程 隆 曹 馳 吳海江 崔 寧 李國均 牛 蘇

膽道雙支架聯(lián)合高強度超聲聚焦刀治療惡性梗阻性黃疸的臨床觀察

程 隆 曹 馳 吳海江 崔 寧 李國均 牛 蘇

目的 探討高強度超聲聚焦刀(HIFU)聯(lián)合膽道雙支架治療惡性肝門部膽管梗阻性黃疸的安全性與療效。方法 對32例惡性肝門部膽管梗阻性黃疸患者植入64枚膽道支架，其中17例(試驗組)術后5～7 d后行HIFU 治療；15例(對照組)術后未行任何抗腫瘤治療。結果 支架置入1個月后2組患者黃疸均得到有效緩解，2組患者黃疸緩解率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。試驗組梗阻性黃疸再次出現(xiàn)的時間為術后4～13個月，中位時間為7.5個月；對照組梗阻性黃疸再次出現(xiàn)的時間為術后2～6個月，中位時間為4.1個月，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，2組不良反應均可耐受。結論 HIFU 聯(lián)合膽道雙支架治療惡性肝門部膽管梗阻性黃疸是安全有效的方法。

膽管阻塞；黃疸；支架；高強度超聲聚焦刀

(ThePracticalJournalofCancer,2014,29:1705～1707)

惡性膽管狹窄通常起病隱匿，缺乏特異癥狀，患者就診時多數(shù)已屬晚期，手術難以切除；經(jīng)皮肝穿刺膽道支架置入已成為治療惡性梗阻性黃疸(malignant obstructive jaundice，MOJ)的有效療法之一。肝門部梗阻因其造成肝內(nèi)膽管分別梗阻，單一支架內(nèi)引流術難以達到有效緩解黃疸的目的，并且此類患者膽道支架再狹窄的時間往往較單純膽總管支架置入者早。本研究采用膽道雙支架置入后聯(lián)合HIFU治療惡性肝門部膽管梗阻取得了滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象 2009年至2012年我院對32例惡性肝門部膽總管梗阻性黃疸患者行經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)雙支架置入治療，其中試驗組(膽道支架置入加術后HIFU治療)17例，對照組(單純膽道雙支架置入)15例。32例患者全部由臨床資料、影像學(CT、MRI、MRCP、ERCP 和超聲)及實驗室檢查證實為惡性肝門部阻塞性黃疸，其中15例為膽管癌，9例胃癌術后腹腔轉移，8例原發(fā)性肝癌。按照法國Bismuth-Corlett分型方法，Ⅲ型11例，Ⅳ型21例。

1.1.2 設備與器材 DSA(INNOVA 4100)，Cook公司穿刺套裝 (21 G穿刺針、0.018英寸導絲、擴張鞘管)、0.035英寸軟導絲及加硬導絲，5 F Cobra 或者 5 F VER 導管(Cordis公司)，國產(chǎn)鎳鈦合金網(wǎng)狀支架(南京微創(chuàng)公司生產(chǎn)、規(guī)格：直徑 8 mm、長度50～70 mm)。JC型聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)(北京HIFU技術有限公司)，包括超聲實時定位監(jiān)控設備及立體組合掃描治療設備。

1.2 方法

1.2.1 膽道支架植入操作步驟 常規(guī)消毒鋪巾，選取右腋中線第8或者第9肋間為穿刺點，利多卡因局部浸潤麻醉，透視下用21G穿刺針先后穿刺左、右肝管或者肝右前、后葉膽管，擴張穿刺道，送入0.035 英寸超滑導絲至肝內(nèi)膽管，經(jīng)導絲送入5 F Cobra或者Cordis VER導管，導絲和導管協(xié)同操作通過狹窄段，進一步造影明確狹窄部位及長度，交換超滑加硬導絲引導支架輸送系統(tǒng)通過阻塞段，將兩側支架輸送系統(tǒng)分別插入，支架下端對齊，同時釋放，釋放支架的長度超出阻塞端1.5～2 cm；支架植入成功后，常規(guī)留置 6-8 F引流管，3天后拔除。

1.2.2 HIFU治療 在拔除外引流管后2～4天進行，患者仰臥位，超聲定位確定治療靶點(以支架覆蓋狹窄段為中心)，治療參數(shù)：頻率0.8 MHz，焦域平均直徑1.1 mm，焦域長度 9.8 mm，探焦距159 mm，治療功率150～500 W，行距4 mm，步距3 mm，層厚6 mm，功率300～500 W，時間30～60 min，視腫瘤大小及支架長度確定單次治療的范圍及治療的次數(shù)，通常治療3～5次，平均3.5次。

