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        宮縮乏力性產(chǎn)后出血的治療進展

        2014-08-08 15:41:19馮世秋
        右江醫(yī)學 2014年3期
        關鍵詞:宮縮乏力藥物治療介入治療

        作者簡介:馮世秋,女,主治醫(yī)師,醫(yī)學學士,研究方向:婦產(chǎn)科臨床疾病的診治。Email:1574922859@qq.com.

        馮世秋

        (廣西南寧市第三人民醫(yī)院,南寧 530022)

        【關鍵詞】產(chǎn)后出血;宮縮乏力;藥物治療;手術治療;介入治療

        中圖分類號:R714.4 文獻標識碼:A文章編號:10031383(2014)03037503

        DOI:10.3969/j.issn.10031383.2014.03.034

        產(chǎn)后出血是分娩期的嚴重并發(fā)癥,患者可能會因此造成嚴重的并發(fā)癥,包括成人呼吸窘迫綜合征、凝血功能障礙、休克、喪失生育功能,以及腦垂體壞死等。宮縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙是產(chǎn)后出血的主要原因。產(chǎn)后出血位居我國產(chǎn)婦死亡原因首位,故降低孕產(chǎn)婦死亡率,減少和有效處理產(chǎn)后出血是產(chǎn)科醫(yī)師工作的重中之重。而宮縮乏力是產(chǎn)后出血最常見的原因。所以,診治宮縮乏力性產(chǎn)后出血,成為婦產(chǎn)科臨床工作者關注的熱點。近年來防治宮縮乏力性產(chǎn)后出血有了一些進展,現(xiàn)介紹如下。

        1臨床診斷

        產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量超過500 ml,剖宮產(chǎn)時超過1000 ml。而宮縮乏力性產(chǎn)后出血為胎盤娩出后出現(xiàn),體檢發(fā)現(xiàn)宮底升高、子宮軟、輪廓不清、出血性質(zhì)為急性大量或陣發(fā)性,時多時少,血色暗紅,有血凝塊,除外凝血障礙及胎盤因素和軟產(chǎn)道裂傷所致出血[1]。實踐證明,準確檢測產(chǎn)后出血量,對診斷和防治有重要意義[2]。常用檢測方法有稱重法、容積法、面積法以及目測法,如已發(fā)生失血性休克,也可根據(jù)血紅蛋白(HB)、紅細胞壓積(HCT)的下降程度判斷失血量。①稱重法:將產(chǎn)婦所用的被血浸濕的敷料、紗布、單、巾等稱重減去分娩前所用物品重量后除以1.05即為出血量。②容積法:吸引器吸凈陰道流血后置入量杯直接測量。③面積法:測定被產(chǎn)婦血液污染浸濕的紗布、單、巾的面積,以浸濕、不滴血為標準,以10 cm×10 cm為10 ml,15 cm×15 cm為15 ml計算出血量。受到敷料吸水量不同的影響,該方法僅為大概估計。④目測法:憑接產(chǎn)者經(jīng)驗估計,常不可靠,其估計量常為實際出血量的1/4~1/3。如產(chǎn)婦已發(fā)生失血性休克,收縮壓≤80 mmHg,或脈壓差≤25 mmHg,表示出血量超過800 ml;HCT降至0.30或HB下降至50~70 g/L,表示已超過1000 ml[3]。⑤休克指數(shù)也可估計出血量。休克指數(shù)SI(脈率/收縮壓)法:正常<0.5,表示血容量正常;0.5~,表示失血量<20%,即500~750 ml;1.0,表示失血量20%~30%,即1000~1500 ml;>1.0,表示失血量30%~50%,即1500~2500 ml[4]。⑥根據(jù)HB、HCT的下降程度判斷失血量:HB每下降1 g約失血500 ml;紅細胞每下降100萬,HB下降>30 g/L,失血量約為1500 ml;HCT下降3% 失血量約為500 ml。發(fā)生產(chǎn)后出血后要通知上級醫(yī)生及其他醫(yī)務人員,監(jiān)測生命體征、尿量,插尿管,留置靜脈通道;配血,檢測HB、HCT、血小板、凝血指標等。仔細檢查軟產(chǎn)道、宮腔、子宮收縮,明確產(chǎn)后出血的原因,考慮為宮縮乏力性出血的,給予相應處理。

        2藥物治療

        2.1縮宮素

        縮宮素的主要藥理作用是興奮子宮平滑肌,引起子宮平滑肌收縮,使子宮收縮加強,頻率加快,縮宮素靜脈滴注2~3分鐘后即起作用,半衰期短,很快被縮宮素酶在肝腎滅活。反復多量使用可引起水中毒,目前多認為24小時內(nèi)縮宮素最大量不超過60 U[5]??ㄘ惪s宮素(巧特欣)是一種合成的長效縮宮素九肽類似物,具有起效快,作用時間長等優(yōu)勢,其作用強度可達縮宮素的10倍。產(chǎn)婦如使用縮宮素治療無效時,再使用卡貝縮宮素療效亦不佳。常用量為10 mg+生理鹽水100 ml靜脈滴注,用藥后2 min起效[6]。

