李祥東，王新，王安才

心血管病研究

紅細(xì)胞膜總膽固醇含量對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征的診斷價(jià)值

李祥東，王新，王安才

目的探討急診胸痛患者紅細(xì)胞膜總膽固醇含量(CEM)對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)的診斷價(jià)值。方法選擇80例急診胸痛疑似ACS患者，其中男55例，女25例；年齡(53.6±7.2)歲。胸痛發(fā)作3h內(nèi)和3～6h分別留取血樣測(cè)定CEM、CK-MB、cTnI的含量，結(jié)合冠狀動(dòng)脈造影和冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲結(jié)果，參照AHA/ACC標(biāo)準(zhǔn)將患者分為3組：ACS組、穩(wěn)定型心絞痛(SAP)組、非冠心病(NCHD)組，分別比較3h內(nèi)和3～6h各組CEM、CK-MB、cTnI的差異，并觀察CEM、CK-MB、cTnI聯(lián)合檢測(cè)對(duì)ACS的診斷價(jià)值。對(duì)ACS組患者隨訪，比較心血管事件亞組和無(wú)心血管事件亞組CEM含量的差異。結(jié)果80例入選對(duì)象中，診斷為ACS 30例， SAP 26例，NCHd24例。ACS組CEM水平在3h內(nèi)和3～6h均明顯高于SAP組和NCHD組(P均<0.05)。3h內(nèi)CK-MB、cTnI水平在各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3～6h，ACS組CK-MB、cTnI水平高于SAP組和NCHD組(P<0.05)。SAP組和NCHD組在3h、3～6h各指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。聯(lián)合檢測(cè)CEM、CK-MB、cTnI診斷ACS的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為98.5%、95.6%、98.7%和99.3%，均明顯高于CK-MB、cTnI聯(lián)合檢測(cè)(89.8%、87.5%、90.3%、91.5%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。心血管事件亞組(12例)的CEM含量明顯高于無(wú)心血管事件亞組(18例)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論檢測(cè)CEM含量可以在心肌壞死標(biāo)志物升高之前預(yù)測(cè)ACS的發(fā)生，能彌補(bǔ)CK-MB、cTnI對(duì)ACS診斷的局限性，與CK-MB、cTnI聯(lián)合檢測(cè)能進(jìn)一步提高對(duì)ACS的診斷價(jià)值。