1.2.3 觀察指標 所有患者術前及術后 1 個月行CT 及肝功能檢查，如病情穩(wěn)定 3 個月后行 CT 檢查，如再次出現(xiàn)尿黃及皮膚黃染隨時檢查 CT 和肝功能，患者再次出現(xiàn)梗阻性黃疸或死亡即隨訪終止。具體觀察指標如下：①總膽紅素：術后 1 個月比較各組總膽紅素緩解率。②再次膽道梗阻時間：術后膽道梗阻解除至再次出現(xiàn)黃疸的時間。③并發(fā)癥及不良反應：主要包括腹痛、膽道感染和(或)出血、膽心綜合征、支架再狹窄等。

1.3 統(tǒng)計學方法

對患者一般特征采用t、Fisher＇s Exact Test 檢驗；術后支架再狹窄采用秩和檢驗(SPSS13.0 軟件)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 膽紅素變化情況

治療前后總膽紅素的變化見表1。2組總膽紅素緩解率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 2組患者總膽紅素情況對比

2.2 黃疸緩解及再發(fā)情況

支架植入1 個月后試驗組和對照組黃疸緩解率分別為94.12%(16/17)和93.33%(14/15)，組間無差異。30 例(其中試驗組16例，對照組14例)隨訪2～24個月，隨訪率為93.75%(30/32)，試驗組和對照組各有1人失訪。試驗組梗阻性黃疸再次出現(xiàn)的時間為4～13個月，平均時間(7.86±2.91)個月，中位時間為7.5個月；對照組梗阻性黃疸再次出現(xiàn)的時間為2～6個月，平均時間(4.45±1.17)個月，中位時間為4.1個月。2組差異有統(tǒng)計學意義(t=21.4，P=0.0421)。

2.3 并發(fā)癥

消化道反應包括惡心，嘔吐，腹痛，納差，返酸，有3例出現(xiàn)大便隱血陽性，予止血對癥支持治療后都能緩解，未見治療相關性的感染出現(xiàn)。發(fā)生膽心反射5例，無不良后果。試驗組在施行超聲刀治療過程中均有輕度可耐受疼痛，治療后無中重度疼痛、膽道消化道出血或難以耐受治療等情況出現(xiàn)。

3 討論

惡性梗阻性黃疸多由原發(fā)性膽管癌、肝癌、胰頭癌、壺腹癌、膽囊癌及其他轉移瘤對膽管的侵犯、壓迫所致，手術切除率很低[1]。特別是肝門部膽管癌，往往引起膽道分別梗阻，造成的危害更大，治療困難。目前經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)支架置入術是一種簡便有效的姑息性治療方法，尤其適用于失去手術機會及危重或高齡患者。該方法著重于膽道系統(tǒng)再通，起到解除黃疸的作用，提高患者生存質量，為后續(xù)抗腫瘤治療創(chuàng)造條件。

膽道梗阻層面位于肝門處時，肝內(nèi)膽管出現(xiàn)分別梗阻，PTCD引流及膽道支架置入均較單純膽總管梗阻時復雜。針對單一擴張肝膽管內(nèi)或外引流不能完全緩解黃疸病情。本研究采取對兩支分別梗阻肝膽管與膽總管建立支架再通，2組患者黃疸均在第1個月較術前明顯緩解，黃疸臨床癥狀均完全治愈，這說明雙膽管支架置入對惡性肝內(nèi)膽管分別阻塞性黃疸患者降低黃疸是有效的。

膽道支架置入治療的目的僅僅是解除腫瘤引起的梗阻性黃疸這一并發(fā)癥，并沒有對原發(fā)病進行治療。而且支架再堵塞是影響患者長期生存的主要因素。金屬支架膽道內(nèi)置入再狹窄的主要原因為腫瘤經(jīng)過支架網(wǎng)眼向內(nèi)生長，以及膽道內(nèi)皮增生，阻塞支架[2-3]。1997 年Leung等[4]在金屬內(nèi)支架內(nèi)放置192Ⅰr 取得了很好的療效；2002年陳頤等[5]報道4例采用介入方法放置192Ⅰr治療惡性阻塞性黃疸，2007年金晶等[6]報道2例膽道支架聯(lián)合近距離治療+外照射治療惡性阻塞性黃疸取得了不錯的臨床效果。接受抗腫瘤治療患者與未接受任何抗腫瘤治療的患者相比支架的通暢時間延長。

