施健，周麗榮，孫寶華，王曉晟

論著·臨床

ADA聯(lián)合IFN-γ及LAM抗原檢測對結核性 胸膜炎的診斷價值

施健，周麗榮，孫寶華，王曉晟

目的探討腺苷脫氨酶(ADA)聯(lián)合γ-干擾素(IFN-γ)及脂阿拉伯甘露聚糖(LAM)抗原對結核性胸膜炎的診斷價值。方法胸腔積液患者98例按胸腔積液性質是否為結核分為結核組(62例)與非結核組(36例)。對比分析2組患者胸腔積液與血清中ADA、IFN-γ水平及LAM的陽性率，并應用ROC曲線確定ADA聯(lián)合IFN-γ及LAM抗原對結核性胸膜炎診斷的價值。結果結核組胸腔積液中ADA及IFN-γ水平明顯高于非結核組[(53.88±14.39)U/L、(496.82±183.65)pg/ml vs. (15.07±12.36)U/L、(49.74±32.18)pg/ml,P﹤0.05]；結核組與非結核組血清中ADA及IFN-γ水平的差異比較無統(tǒng)計學意義[ (24.31±7.85)U/L、(47.88±8.35)pg/ml vs. (22.94±7.60)U/L、(45.62±7.74)pg/ml，P﹥0.05]；結核組胸腔積液及血清中LAM抗原的陽性率均明顯高于非結核組(64.52%、74.19% vs. 2.78%、5.56%，P﹤0.05)。胸腔積液中ADA聯(lián)合IFN-γ及LAM抗原對結核性胸膜炎診斷的準確性較高，其ROC曲線下面積為0.914(95%CI 0.832～1.243)。結論胸腔積液中ADA聯(lián)合IFN-γ及LAM抗原檢測對結核性胸膜炎診斷的準確性較高，值得推廣。

胸膜炎，結核性;腺苷脫氨酶; γ-干擾素; 脂阿拉伯甘露聚糖抗原

正常機體的胸膜腔內僅存在著少部分起潤滑作用的液體，一般情況下胸液由壁層胸膜進入到胸腔，而后由臟層胸膜的毛細血管吸收，故胸腔內的液體量始終處于一種動態(tài)平衡之中。在我國，約半數(shù)以上的胸腔積液患者由結核性胸膜炎所引起，文獻報道在所有的內科住院患者中，3%為結核性胸膜炎所引起的胸腔積液[1，2]。在對該病診斷時，胸腔積液中的結核分枝桿菌陽性率極低，且胸膜組織活檢難度大，故常常對胸腔積液中的其他實驗室指標進行檢測[3]。現(xiàn)探討胸腔積液中腺苷脫氨酶(ADA)聯(lián)合γ-干擾素(IFN-γ)及脂阿拉伯甘露聚糖(LAM)抗原對結核性胸膜炎的診斷價值，以期為臨床簡單、便捷、及時、準確診斷提供依據，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院于2010年5月—2012年12月收治胸腔積液患者98例，按胸腔積液性質是否為結核分為結核組(62例)與對照組(36例)。結核組患者均經影像學檢查、胸腔積液生化檢查、胸膜活檢、痰液抗酸桿菌檢查，且符合以下標準：(1)臨床癥狀與體征符合結核病的表現(xiàn)；(2)確診存在活動性肺結核；(3)入院前尚未服用過抗結核藥物、激素或免疫抑制劑，而入院后抗結核治療有效；(4)胸腔積液為滲出液。結核組：男42例，女20例；年齡19～52 (39.7±8.2)歲；平均病程(1.6±0.4)個月。非結核組：男23例，女13例；年齡20～66(41.3±9.7)歲；平均病程(1.3±0.5)個月；漏出性胸腔積液15例(腎病綜合征4例，肝硬化6例，低白蛋白血癥3例，收縮性心力衰竭2例)，癌性胸腔積液21例(肺癌胸膜轉移12例，胃癌胸膜轉移4例，乳腺癌胸膜轉移3例，大腸癌胸膜轉移2例)。患者均自愿簽署書面知情同意書，并經我院倫理委員會審核通過。