紅細(xì)胞膜總膽固醇含量；急性冠狀動(dòng)脈綜合征；診斷

目前，我國(guó)冠心病發(fā)病率正逐年上升，因胸痛懷疑急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)就診患者比例明顯增加。心電圖診斷心肌缺血的靈敏度一般低于50%，且難以準(zhǔn)確判斷冠狀動(dòng)脈病變的危害程度。冠狀動(dòng)脈造影(CAG)和冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲(IVUS)顯著提高了ACS的診斷率，如每個(gè)急診胸痛的患者均行IVUS檢查，將增加不必要的風(fēng)險(xiǎn)及社會(huì)醫(yī)療資源的浪費(fèi)。因此，臨床醫(yī)師迫切期待尋找出能早期發(fā)現(xiàn)ACS的生化標(biāo)志物。心肌型肌酸激酶同工酶(CK-MB)和心肌肌鈣蛋白I(cTnI)是目前臨床中應(yīng)用最多、最重要的心肌損傷標(biāo)志物。然而CK-MB、cTnI僅在不可逆的細(xì)胞損害以及細(xì)胞膜的完整性被破壞之后才開(kāi)始升高，短期和可逆的缺血發(fā)作不會(huì)導(dǎo)致其在血中水平升高，且血中濃度升高的時(shí)間窗具有局限性，對(duì)預(yù)測(cè)和早期診斷ACS的價(jià)值尚不滿意。Tziakas等[1]首次提出了紅細(xì)胞膜總膽固醇含量(total cholesterol content of erythrocyte membrane，CEM)作為臨床不穩(wěn)定性的一個(gè)標(biāo)志物,與慢性穩(wěn)定型心絞痛(CAD)患者相比，ACS患者的CEM含量顯著增高。越來(lái)越多的研究指出：血CEM含量升高能夠反映ACS冠狀動(dòng)脈斑塊的不穩(wěn)定性?，F(xiàn)對(duì)急診入院的疑似ACS患者分別測(cè)定CEM、CK-MB、cTnI，比較三者對(duì)ACS的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年10月—2012年10月本院內(nèi)科住院的80例疑似ACS患者,男55例，女25例；年齡(53.6±7.2)歲。符合入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)因胸痛或胸悶急診入院，疑似ACS者；(2)胸痛或胸悶發(fā)作﹤3h者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確短暫腦缺血發(fā)作(TIA)、外周動(dòng)脈缺血病變者(PAD)及骨骼肌病變者；(2)外傷、感染、痛風(fēng)、心力衰竭、免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤及肝腎功能不全者。80例患者均由心內(nèi)科有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師綜合患者病史和各項(xiàng)相關(guān)檢查作出最終臨床診斷。冠狀動(dòng)脈造影采用Judkin法，由2名以上介入醫(yī)師結(jié)合IVUS進(jìn)行結(jié)果判斷。分為3組：ACS組、穩(wěn)定型心絞痛(SAP)組、非冠心病(NCHD)組。對(duì)ACS組隨訪分為2亞組：心血管事件亞組、無(wú)心血管事件亞組。ACS組、SAP組、NCHD組的性別、年齡、血脂比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。1.2 CEM的測(cè)定 患者于胸痛或胸悶發(fā)作﹤3h、3～6h分別抽取外周靜脈血3ml，普通離心機(jī)以1500r/min離心10min，棄去上清液后加入生理鹽水再次離心，反復(fù)3次，取紅細(xì)胞加入30倍的三蒸水中，靜置30min待紅細(xì)胞破裂；置破裂的紅細(xì)胞懸液于高速離心機(jī)上以10000r/min離心15 min，棄去上清液后加入三蒸水反復(fù)離心3次后去除血紅蛋白, 提取得含有血紅蛋白和游離膽固醇的白色沉淀物；于白色沉淀物中加入PBS液1ml，振蕩使沉淀物完全溶解的含有游離膽固醇溶液,在生化儀上測(cè)定蛋白和膽固醇含量。蛋白測(cè)定用雙縮脲法，膽固醇采用酶法測(cè)定。CEM水平以膽固醇與蛋白之比表示, 單位為mmol/mg。出院時(shí)對(duì)隨訪的ACS患者留取血樣檢測(cè)CEM。

表1 3組臨床資料比較

2 結(jié) 果

2.1 CEM、CK-MB、cTnI比較 3h內(nèi)，CEM水平ACS組均明顯高于SAP組和NCHD組(P<0.05)；3組CK-MB、cTnI水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；SAP組和NCHD組各指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3～6h，ACS組的CEM、CK-MB、cTnI水平均高于SAP組和NCHD組(P<0.05)；SAP組和NCHD組各指標(biāo)水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 CEM、CK-MB、cTnI聯(lián)合的診斷價(jià)值 以CEM>56.5 mmol/mg、CK-MB>25 U/L、cTnI>0.05 ng/ml為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，CEM、CK-MB、cTnI三者聯(lián)合診斷ACS的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均高于CK-MB、cTnI兩者聯(lián)合(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.3 有無(wú)心血管事件CEM水平比較 ACS組中發(fā)生心血管事件亞組12例，未發(fā)生心血管事件亞組18例。與治療前比較，治療后心血管事件亞組血CEM水平無(wú)明顯降低(P>0.05)，而無(wú)心血管事件亞組明顯降低(P<0.01)。治療前2亞組CEM水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后心血管事件亞組高于無(wú)心血管事件亞組(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表2 3組CEM、CK-MB、cTnI水平在3h內(nèi)及3～6h的比較

注：與ACS組比較,*P<0.05

表3 CEM、CK-MB、cTnI三者聯(lián)合對(duì)ACS的診斷價(jià)值與CK-MB、cTnI兩者聯(lián)合的比較 (%)

注：與CK-MB + cTnI比較，*P<0.05

表4 有無(wú)心血管事件亞組治療前后血CEM水平的比較

注：與治療前比較，*P<0.01;與無(wú)心血管事件亞組治療后比較，#P<0.01

3 討 論

2003年Kockx等[2]發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞被吞噬可能促進(jìn)泡沫細(xì)胞的形成。后來(lái)Arbustini等[3]和Kolodgie等[4]分別報(bào)道進(jìn)展中動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的壞死核心里含有紅細(xì)胞膜。以上均提示紅細(xì)胞可能促進(jìn)斑塊的生長(zhǎng)。Pasterkamp等[5]還在粥樣斑塊中發(fā)現(xiàn)了只存在紅細(xì)胞膜上的血型抗原——血型糖蛋白A表達(dá)，其出現(xiàn)在斑塊核心，并來(lái)源于紅細(xì)胞膜的標(biāo)志。上述報(bào)道進(jìn)一步提示了紅細(xì)胞膜在易損斑塊形成中的作用。