HIFU 的治療原理是將體外高能量超聲聚焦到體內(nèi)腫瘤靶區(qū)，瞬間產(chǎn)生高溫效應、空化效應和機械效應等使靶區(qū)腫瘤發(fā)生凝固性壞死，周圍正常組織極少受損，以達到治療腫瘤的目的。大量動物實驗研究及臨床試驗研究顯示 HIFU 可從體外安全、有效地定向體內(nèi)肝組織、肝移植性腫瘤、胰腺癌或腹腔淋巴結轉移，顯示治療安全有效[7]。另一方面HIFU破壞瘤組織時，暴露腫瘤抗原，更有利于刺激機體免疫系統(tǒng)針對腫瘤的應答[8]。將HIFU應用于惡性梗阻性黃疸的病因治療，尚鮮有報道。

本研究中，膽道支架成功置入1月后，對照組和試驗組總膽紅素值比較術前降低，說明膽道雙支架置入對肝門部膽管梗阻的治療有效；術后出現(xiàn)再次膽道梗阻的時間比較，對照組和試驗組有顯著差異，這說明單純組膽管支架置入后雖然總膽紅素值較前期降低，但由于沒有針對腫瘤進行有效的治療，腫瘤持續(xù)生長，導致膽管支架內(nèi)及支架上下端狹窄或閉塞，引起總膽紅素值再次升高，而試驗組膽管支架置入后經(jīng)過HIFU的治療，而HIFU能抑制腫瘤生長以及膽管內(nèi)皮的過度增生，膽管支架保持通暢，總膽紅素值較前期降低，顯著延長了支架通暢時間。并且，以支架定位的HIFU治療腫瘤的同時，對支架以及周圍膽道未造成不良影響，患者耐受性良好，未出現(xiàn)出血、膽管急性閉塞、支架變形等并發(fā)癥。

同時本研究也存在許多不足之處。首先對于治療時機的選擇，試驗組在術后拔除外引流管后2～4天開始HIFU治療，不同患者術后反應不同，拔除外引流管時間不盡相同，不同的治療時間，對患者的影響尚處于未知狀態(tài)；其次，HIFU治療時以支架為主要參照定位點，治療焦點往往覆蓋支架，金屬支架對于高能量超聲的反應缺乏相關實驗研究，支架受到焦點匯聚時是否溫度升高，附近正常的膽管內(nèi)皮是否受到損傷；另外HIFU治療時對病灶治療溫度的控制較難，許永華等[9]采用磁共振影像導航及利用磁共振對溫度變化的觀察取得一定的經(jīng)驗，還需要進一步研究；再者本研究的樣本量收集尚不足，仍需要長期的深入研究。

綜上所述，雙膽道支架置入治療惡性肝門部膽管梗阻性黃疸安全有效，術后聯(lián)合使用高能量聚焦超聲刀針對支架周圍腫瘤進行治療能夠顯著延長支架再狹窄時間，有效改善患者生存質量及延長生存期。

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[9] 許永華.磁共振導航高強度聚焦超聲的臨床應用及進展〔J〕.中國介入影像與治療學，2011，8(4)：341-343.

(編輯：甘 艷)

Biliary Double Stents Implantation Combined with High Intensity-focused Ultrasound Ablation for the Treatment of Malignant Obstructive Jaundice

CHENGLong，CAOChi，WUHaijiang，etal.

XuzhouCentralHospital，Xuzhou，221009

Objective To study the clinical efficacy and safety of biliary double stents implantation combined with high intensity-focused ultrasound ablation for the treatment of malignant hepatic portal biliary obstructive jaundice.Methods 32 patients with malignant hepatic portal biliary obstructive jaundice were randomly divided into the study group (n=17)and the control group (n=15).A total of 64 biliary stents were implanted in 32 patients.High intensity-focused ultrasound ablation was carried out in patients of the study group 5～7 days after stent implantation.Anti-tumor therapy was not used in patients of the control group.Results 1 month after the stent implantation，the remission rates of the study group and the control group were 94.12%(16/17)and 93.33%(14/15)，respectively，there had no significant difference (P>0.05).A follow-up lasting for 2～24 months was conducted in 30 patients，including 16 cases of study group and 14 cases of control group，with a follow-up rate of 93.75%(30/32).In the study group，the recurrence of obstructive jaundice appeared 4～13 months (median of 7.5 months)after the treatment.In the control group，the recurrence of obstructive jaundice appeared 2～6 months(median of 4.1 months)after the treatment.The differences between the 2 groups were statistically significant(P<0.001).The adverse reactions of the 2 groups were tolerable.Conclusion Double biliary stents implantation combined with high intensity-focused ultrasound ablation for the treatment of malignant hepatic portal biliary obstructive jaundice is safe and effective.

Biliary obstruction；Jaundice；Stent；High intensity-focused ultrasound ablation

221009 江蘇省徐州市中心醫(yī)院

曹 馳

10.3969/j.issn.1001-5930.2014.12.064

R735.8

A

1001-5930(2014)12-1705-03

2014-10-09

2014-10-24)