1.2 檢測指標及方法 胸腔穿刺或胸腔鏡檢查時收集胸腔積液15 ml，離心后取上清液采用酶聯(lián)免疫法測定ADA、IFN-γ水平及LAM抗原陽性率；上述3項指標在外周血清中的測定采用相同的方法，其方法及LAM抗原的陽性標準參考文獻[4，5]。

2 結 果

2.1 ADA、IFN-γ水平及LAM抗原陽性率比較 結核組胸腔積液中ADA及IFN-γ水平明顯高于非結核組(P<0.05)，而血清中ADA及IFN-γ水平2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，結核組胸腔積液及血清中LAM抗原的陽性率均明顯高于非結核組(P<0.05)。見表1。

圖1 ADA聯(lián)合IFN-γ及LAM抗原對結核性胸膜炎診斷的ROC曲線

2.2 ROC曲線 胸腔積液中ADA聯(lián)合IFN-γ及LAM抗原對結核性胸膜炎診斷的準確性較高，其ROC曲線下面積為0.914(95%CI 0.832～1.243)。見圖1。

3 討 論

目前臨床上對結核性胸膜炎的診斷依據主要是患者的臨床癥狀與體征、影像學檢查、PPD試驗、痰液的結核分枝桿菌檢查及胸腔積液常規(guī)等，其確診依據是在患者的胸腔積液中找到結核分枝桿菌。但胸腔積液的細菌學涂片陽性率較低，文獻報道在20%以下[6]。胸腔鏡下活檢雖然具有較高的陽性率，但該項手段為有創(chuàng)檢查，患者的依從性不強。

ADA是目前所公認的一種對于結核性胸膜炎較為理想的診斷指標，孫勤等[7]的研究顯示ADA對于結核性胸膜炎診斷的靈敏度為79.0%，特異度為97.5%。ADA作為一種核酸代謝酶，其與機體的免疫系統(tǒng)有著密切的聯(lián)系，其在前T淋巴細胞分化為淋巴細胞的過程中起著重要的作用。當患者發(fā)生結核性胸膜炎時，胸腔積液中的淋巴細胞會明顯增多，而淋巴細胞內含有大量的ADA，故患者胸腔積液中的ADA水平會明顯增多。另一方面，發(fā)病時血管的內皮細胞在受到結核桿菌及炎性介質的作用后發(fā)生損傷，導致管壁的通透性增強[8]。機體介導的免疫反應使得胸腔積液中的T淋巴細胞大量增殖分化，細胞破壞時釋放出大量ADA，且相比于惡性腫瘤導致的胸腔積液或漏出液，結核所引起的胸腔積液中ADA的活力要明顯高[9～11]。這主要是因為機體的免疫功能在患惡性腫瘤后往往受到抑制，在此前提下T淋巴細胞所導致的免疫反應較弱。

表1 結核組與非結核組胸腔積液中ADA、IFN-γ水平及LAM抗原陽性率比較

注：與非結核組比較，*P<0.05

IFN-γ是Th1淋巴細胞所分泌的一種細胞因子，且能夠抵御各類致病因子。IFN-γ在結核感染中是最具代表性的Th1樣細胞因子，其不僅可以啟動機體的免疫反應，且對于巨噬細胞表面人類組織相關抗原-II的表達有增強作用。除此之外，IFN-γ還可以促使巨噬細胞產生NO，以此增強巨噬細胞對于病原菌的殺傷作用。結核性胸膜炎大多由胸膜下的干酪性病灶破潰，病原體進入胸膜腔所導致，而體外實驗結果顯示淋巴細胞在受到蛋白菌素的刺激后會產生高濃度的IFN-γ。本結果顯示結核組胸腔積液中ADA及IFN-γ水平明顯高于非結核組，而結核組與非結核組血清中ADA及IFN-γ水平的差異比較無統(tǒng)計學意義，主要是由于惡性腫瘤、低蛋白血癥等疾病患者全身的免疫情況較差，T細胞的增殖受到了抑制，故血清ADA及IFN-γ的水平并無特殊變化。

