楊馮睿，武百山，賴光輝，王琦，倪家驤

論著·臨床

雙次腹腔神經(jīng)叢毀損性阻滯治療中上腹頑固性癌性內(nèi)臟痛療效觀察

楊馮睿，武百山，賴光輝，王琦，倪家驤

目的探討雙次腹腔神經(jīng)叢毀損性阻滯治療中上腹頑固性癌性內(nèi)臟痛的療效及安全性。方法對2005年1月—2011年12月在疼痛科住院保守治療失敗并接受CT引導(dǎo)下雙次腹腔神經(jīng)叢毀損性阻滯治療的頑固性癌痛患者24例進行分析，評價患者疼痛緩解情況、不良反應(yīng)以及并發(fā)癥。結(jié)果雙次腹腔神經(jīng)叢毀損性阻滯能明顯緩解患者的疼痛，VAS評分由術(shù)前的(8.3±1.3)分下降到術(shù)后的(1.4±1.1)分，嗎啡用量由術(shù)前的(120±80)mg/d下降到術(shù)后的0，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，P<0.05)；疼痛緩解持續(xù)到術(shù)后6個月或直至患者死亡。其中發(fā)生輕微腹瀉8例(33.3%)，低血壓9例(37.5%)，一過性下肢無力1例(4.2%)，但無手術(shù)相關(guān)死亡發(fā)生。結(jié)論CT引導(dǎo)下雙次腹腔神經(jīng)叢毀損性阻滯可有效緩解中上腹頑固性癌性內(nèi)臟痛患者的疼痛，顯著減少阿片類藥物用量，從而減少鎮(zhèn)痛藥的不良影響，且中遠期療效佳、安全性高。

疼痛，癌性，內(nèi)臟；腹腔神經(jīng)從毀損性阻滯，雙次；療效

上腹部腫瘤(如胰腺癌、肝癌、胃癌等) 發(fā)展到晚期常引起頑固性中上腹或腰背部劇烈疼痛，且阿片類藥物對其鎮(zhèn)痛效果欠佳，但對腹腔神經(jīng)叢阻滯(neurolytic celiac plexus block，NCPB)反應(yīng)較好[1～3]，文獻報道止痛有效率可達80%～94%[4]。但臨床觀察發(fā)現(xiàn)其遠期鎮(zhèn)痛效果欠佳，為了彌補這一不足，對其進行了改良，并將其稱為雙次或連貫腹腔神經(jīng)叢毀損性阻滯術(shù)(CNCPB)。此方法通過腹腔叢置管后可連貫或多次行化學(xué)毀損，故能更廣泛、徹底地破壞腹腔叢，從而達到長期有效緩解疼痛的目的。目前我科已開展24例置管后腹腔神經(jīng)叢多次化學(xué)毀損治療頑固性癌性內(nèi)臟痛，且中遠期療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2005年1月—2011年12月在我院疼痛科住院的頑固性癌痛患者30例，均符合以下納入標準：(1)中上腹惡性腫瘤且已不能手術(shù)切除；(2)患者為中重度中上腹和/或背部疼痛，且藥物控制不佳或不能耐受藥物不良反應(yīng)；(3)患者接受了腹腔神經(jīng)叢置管后毀損性阻滯。(4)患者知情同意，均簽署知情同意書。排除標準：(1)患者在住院期間還接受了其他非藥物止痛治療，如硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)阻滯等；(2)病歷記錄不全，即缺少VAS評分及口服阿片類藥物劑量；(3)合并認知功能障礙而無法進行疼痛評分者。其中接受單次腹腔神經(jīng)叢毀損性阻滯患者6例，故被排除在外，最終納入分析患者24例。24例中男11例，女13例，年齡37～78(60±11)歲，病程0.5～6.0(2.5±1.2)年；其中既往有高血壓病史5例，均規(guī)律口服降壓藥，入院期間血壓控制可；既往糖尿病病史3例，入院期間血糖控制可；家族中有相關(guān)腫瘤病史4例；腫瘤類型：胰腺癌18例，肝癌4例，胃癌2例；生存期超過6個月者13例

