楊秀玲

江西省九江市兒童醫(yī)院兒內(nèi)科，江西九江 332000

兒科運行電子護理文書缺陷分析及對策

楊秀玲

江西省九江市兒童醫(yī)院兒內(nèi)科，江西九江 332000

護理文書是病案的重要組成部分，具有法律效應(yīng)，護士應(yīng)按規(guī)范客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整地完成護理文書記錄，加強護理文書質(zhì)量的關(guān)鍵在于環(huán)節(jié)質(zhì)控。通過對運行電子護理文書質(zhì)量實時有效的三級質(zhì)控，分層負責(zé)，層層把關(guān)，建立長效管理機制，可有效提高運行電子護理文書的整體質(zhì)量。

電子護理文書；三級質(zhì)控；缺陷；對策

護理文書是臨床護士實施護理過程真實、客觀、動態(tài)的記錄，是臨床醫(yī)生觀察治療效果、調(diào)整治療方案的重要依據(jù)之一，是病案的重要組成部分，具有法律效應(yīng)[1]，因此，加強病案質(zhì)量三級質(zhì)控的管理，建立長效管理機制，以提高運行電子護理文書的質(zhì)量以及質(zhì)量監(jiān)控的動態(tài)管理，尤為重要[2]。本研究對隨機抽取本院兒科2013年1～6月運行的450份電子護理文書質(zhì)控存在的問題、原因分析及管理對策匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1 ～6月每月隨機抽取本院兒科5個護理單元運行的電子護理文書各15份，合計450份，其中，危重護理記錄86份，占19%。

1.2 檢查方法

以原衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》《江西省護理文書書寫內(nèi)容與格式》為依據(jù)，每月對隨機抽取的本院兒科5個護理單元各15份運行電子護理文書的體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、護理評估單進行人工檢查，連續(xù)抽查6個月。

2 結(jié)果

2.1 體溫單存在的缺陷

①空項，如生命體征繪畫、大便次數(shù)、出入量統(tǒng)計、皮試結(jié)果、血壓；②醫(yī)護記錄的體重數(shù)據(jù)不一致；③出入量統(tǒng)計結(jié)果、生命體征與護理記錄單記錄數(shù)據(jù)不一致；④記錄皮試名稱與醫(yī)囑單不一致；⑤醫(yī)護記錄腹瀉患兒的大便次數(shù)不一致。

2.2 醫(yī)囑單存在的缺陷

①皮試結(jié)果漏記錄；②臨時醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行護士簽名不及時；③臨時醫(yī)囑執(zhí)行時間不準(zhǔn)確；④多項臨時醫(yī)囑的執(zhí)行時間為同一個時間。

2.3 護理評估單存在的缺陷

①醫(yī)護記錄患兒的既往史不一致，如醫(yī)生記錄患兒有反復(fù)呼吸道感染史，而護士記錄無；②醫(yī)護記錄患兒的皮膚黏膜顏色不一致，如黃疸患兒，醫(yī)生記錄患兒皮膚黏膜中度黃染，而護士記錄患兒皮膚黏膜顏色正常；③醫(yī)護記錄腹瀉患兒的大便次數(shù)不一致；④主要護理措施無針對性。

2.4 護理記錄單存在的缺陷

①空項，如神志、生命體征、氧流量等；②記錄不及時；③醫(yī)護記錄患兒的主訴不一致；④記錄過于簡單，記錄無連續(xù)性，專科特點不突出；⑤記錄與醫(yī)囑不一致；⑥出入量統(tǒng)計結(jié)果、生命體征與體溫單記錄不一致。

3 討論

3.1 原因分析

3.1.1 法律意識淡薄，自我保護意識缺乏 在臨床實際護理工作中，由于兒科病種繁多、患兒病情變化快、輸液量少且步驟多等特殊性，護士忙于治療，注重解決患兒的實際問題，沒有意識到電子護理文書在診療、保險、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故鑒定中的重要作用，對電子護理文書記錄不嚴謹，導(dǎo)致漏記錄、醫(yī)護記錄不一致，直接影響記錄的真實性，從法律的角度有“偽證”的嫌疑[3]。