徐巖等[6]發(fā)現(xiàn)，ACS組患者CEM顯著升高。本研究也發(fā)現(xiàn)ACS組的CEM水平明顯高于SAP組，而SAP組的CEM水平與NCHD組之間無(wú)明顯差異，這進(jìn)一步支持了CEM增加是冠狀動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定性或慢性穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈心臟病活動(dòng)的標(biāo)志物，而不是存在冠狀動(dòng)脈硬化與否的標(biāo)志；進(jìn)一步檢測(cè)血CEM水平對(duì)診斷早期(發(fā)病3h內(nèi))ACS具有較高的臨床價(jià)值，在CK-MB、cTnI陰性的時(shí)間窗內(nèi)可以作為診斷ACS的一個(gè)重要生化標(biāo)志物；在CK-MB、cTnI陽(yáng)性的時(shí)間窗內(nèi)，聯(lián)合檢測(cè)CEM、CK-MB、cTnI可以提高診斷ACS的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值。對(duì)ACS患者隨訪發(fā)現(xiàn)，治療后CEM明顯下降患者的心血管事件發(fā)生率明顯低于治療后CEM無(wú)明顯下降患者。結(jié)果與以往的研究結(jié)論相一致：檢測(cè)CEM含量可以在心肌壞死標(biāo)志物升高之前預(yù)測(cè)ACS的發(fā)生，彌補(bǔ)CK-MB、cTnI對(duì)ACS診斷的局限性，隨訪ACS患者的CEM水平有利于對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層。

許多研究者已經(jīng)報(bào)道斑塊內(nèi)出血和斑塊新生血管生成與斑塊易碎和纖維帽的破裂有關(guān)，斑塊里紅細(xì)胞的聚集是斑塊內(nèi)出血的一個(gè)顯著的特征[7]。以前有過(guò)出血的斑塊非常有可能發(fā)生新的斑塊出血[8], 這不但促進(jìn)了動(dòng)脈硬化的進(jìn)展而且使得斑塊由穩(wěn)定轉(zhuǎn)變?yōu)椴环€(wěn)定甚至破裂。易損斑塊脂質(zhì)核心約有1/4是由游離膽固醇組成的，游離膽固醇最主要是來(lái)源于紅細(xì)胞。同時(shí)組織病理學(xué)研究已經(jīng)提示，紅細(xì)胞進(jìn)入斑塊后可釋放膽固醇，斑塊內(nèi)脂質(zhì)積累可使壞死核心增大,導(dǎo)致斑塊的不穩(wěn)定性[9]。這些結(jié)果提示斑塊里的紅細(xì)胞可能在增加動(dòng)脈硬化斑塊易損性中起一個(gè)非常重要的作用。紅細(xì)胞膜起源的膽固醇有助于斑塊不穩(wěn)定的機(jī)制目前還不清楚，但可能包括：(1)壞死中心的突然擴(kuò)大；(2)動(dòng)脈瘤中心脂質(zhì)成分的改變有利于游離脂肪酸占主導(dǎo)位置；(3)炎性反應(yīng)的機(jī)制，因?yàn)榧t細(xì)胞膜可結(jié)合許多趨化因子如白細(xì)胞介素8；(4)紅細(xì)胞的吞噬作用有利于泡沫細(xì)胞的形成和巨噬細(xì)胞的激活；(5)以上機(jī)制的聯(lián)合作用。這些結(jié)果證實(shí):CEM是一個(gè)評(píng)價(jià)ACS風(fēng)險(xiǎn)的較好的生物標(biāo)記物。