1.2 治療方法 患者于手術(shù)當日停服鎮(zhèn)痛藥，術(shù)前開放靜脈通路輸注乳酸鈉林格氏液500ml?；颊呷「┡P位，常規(guī)持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、脈搏血氧飽和度。將T12/L1椎體平面腹主動脈旁設(shè)為穿刺靶點，利用CT掃描確定進針點和穿刺路徑。采用15 cm長18G硬膜外穿刺針從穿刺點處進針至相應(yīng)靶點，反復(fù)CT掃描對穿刺針進行適當?shù)恼{(diào)整。達到理想位置后，旋轉(zhuǎn)穿刺針，將穿刺針開口方向轉(zhuǎn)向中線側(cè)，經(jīng)穿刺針置入20G導(dǎo)管。掃描觀察導(dǎo)管位置無誤后，注入含1%利多卡因和碘海醇的混合液20ml進行造影和局麻藥診斷性試驗，CT掃描觀察造影劑的擴散情況，并詢問患者的疼痛緩解情況，診斷性阻滯試驗陽性(VAS評分降至術(shù)前50%及以下)且造影確認導(dǎo)管位置無誤后，經(jīng)皮下隧道將導(dǎo)管引出并固定。0.5 h后，如患者未出現(xiàn)局麻藥中毒、全脊麻、難以糾正的重度低血壓和脊神經(jīng)阻滯等異常現(xiàn)象，則經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入無水乙醇20ml，然后連接患者自控鎮(zhèn)痛泵(當VAS評分≥4分時打開鎮(zhèn)痛泵，基本參數(shù)為：負荷劑量5 ml，基礎(chǔ)劑量5 ml/h，搶救量5 ml，鎖定時間為30min，且參數(shù)可根據(jù)患者具體情況進行調(diào)整)，泵容量為250ml，包括2%利多卡因60ml、甲潑尼龍10mg和生理鹽水190ml。術(shù)后囑患者俯臥6h。1周后在造影及局麻藥試驗確認導(dǎo)管位置無誤后再次行腹腔神經(jīng)叢毀損性阻滯，術(shù)后觀察1周，如疼痛反復(fù)可再次經(jīng)導(dǎo)管行化學(xué)毀損。整個治療過程中視患者疼痛程度給予口服嗎啡止痛(VAS評分≥4分)。

1.3 觀察指標 術(shù)前、術(shù)后的VAS評分和止痛藥的使用及劑量(均換算成嗎啡用量，見表1)。在術(shù)后第1天、第1周、第1個月、第3個月和第6個月(或直至患者死亡)對患者進行隨訪，內(nèi)容包括：(1)VAS評分；(2)每日嗎啡消耗量(mg/d)；(3)手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。

表1 常用阿片類藥物劑量換算

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件對資料進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，不同時點均數(shù)的比較采用配對t檢驗或方差分析；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)表示，采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料以用率或構(gòu)成比表示，比較采用χ2檢驗(理論頻數(shù)<1或觀察總例數(shù)<40時采用確切概率法)。P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 疼痛緩解情況及嗎啡用量 治療后1天患者均即出現(xiàn)疼痛消失或顯著減輕，VAS評分由術(shù)前的(8.3±1.3)分下降為(1.4±1.1)分，嗎啡用量由術(shù)前(120±80)mg/d下降為0。術(shù)后1周時，有3例患者出現(xiàn)中度疼痛，分別給予嗎啡40mg、60mg和80mg后VAS評分控制在3分以內(nèi)。術(shù)后1個月隨訪時3例患者死亡，且新出現(xiàn)2例患者疼痛加重，經(jīng)過規(guī)范性嗎啡滴注后每日分別口服50mg及80mg嗎啡，VAS評分控制在3分以內(nèi)。術(shù)后3個月隨訪時有4例患者死亡，且新出現(xiàn)3例患者疼痛加重，其中2例經(jīng)過規(guī)范性嗎啡滴注后分別每日口服60mg及90mg嗎啡，VAS評分控制在3分以內(nèi)，其中1例出現(xiàn)了腫瘤全身廣泛轉(zhuǎn)移，因口服嗎啡已不能有效控制其疼痛，改為連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛(其納入失訪病例)。術(shù)后6個月隨訪時僅13例患者存活，其中8例術(shù)后VAS評分始終﹤3分，且一直未曾口服嗎啡鎮(zhèn)痛，其余5例中也有1例因腫瘤全身廣泛轉(zhuǎn)移改為連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛(納入了失訪病例)。見表2。

表2 治療前后疼痛評分及嗎啡用量

注：與術(shù)前比較，*P<0.01，#P<0.05

2.2 并發(fā)癥 24例中出現(xiàn)腹瀉8例(33.3%)，體位性低血壓9例(37.5%)，均較輕微，未行特殊處理。在第2次局麻藥測試時出現(xiàn)一過性下肢肌力減退1例(4.2%)，且造影劑顯示向一側(cè)椎間孔擴散，故拔管后再次穿刺。