本組引入了LAM抗原作為結核性胸膜炎的診斷指標。以往國內外大多數(shù)研究均將LAM-IgG作為診斷的指標，而LAM抗原是結核分枝桿菌細胞壁上最主要的成分，其在病原體與機體的細胞及體液免疫反應中起著重要的作用[12]。LAM抗原的生物合成過程雖然已十分明確，但其機制尚不清楚。作為一種強免疫原，LAM抗原的特異性較強，機體在其刺激下會產生大量的LAM-IgG。

本結果顯示結核組胸腔積液及血清中LAM抗原的陽性率均明顯高于非結核組。且相比于抗體的檢測，抗原檢測的操作相對更簡單，更適用于廣大的基層醫(yī)療單位。進一步繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)：胸腔積液中ADA聯(lián)合IFN-γ及LAM抗原對結核性胸膜炎診斷的準確性較高，值得推廣。

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3 杜鳳嬌,戈啟萍,韋攀健，等.酶聯(lián)免疫斑點術和流式細胞術檢測γ干擾素對結核性胸膜炎的輔助診斷價值[J].中華檢驗醫(yī)學雜志,2011,34(7):617-622.

4 李麗,喬丹,勞穗華，等.經卡介苗刺激后結核性胸腔積液中記憶性γδT細胞的細胞因子水平及其受體表達[J].中華結核和呼吸雜志,2010,33(10):775-778.

5 陳利華,蔣捍東,林存智，等.γ干擾素、白細胞介素18、白細胞介素12及可溶性白細胞介素2受體在結核性和惡性胸腔積液中表達意義分析[J/OL].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版,2011,5(12):3602-3604.

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8 卓安山,李奕,曾葭，等.成年人胸腔積液325例病因分析[J].疑難病雜志,2011,10(9):690-691.

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12 Seixas JM, Faria J, Souza Filho JB, et al. Artificial neural network models to support the diagnosis of pleural tuberculosis in adult patients[J]. Int J Tuberc Lung Dis,2013,17(5):682-686.

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AnalysisofdiagnosticvalueofADAcombinedwithIFN-γandLAMantigenfortuberculosispleurisy

SHIJian,ZHOULirong,SUNBaohua,WANGXiaosheng.

FirstDepartmentofRespiratoryDiseases,CangzhouCentralHospital,Cangzhou061000,China

ObjectiveTo explore the adenosine deaminase (ADA) joint γ interferon (IFN-γ) andlipoarabinomannan (LAM) antigen diagnosis of tuberculous pleurisy.MethodsPleural effusion in 98 patients according to whether the nature of tuberculous pleural effusion into tuberculosis group (62 cases) andnon-tuberculous group (36cases). Comparative analysis of two groups of patients with pleural effusion of serum ADA, IFN-γ levels andLAM positive rate andROC curve to determine ADA combinedIFN-γ andLAM antigen for diagnosis of tuberculous pleurisy value.ResultsTuberculous pleural effusion ADA andIFN-γ levels were significantly higher than non-tuberculosis group [(53.88 ± 14.39) U/L, (496.82±183.65) pg/ml vs. (15.07±12.36) U/L, (49.74± 32.18 ) pg/ml,P<0.05]; tuberculous andnon-tuberculous group, the serum levels of ADA andIFN-γ no statistically significant difference [(24.31±7.85) U/L, (47.88±8.35) pg / ml vs. (22.94±7.60) U/L, (45.62±7.74) pg/ml,P>0.05]; tuberculous pleural effusion andserum LAM antigen positive rate was significantly higher than that of non-tuberculous group (64.52% and74.19% vs. 2.78% and5.56%,P<0.05). Pleural effusion ADA joint IFN-γ andLAM antigen in the diagnosis of tuberculous pleurisy high accuracy, the area under the ROC curve was 0.914(95% CI 0.832-1.243).ConclusionPleural effusion ADA joint IFN-γ andLAM antigen detection for the diagnosis of tuberculous pleurisy with high accuracy, is worth promoting.

Pleurisy,tuberculous;Adenosine deaminase; IFN-γ; LAM antigen

061000 河北省滄州市中心醫(yī)院呼吸內一科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.01.017

2013-09-09)