[3]、嗓音障礙指數(shù)評(píng)估(voice handicap index,VHI)[4]。此外，對(duì)2組患者3、5年的生存率進(jìn)行記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組患者聲門形態(tài)、吞咽功能及拔管情況比較

EVPL與CPL組的聲門形態(tài)不規(guī)則率、平均恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間等均顯著低于CHEP組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而2組患者的拔管情況比較，差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者聲門形態(tài)、吞咽功能及拔管情況比較

2.2 2組患者嗓音功能及嗓音相關(guān)生活質(zhì)量比較

EVPL與CPL組的最長(zhǎng)聲時(shí)、清/濁音比(S/Z)、總嘶啞度及氣息聲等，均顯著優(yōu)于CHEP組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而2組患者在粗糙聲及嗓音障礙指數(shù)評(píng)分等方面比較，差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者嗓音功能及嗓音相關(guān)生活質(zhì)量比較±s)

2.3 2組患者生存情況與復(fù)發(fā)情況比較

隨訪至2013年12月，共22例患者死亡，5年的死亡率為24.44%，其中因腫瘤復(fù)發(fā)而死亡的患者共15例。2組患者的3年、5年的生存率及復(fù)發(fā)率比較，差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組患者生存情況與復(fù)發(fā)情況比較(例，%)

3 討論

喉癌在男性人群中的發(fā)病率高于女性[5]，對(duì)患者的嗓音質(zhì)量及其相關(guān)的生活質(zhì)量均會(huì)造成較嚴(yán)重的影響，但隨著治療技術(shù)的不斷提高，臨床上采用喉全切除手術(shù)的比率越來(lái)越少，喉部分切除手術(shù)逐漸得到喉癌患者的認(rèn)可，且采用喉部分切除手術(shù)治療后，患者的生存率并未受到影響。隨著世界衛(wèi)生組織對(duì)健康定義的多元化，喉癌手術(shù)治療是否成功，并不能完全依據(jù)外科過(guò)程的結(jié)果[6]，而應(yīng)重視患者自身的感覺(jué)情況。對(duì)于大部分會(huì)厭正常而聲門上和聲門區(qū)同時(shí)受累的喉癌患者，均以浸潤(rùn)為主，且聲門旁間隙往往容易受累，采用何種手術(shù)治療方法，在臨床上有諸多爭(zhēng)議[7]。環(huán)舌骨會(huì)厭固定手術(shù)作為治療該類患者的有效手術(shù)方式之一，能夠保留患者喉功能且還能接近采用喉全切除手術(shù)后的療效，拔管率得到更有力的保證，然而術(shù)后患者的發(fā)音質(zhì)量及吞咽功能恢復(fù)時(shí)間等并不理想，尤其是老年患者。而擴(kuò)大喉垂直部分切除手術(shù)與喉垂直部分切除手術(shù)雖然不能在拔管方面優(yōu)于環(huán)舌骨會(huì)厭固定手術(shù)，但已經(jīng)有研究[8]證實(shí)，EVPL與VPL術(shù)后患者的吞咽功能及發(fā)音質(zhì)量均有較大的改善。

本研究中，根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果及患者具體的切除范圍，對(duì)90例患者均進(jìn)行了不同的手術(shù)方式進(jìn)行治療，在采用EVPL與VPL治療的80例患者中，雖然與CHEP組患者在3年、5年的生存率、復(fù)發(fā)率、拔管率以及嗓音障礙指數(shù)等方面對(duì)比，差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但無(wú)論是以平均恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間為平均標(biāo)準(zhǔn)的吞咽功能，還是最長(zhǎng)聲時(shí)、清/濁音比(S/Z)、總嘶啞度及氣息聲等嗓音質(zhì)量方面，均顯著優(yōu)于CHEP組，這與宋西成等[8]的報(bào)道結(jié)果相符，均在一定程度上證實(shí)了EVPL與VPL術(shù)在改善患者術(shù)后吞咽功能及發(fā)音質(zhì)量等方面，更具有優(yōu)越性。從主觀聽(tīng)感知評(píng)分方面分析，EVPL與CPL組的總嘶啞度與氣息聲等的評(píng)分，均顯著低于CHEP組，但粗糙聲評(píng)分對(duì)比差異并不顯著，這說(shuō)明，EVPL與CPL組的總體嘶啞度與發(fā)音中的氣息聲比CHEP組更重，但各種手術(shù)治療后的聲音粗糙度相似度較高。而2組患者的嗓音障礙指數(shù)評(píng)分比較的差異并不顯著，提示2組患者的嗓音相關(guān)的生活質(zhì)量并沒(méi)有較大的差異，這可能是由于本研究中的晚期病例較多且病變范圍較廣泛。而術(shù)后吞咽功能的明顯下降及嗓音質(zhì)量的改變，容易導(dǎo)致患者產(chǎn)生恐懼心理，進(jìn)而導(dǎo)致患者術(shù)后的期望值不高，此外，生活質(zhì)量的高低還與患者的文化水平、職業(yè)情況等方面有關(guān)，因此，有待本研究采用更全面的綜合評(píng)價(jià)。

綜上所述，對(duì)于保留會(huì)厭的聲門上和聲門區(qū)同時(shí)受累喉癌患，擴(kuò)大喉垂直部分切除手術(shù)與喉垂直部分切除手術(shù)，更符合生理解剖狀態(tài)，有利于術(shù)后功能與嗓音質(zhì)量恢復(fù)、生活質(zhì)量的提升。

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(編輯：甘 艷)

Research of Epiglottis-preserving Surgery for Laryngeal Cancer Involving Supraglottic and Glottis Area

DUYuezan，LIJun.

TraditionalChineseMedicineHospitalofHeze,Heze,274000

Objective To investigate the surgical method and therapeutic effects of epiglottis-preserving surgery for laryngeal cancer involving supraglottic and glottis area.Methods 90 cases with laryngeal cancer involving both supraglottic and glottis areas with normal epiglottis were analyzed retrospectively.10 cases were treated by cricohyoidoepiglottopexy(CHEP)(CHEP group),while expanded vertical partial laryngectomy (EVPL)and vertical partial laryngectomy(VPL) were carried out in 80 cases(EVPL and VPL group),and the voice,the voice-related quality of life,laryngeal function and survival of the 2 groups were compared.Results The difference in 3-,5-year survival rates,recurrence rate,decannulation rate and the index of voice disorders between the 2 groups was not statistically significant(P>0.05),but the average oral diet recovery time,the S/Z ratio (S/Z),total and breath voice hoarse of the EVPL and VPL group,were significantly better than the those of the CHEP group,the difference was statistically significant(P<0.05).Conclusion For epiglottis-preserving laryngeal carcinoma involving supraglottic and glottis areas,EVPL and VPL is more aligned with physiological anatomy state,and it is good for the recovery of function and voice quality,and improvement of the quality of life.

Laryngeal cancer;Laryngectomy;Glottis;Voice quality;Quality of life

274000 山東省菏澤市中醫(yī)醫(yī)院(杜月贊)；274000 山東省菏澤市立醫(yī)院(李 軍)

10.3969/j.issn.1001-5930.2014.12.041

R739.65

A

1001-5930(2014)12-1638-03

2014-03-20

2014-10-24)