3 討 論

上腹部腫瘤導(dǎo)致的頑固性癌性內(nèi)臟痛往往非常劇烈, 嚴重影響患者的生活質(zhì)量[5]。根據(jù)WHO的“三階梯”原則，需要使用強效阿片類鎮(zhèn)痛藥物，但隨著病情進展和患者對阿片藥物的耐受，藥物劑量需求逐漸增大且鎮(zhèn)痛效果越來越差,而便秘、尿潴留、成癮性等阿片類藥物不良反應(yīng)更是降低了患者的生活質(zhì)量。

上腹部癌性內(nèi)臟痛的傳導(dǎo)一般經(jīng)腹腔神經(jīng)叢在腹腔神經(jīng)節(jié)換元后向脊髓相應(yīng)節(jié)段投射, 上行產(chǎn)生疼痛。腹腔神經(jīng)叢是人體內(nèi)最大的自主神經(jīng)叢，位于T12～L1水平的腹主動脈前或前側(cè)方，并圍繞腹腔動脈和腸系膜上動脈根部。由于其位置的特殊性，目前臨床上大多選擇在影像引導(dǎo)下行NCPB。現(xiàn)已用于引導(dǎo)的影像設(shè)備有X線透視、CT、超聲、內(nèi)鏡等。因CT引導(dǎo)定位準確，能更直觀地確認穿刺針的位置，并可觀察造影劑彌散后與組織的關(guān)系，因而能確保穿刺成功和獲得良好的阻滯效果。

相關(guān)文獻報道單次腹腔神經(jīng)叢化學(xué)損毀治療癌性內(nèi)臟痛的鎮(zhèn)痛作用可維持4～6周甚至更長，其即時和近期鎮(zhèn)痛有效率可高達85%[6]。然而，由于作用于神經(jīng)纖維的乙醇因吸收而濃度迅速降低，常僅導(dǎo)致神經(jīng)輕度或不完全損傷，因此中遠期鎮(zhèn)痛效果較差[7～9]。本組患者在CT引導(dǎo)下穿刺后將一尖端多開口的特殊導(dǎo)管放置于腹腔神經(jīng)叢周圍，注射造影劑后藥物能較好地擴散于腹腔神經(jīng)叢周圍，而且置入導(dǎo)管后還能進行連續(xù)腹腔神經(jīng)叢阻滯和多次腹腔神經(jīng)叢化學(xué)毀損，因而能更廣泛、有效地破壞腹腔神經(jīng)叢，從而達到長期有效緩解中上腹頑固性癌性內(nèi)臟痛患者的疼痛。

文獻報道NCPB常見的并發(fā)癥有體位性低血壓、腹瀉等，而出血、感染、氣胸、截癱等嚴重并發(fā)癥非常罕見[10～12]，本組未見以上嚴重并發(fā)癥發(fā)生。體位性低血壓和腹瀉是由于交感神經(jīng)張力降低，引起內(nèi)臟血管擴張、回心血量減少和腸蠕動增強所致。本組1例在第2次局麻藥測試后出現(xiàn)一側(cè)下肢無力，CT掃描顯示造影劑向一側(cè)椎間孔擴散，故拔管后再次穿刺，確認位置無誤后再次行乙醇化學(xué)毀損，出現(xiàn)此情況可能系患者翻身、咳嗽等活動導(dǎo)致導(dǎo)管移位，故建議每次通過導(dǎo)管行化學(xué)毀損前都必須進行局麻藥測試及造影劑確認，以免損傷脊神經(jīng)，確保乙醇毀損的安全性。