3.1.2 電子系統(tǒng)的不穩(wěn)定及不規(guī)范的復(fù)制粘貼 電子病案系統(tǒng)允許對同一患者的電子病案中患者的基本信息、病史、體檢以及病程記錄等信息資料進行復(fù)制和粘貼[4]，但在實際錄入操作中，護士點擊所需床號時，由于電子系統(tǒng)的不穩(wěn)定或顯示的界面不是所需床號的信息，而護士只是機械的記錄或復(fù)制粘貼，未查看床號姓名或結(jié)合患兒的實際病情，導(dǎo)致記錄與醫(yī)囑不一致或與實際不相符。

3.1.3 醫(yī)護溝通欠缺 由于陪同患兒就醫(yī)的家長多而不固定，醫(yī)護收集資料的來源不同，導(dǎo)致醫(yī)護記錄患兒信息不一致，而醫(yī)護又未及時進行有效溝通，以致信息的記錄不一致未能得到及時糾正。

3.1.4 工作責(zé)任心不強 個別護士工作馬虎，責(zé)任心不強，缺乏慎獨的態(tài)度，未按分級護理的要求巡視和觀察患兒，未認真執(zhí)行“三查八對”制度，忙于接待患兒、忙于執(zhí)行治療，不能及時將患兒的病情變化以及護理的活動過程、護理的效果及時動態(tài)記錄，常常事后回顧性記錄，導(dǎo)致記錄與事實不符或醫(yī)護記錄不一致或漏記錄。

3.1.5 環(huán)節(jié)質(zhì)控不及時 環(huán)節(jié)質(zhì)控的特點是實時性，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正，把缺陷消滅在病歷形成的過程中，進而實現(xiàn)終末質(zhì)量的提高[5]，但在實際護理工作中，護士忙于治療及護理，護士長陷于日?，嵥楣ぷ髦校剖屹|(zhì)控小組流于形式，質(zhì)控不及時，不到位，把病案質(zhì)量的管理重點放于出院后歸檔，導(dǎo)致護理文書存在的缺陷不能及時糾正。

3.2 對策

3.2.1 加強法律法規(guī)及規(guī)范的學(xué)習(xí) 學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)及護理文書書寫規(guī)范，強化法律意識及自我保護意識，轉(zhuǎn)變觀念，讓每一位護士清醒地意識到護理文書是病案的一個重要組成部分，具有法律效應(yīng)，必須要客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范地完成護理文書記錄。

3.2.2 完善電子病案系統(tǒng) 加強電子病案系統(tǒng)的操作培訓(xùn)，規(guī)范錄入數(shù)據(jù)及文字，在使用中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給計算機中心的工作人員，使電子病案系統(tǒng)更好地服務(wù)于臨床，同時，計算機中心設(shè)置科護士長上機權(quán)限，使科護士長隨時可查閱分管科室的運行電子護理文書。

3.2.3 加強醫(yī)-護-患三者的有效溝通，避免記錄不符護士記錄與醫(yī)生不一致時，護士主動與醫(yī)生溝通交流，并再次與患兒家長交流患兒病情，加強患兒的病情觀察，掌握患兒的動態(tài)病情變化，避免記錄的不相符性，保證電子護理文書記錄的真實性。

3.2.4 加強運行電子護理文書的三級質(zhì)控 責(zé)任護士把好運行電子護理文書的記錄關(guān)，同時，責(zé)任護士實行責(zé)任床包干制，強化責(zé)任護士參與病案質(zhì)量管理意識及對所分管患者的護理文書進行環(huán)節(jié)質(zhì)控的作用[6]，激發(fā)責(zé)任護士自覺學(xué)習(xí)及主動參與管理的積極性，達到提高觀察病情的思維能力和記錄水平，并且護護交接班時做好相互提醒，質(zhì)控小組分組包干責(zé)任床并每日查床，護士長24 h內(nèi)抽查，落實責(zé)任護士、質(zhì)控小組、護士長的三級質(zhì)控制度，科護士長及時抽查危重患者的運行電子護理文書記錄，從細節(jié)著手，反復(fù)強調(diào)，反復(fù)檢查，從而提高運行電子護理文書記錄的整體質(zhì)量，實施記錄時遵循“三個隨時、三個重點、三個不能”原則，有問題隨時記錄，病情變化隨時記錄，特殊檢查、治療、用藥及手術(shù)前后隨時記錄，重點記錄客觀事實，記錄護理行為，不能有主觀描述、判斷，不能有自相矛盾的記錄，不能有含糊其辭的記錄[7]。