越來(lái)越多的研究得出：血CEM含量升高能夠反映ACS冠狀動(dòng)脈斑塊的不穩(wěn)定性。隨訪患者的CEM水平有利于對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)、準(zhǔn)確的危險(xiǎn)分層。檢測(cè)CEM含量可以在心肌損傷壞死之前預(yù)測(cè)ACS的發(fā)生，與CK-MB、cTnI聯(lián)合檢測(cè)能夠彌補(bǔ)CK-MB、cTnI對(duì)ACS診斷的局限性。CEM、CK-MB、cTnI三者聯(lián)合檢測(cè)能提高診斷ACS的特異性、敏感性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。鑒于三者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)診斷ACS的陰性預(yù)測(cè)值高達(dá)98.0%，可以將三者聯(lián)合檢測(cè)的陰性結(jié)果作為ACS的一項(xiàng)排除診斷指標(biāo)，進(jìn)而避免不必要的診斷及過(guò)度治療，并起到節(jié)約社會(huì)醫(yī)療資源的作用。

1 Tziakas DN, Kaski JC，Chalikias GK．et a1．Total cholesterol content of erythrocyte membranes is increasedin patients with acute coronary syndrome ：a new marker of clinical instability[J].J Am Coll Cardiol,2007,49(21):2081-2089 .

2 Kockx MM,Martinet W,Knaapen MW,et al.Overexpression of the anti-apoptotic caspase-2 short isoform in macrophage-derivedfoam cells of human atherosclerotic plaques[J].J Am pathology,2003,162(3):731-736.

3 Arbustini E, Morbini P, D’Armini AM, et a1. Plaque composition in plexogenic andthromboembolic pulmonary hypertension：the critical role of thrombotic material in pultaceous core formation [J].Heart,2002,88(2):177-182.

4 Kolodgie FD, GoldHK, Burke AP, et a1. Intraplaque hemorrhage andprogression of coronary atheroma[J]. N Engl J Med,2003,349(24):2316-2325.

5 Pasterkamp G, Virmani R. The erythrocyte: a new player in atheromatous core formation [J].Heart,2002,88(2): 115-116.

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Thevalueoftotalcholesterolcontentoferythrocytemembraneindiagnosisofacutecoronarysyndrome

LIXiang-dong,WANGXin,WANGAncai.

DepartmentofGeriatrics,TheFirstAffiliatedHospitalofWannanMedicalCollegeYijishanHospital,Wuhu241001,China

ObjectiveTo evaluate the diagnostic value of total cholesterol content of erythrocyte membrane (CEM) for acute coronary syndrome (ACS).Methods80patients with chest pain in emergency department who were suspectedof ACS were enrolled, including 55 males and25 females; aged(53.6±7.2) years within 3h of onset of chest pain and3～6h bloodspecimens were measuredCEM, CK-MB, cTnI levels, combinedcoronary angiography andintracoronary ultrasoundfindings, referring to AHA/ACC criteria were dividedinto three groups: ACS group, stable angina pectoris (SAP) group andnon-coronary heart disease (NCHD) groups. They were comparedwithin 3h and3～6h each group CEM, CK-MB, cTnI differences andobserve CEM, CK-MB, cTnI combineddetection of the ACS diagnostic value. Follow-up of patients with ACS comparedcardiovascular events with andwithout cardiovascular events' CEM content differences.Results80cases of selectedobjects, diagnosis of ACS were 30cases, SAP were 26cases, NCHd24cases. ACS group CEM levels within 3h and3～6h were significantly higher than SAP andNCHdgroup (P<0.05). Within 3h CK-MB, cTnI levels in all groups showedno significant difference (P>0.05); 3～6h, ACS group CK-MB, cTnI levels higher than SAP andNCHdgroup (P<0.05). SAP andNCHdgroup at 3h, 3～ 6h each index showedno significant difference (P>0.05). Combineddetection of CEM, CK-MB, cTnI diagnosis of ACS sensitivity, specificity, positive predictive value andnegative predictive value were 98.5%, 95.6%, 98.7%, and99.3%, significantly higher than CK-MB, cTnI joint detection (89.8%, 87.5%, 90.3%, 91.5%), the difference was statistically significant (P<0.05). CEM of cardiovascular events subgroup (12 cases) were significantly higher than the without cardiovascular events subgroup (18 cases), the difference was statistically significant (P<0.01).ConclusionCEM content can be detectedat elevatedmarkers of myocardial necrosis predictedbefore the occurrence

of ACS, can make up for CK-MB, cTnI limitations of the ACS diagnosis, andCK-MB, cTnI joint detection can further improve the diagnostic value of the ACS.

Total cholesterol content of erythrocyte membrane;Acute coronary syndrome;Diognosis

皖南醫(yī)學(xué)院中青年基金(No.WK2011F18)

241001 安徽省蕪湖，皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院/弋磯山醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.01.002

2013-09-16)