通過本組病例的治療，對雙次腹腔神經(jīng)叢毀損性阻滯術(shù)進行總結(jié)，其適應(yīng)證包括：腹部腫瘤引起的癌性內(nèi)臟痛，特別是胰腺癌性疼痛；疼痛程度為中、重度以上，且按“癌痛三階梯”止痛原則，藥物治療效果不理想或不能耐受藥物不良反應(yīng)者；腹腔神經(jīng)叢診斷性阻滯陽性者。其禁忌證包括：(1)可用藥物或其他常用方法可緩解的癌痛；(2)與內(nèi)臟神經(jīng)傳入纖維無關(guān)的疼痛，例如食管、胸壁、腹壁、腸系膜根部、子宮頸部、膀胱等處癌癥產(chǎn)生的疼痛；(3)惡液質(zhì)或不穩(wěn)定的內(nèi)科疾病；(4)有脊柱嚴重畸形或椎體的轉(zhuǎn)移及嚴重心、肺、肝功能受損者；(5)穿刺部位及鄰近部位有感染者；(6)有出血性疾病或出凝血功能異常者；(7)不能配合治療或有精神異常者；(8)局麻藥、造影劑或乙醇過敏者。雙次腹腔神經(jīng)叢乙醇毀損性阻滯術(shù)注意事項：(1)術(shù)前應(yīng)做好充分準備，有條件應(yīng)做CT照片討論，因為腹腔神經(jīng)叢與周圍臟器之間的關(guān)系可隨體位或腹腔內(nèi)腫瘤而變動。根據(jù)CT片可以確定阻滯時的體位及穿刺途徑，應(yīng)力求穿刺針尖穿刺到主動脈旁的過程中不損傷周圍組織。(2)原有的疼痛是判斷阻滯效果的重要指標，盡可能在實施阻滯前2～3h以內(nèi)不做任何鎮(zhèn)痛處理。(3)阻滯前6～8 h禁食，建立靜脈通路，適當補充液體，以防止低血壓。(4)由于腹腔神經(jīng)叢系雙側(cè)后腹壁的彌漫性組織，故置管過程中應(yīng)使導(dǎo)管包繞腹主動脈前方，從而使注射的造影劑能通過其尖端的多個開口擴散包繞于腹主動脈前方，以期達到完全破壞腹腔神經(jīng)叢的目的，從而徹底緩解癌性內(nèi)臟痛。(5)在無飲酒經(jīng)驗或飲酒量少的患者，注入乙醇后可能會出現(xiàn)，脈搏加快，面色潮紅，有時出冷汗，呼吸急促、惡心、嘔吐等，嚴重者出現(xiàn)急性乙醇中毒癥狀，應(yīng)給予對癥治療。(6)經(jīng)穿刺針有血液回流時，可能已穿破膜主動脈或腎動、靜脈，應(yīng)從操作手法上避免發(fā)生。(7)注入乙醇時，腰背部輕度燒灼感，也可僅伴有不愉快感而無疼痛。有的患者自述注入乙醇時出現(xiàn)肩、上肢部放射痛，考慮穿刺針此時位于膈肌內(nèi)，應(yīng)立刻停止注射。左側(cè)穿刺也有刺入胸腔的危險，乙醇浸潤胸壁可引起胸、背部疼痛，應(yīng)高度注意。(8)大劑量局麻藥阻滯時，惡液質(zhì)及低蛋白血癥患者易發(fā)生局麻藥毒性反應(yīng)。表現(xiàn)為肢體顫動，嚴重者出現(xiàn)抽搐。(9)阻滯后出現(xiàn)腹瀉、腹痛腹脹，可持續(xù)數(shù)日。系腸蠕動增強所致，可自行消失。腹痛是一過性，不應(yīng)認為阻滯無效。(10)有的患者阻滯后持續(xù)低血壓，需補液并給予升壓藥。除了阻滯后血管擴張外，還應(yīng)注意排除出血的可能性。CT掃描可幫助診斷腹膜后血腫。安靜時低血壓通常在24h內(nèi)恢復(fù)正常，罕有超過1周者。若血壓較長時間不恢復(fù)，要查血糖，可能存在低血糖。(11)安靜時低血壓恢復(fù)正常后，當患者坐起、起立等體位變化時仍有可能發(fā)生低血壓。常發(fā)生在阻滯后2～3d內(nèi)，有的持續(xù)1周以上恢復(fù)正常。必要時可口服升壓藥。在接受腹腔神經(jīng)叢阻滯后1年內(nèi)，因各種原因接受全身麻醉、脊髓麻醉或硬膜外麻醉時，必須警惕發(fā)生嚴重低血壓。(12)因乙醇擴散阻滯了其他神經(jīng)可引起相應(yīng)的癥狀。軀體神經(jīng)阻滯引起腹痛伴感覺障礙。腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯時，出現(xiàn)下肢溫暖感。亦有發(fā)生硬膜外間隙、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的報道。因此應(yīng)在CT引導(dǎo)下進行穿刺操作，根據(jù)造影劑擴散影像并檢查局麻藥試阻滯效果，對于預(yù)防不良反應(yīng)是非常重要的。(13)腹腔神經(jīng)叢阻滯的嚴重合并癥發(fā)生率非常低。但在治療前必須嚴格查驗患者的生命體征，術(shù)中和術(shù)后密切觀察。醫(yī)師應(yīng)該掌握腹主動脈、腎臟以及其他腹部器官之間的正常解剖關(guān)系，以及有關(guān)該阻滯的操作細節(jié)和經(jīng)驗。在術(shù)前應(yīng)向家屬講清楚，并應(yīng)辦理術(shù)前家屬知情同意簽字手續(xù)。