3.2.5 建立長效管理機制 護士把好自我記錄關(guān)，護護之間檢查、護士長檢查、科護士長抽查程序化，檢查-反饋-培訓(xùn)-整改-檢查各環(huán)節(jié)循環(huán)常態(tài)化，做好環(huán)節(jié)質(zhì)控管理，分層負責(zé)，層層把關(guān)，確保運行電子護理文書記錄客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，從而實現(xiàn)由終末質(zhì)量控制向環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的轉(zhuǎn)變[8]。

3.2.6 加強長效管理機制的監(jiān)督檢查 科室準(zhǔn)備護士在班必讀記錄本，護士長將檢查發(fā)現(xiàn)的缺陷記錄于護士在班必讀記錄本中，在班護士每天查看，及時發(fā)現(xiàn)存在的問題，及時整改，同時，護士長在晨會時進行集中反饋及學(xué)習(xí)，督促護士整改，并經(jīng)護士長再次審核，使護理文書的缺陷及時得到糾正，科護士長定期不定期抽查此質(zhì)控的開展與否，實施實時質(zhì)量監(jiān)控和“缺陷管理”，推進質(zhì)量管理程序化，構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量安全管理的長效機制[9]，達到從被動管理過渡到主動管理，從終末質(zhì)量控制管理過渡到環(huán)節(jié)質(zhì)量控制管理的最佳目標(biāo)。

3.3 小結(jié)

電子護理文書是解決醫(yī)療糾紛、進行醫(yī)療事故鑒定等的重要依據(jù)，規(guī)范護士的護理行為，牢固樹立安全防范的法律意識與自我保護意識，全員參與質(zhì)量改進，實時有效進行三級質(zhì)控，切實執(zhí)行檢查-反饋-培訓(xùn)-整改-檢查的運行管理的長效機制，加強環(huán)節(jié)質(zhì)控，全程動態(tài)監(jiān)控護理文書質(zhì)量，達到減少運行電子護理文書終末修改的概率，有效提高運行電子護理文書的整體質(zhì)量。

[1]任文賢.1699份ICU重癥護理記錄單缺陷原因分析及對策[J].護理研究，2011，25（5）：1297-1298.

[2]劉海峰，李維民，馬琳，等.三級質(zhì)控在病案質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J].中國病案，2012，13（2）：20-21.

[3]吳亞萍，尚琴芬，馮月清.住院病歷醫(yī)護記錄不一致潛在的法律問題分析與對策[J].護理研究，2008，22（6）：1484-1485.

[4]念華明.電子病案應(yīng)用中存在的問題與改進措施[J].中國病案，2012，13（7）：18-19.

[5]郭棟，何偉華，王建偉，等.環(huán)節(jié)質(zhì)控對終末病歷質(zhì)量的影響[J].中國病案，2013，14（2）：11-12.

[6]馮仕娜，馬雪玲，吳月意.責(zé)任護士在環(huán)節(jié)質(zhì)量控制中對護理文書質(zhì)量改進的作用[J].全科護理，2012，10（8）：2089-2090.

[7]馬喜娟，周曉蘭，呂書革，等.護理記錄單存在的問題及對策[J].西北國防醫(yī)學(xué)雜志，2011，32（2）：156-157.

[8]劉夢春，劉飛.電子病案使用后取消終末質(zhì)控的可行性探討[J].中國病案，2012，13（8）：22-23.

[9]趙洪娟，郭文有，魏玲.努力構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量安全管理的長效機制[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2011，24（11）：1362-1363.

Analysis of the pediatric operation of electronic nursing records defects and countermeasures

YANG Xiu-ling
Department of Internal Medicine,Children′s Hospital of Jiujiang City in Jiangxi Province,Jiujiang 332000,China

Nursing documents is an important part of medical records and have legal effects,therefore,the nurses should complete such documents formally,objectively,faithfully,accurately,promptly and completely.The key to improve the quality of nursing documents lies in process quality control.Through implement the three-level real-time quality control and establish a long-term management mechanism,we can effectively improve the overall quality of operation of electronic nursing records.

Electronic nursing records;Three-level quality control;Defect;Countermeasure

R197.324

B

1674-4721（2014）03（c）-0154-03

2014-02-18本文編輯：袁 成）

楊秀玲（1965-），性別：女；籍貫：上海；職務(wù)：護士長；職稱：主管護師；研究方向：兒內(nèi)科臨床護理