綜上所述，CT引導(dǎo)下雙次腹腔神經(jīng)叢毀損性阻滯能夠有效地緩解中上腹頑固性癌性內(nèi)臟痛患者的疼痛，明顯減少嗎啡用量，從而減少鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)，且中遠期效果佳，安全性高。

本研究尚存在一定的局限性，其為回顧性分析，無隨機對照，并缺乏統(tǒng)一的標準；有少數(shù)患者病歷記錄不規(guī)范，導(dǎo)致數(shù)據(jù)缺失；雖然本組疼痛評分及嗎啡用量變化具有統(tǒng)計學(xué)意義，但缺乏其他數(shù)據(jù)的觀察比較，如生活質(zhì)量等。故通過前期的回顧分析和經(jīng)驗積累，筆者正在進行一項包括更多觀察指標的前瞻性研究，以期得出更具說服力且更有意義的結(jié)論。

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《疑難病雜志》榮獲國家衛(wèi)生計生委首屆優(yōu)秀期刊

2013年10月24日，國家衛(wèi)生計生委宣傳司公布了“國家衛(wèi)生計生委首屆優(yōu)秀期刊獎”名單，《疑難病雜志》喜獲殊榮。本次評獎活動是根據(jù)原衛(wèi)生部辦公廳制定的《醫(yī)藥衛(wèi)生期刊綜合評估體系(試行)》的具體要求，組織專家對國家衛(wèi)計委主管參評期刊進行審讀、評定，最終確定25種期刊，授予“國家衛(wèi)生計生委首屆優(yōu)秀期刊”榮譽稱號。

《疑難病雜志》自創(chuàng)刊以來，始終堅持辦刊宗旨，貫徹出版方針，努力提高期刊學(xué)術(shù)水平，打造品牌科技期刊。10年來已多次被評選為河北省優(yōu)秀期刊、中國北方優(yōu)秀期刊、河北省“十佳”期刊等。期刊知名度和影響力逐年攀升，學(xué)術(shù)指標大幅增長，論文質(zhì)量顯著提高，有多篇論文進入學(xué)科領(lǐng)域“高被引10篇論文(TOP10)”“中國百篇最具影響國內(nèi)學(xué)術(shù)論文”；根據(jù)2013年版《中國科技期刊引證報告(核心版)》，本刊2012年影響因子為0.575，在所屬學(xué)科中居較前位次。

Assessmentofconsecutiveneurolyticceliacplexusblocktechniqueoutcomesinthemanagementofrefractoryvisceralcancerpain

YANGFengrui,WUBaishan,LAIGuanghui,WANGQi,NIJiaxiang.

PainTreatmentCenter,XuanwuHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100053,ChinaCorrespondingauthor:NIJiaxiang,E-mail:nijiaxiang@263.net

ObjectiveTo explore the efficacy andsafety of two-time celiac plexus block for the treatment of abdominal damage of intractable visceral pain causedby cancer.MethodsFor inpatients from January 2005 to December 2011who were failedof conservative treatment of pain andunderwent CT-guidedceliac plexus blockade two-time block for the treatment of intractable cancer pain,24cases were analyzedto evaluate the pain relief,adverse reactions andcomplications.ResultsTwo-time celiac plexus blockade can relieve patients of pain, VAS score from preoperative (8.3±1.3) points down to postoperative (1.4±1.1) points, morphine from preoperative (120±80) mg/ddown to postoperative 0, comparedwith preoperative differences were statistically significant (P<0.01orP<0.05); pain relief last 6months or until death. Milddiarrhea which occurredin 8 cases (33.3%), hypotension in 8 cases (37.5%), transient lower extremity weakness in 1case (4.2%), but no procedure-relateddeaths occurred.ConclusionCT-guidedceliac plexus blockade double times of arrest can effectively alleviate the intractable abdominal visceral pain in patients with cancer pain, significantly reducedopioidconsumption, thus reducing the adverse effects of analgesics, andthe long-term clinical outcome andsafe.

Pain,cancerous,visceral;Neurolytic celiac plexus block,consecutive;Effect

100053 北京，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛診療中心

倪家驤，E-mail:nijiaxiang@263.net

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.01.021

2013-08-13)