        2.2前列腺素類藥物

        米索前列醇是合成的前列腺素E的衍生物,有增強子宮收縮及縮復作用。舌下含服最快150秒起效,最慢20分鐘,平均402秒,口服、直腸給藥或舌下含服0.2~0.6 mg,30分鐘藥物濃度達高峰,半衰期為90分鐘,對子宮的收縮作用強于縮宮素,于縮宮素無效時,仍能發(fā)揮良好的促宮縮作用[7]。卡前列甲酯栓(卡孕栓)主要是促進子宮平滑肌收縮,用藥后具有較強的收縮作用,在使用縮宮素無效時,盡早使用。藥物可以通過黏膜快速吸收,常用量為10 mg,口服或直腸給藥,10分鐘起效,持續(xù)2~3小時??ㄇ傲兴匕倍∪迹ㄐ滥概妫┦呛刑烊磺傲邢偎谾2α的衍生物,與傳統(tǒng)前列腺類藥物相比,其化合物的15位甲基取代了羥基,增加水溶性,作用持久,收縮子宮效果顯著,其半衰期延長,生物活性增強,胃腸道反應減輕[8]??捎?.25 mg臀部深部肌內(nèi)注射或?qū)m體注射,起效快,15 s后達到最高血藥濃度[9],能有效治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血,30 min后如效果欠佳可以重復注射。

        2.3其他藥物

        ①地塞米松注射液可增強鈣離子的活性,促進子宮平滑肌收縮,減少出血。同時地塞米松能抑制NO的合成,解除NO對子宮收縮劑的抑制作用[10]。地塞米松尚能顯著降低凝血因子的消耗,減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。常用劑量為10 mg。②10%葡萄糖酸鈣注射液,細胞外鈣離子進入細胞內(nèi),胞漿內(nèi)游離的鈣離子激活肌纖維收縮系統(tǒng),引起子宮收縮。Ga2+除可以增加子宮平滑肌對宮縮劑的敏感性外,它還作為凝血因子參與血栓形成,通過胎盤床血栓止血。孕婦妊娠期處于低鈣狀態(tài),特別是妊娠晚期,孕婦血清鈣降至最低點[11]。緩慢靜脈注射10%葡萄糖酸鈣注射液10 ml+5%葡萄糖糖注射液10 ml,及時補充體內(nèi)鈣不足,可以加強子宮收縮,并能促進凝血,聯(lián)合宮縮藥物能減少產(chǎn)后出血量。③益母草注射液是傳統(tǒng)的縮宮調(diào)經(jīng)藥物,現(xiàn)代藥理學研究表明,益母草注射液主要成分是益母草堿、水蘇堿等,有顯著增強子宮平滑肌興奮性的作用,促進子宮收縮,增強子宮收縮頻率[12],從而起到減少產(chǎn)后出血的效果。益母草注射液半衰期為6 h,直接宮壁注射2 min后可引起全子宮收縮,作用比較緩慢,起效慢,但其作用時間長,維持子宮收縮時間及強度延長,使產(chǎn)后出血量明顯減少。

        3物理治療

        3.1按摩子宮

        此方法為治療宮縮乏力產(chǎn)后出血首選的方法。按摩子宮有單手法及雙手法,強調(diào)一定要有效,評價有效的標準是子宮輪廓清楚、收縮有皺褶、陰道或子宮切口出血減少。按壓時間以子宮恢復正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止,一人用力按摩最多可堅持10~20分鐘,因此需多人輪換,持續(xù)按摩,一般15分鐘起效,有時可長達數(shù)小時,按摩時配合使用宮縮劑。

        3.2宮腔填塞法

        宮腔填塞法有紗布填塞法及水囊填塞法,紗布填塞法為將寬為6~8 cm,長150~200 cm的四層紗布,浸泡碘伏或甲硝唑,稍擰干后自宮底部開始,自左向右,自上而下填塞宮腔,不留空隙,紗布尾端置于陰道內(nèi)。水囊填塞法,可以使用避孕套自制送入宮腔底部,注入無菌生理鹽水250~1000 ml,以宮底無升高、產(chǎn)婦無明顯腹痛及腹脹不適為標準。宮腔填塞直接壓迫胎盤剝離面的血竇達到止血目的,同時填塞后可刺激子宮體壓力感受器,通過大腦皮層激發(fā)子宮收縮,從而控制了產(chǎn)后出血[13];且因?qū)m腔填塞能使子宮宮壁被擠壓,血流明顯減少、減緩,子宮肌層缺血,刺激子宮收縮而進一步壓迫血竇關閉而持續(xù)止血[14]。宮腔填塞后應同時使用宮縮劑,一般在24小時左右取出。

        4手術治療

        4.1BLynch縫合術

        BLynch縫合術適用于宮縮乏力性產(chǎn)后出血,在剖宮產(chǎn)時使用。此法通過縱向壓迫,讓子宮處于被動收縮狀態(tài),進而關閉血竇,同時在兩條側向綁帶的壓迫下,部分子宮動脈、卵巢動脈的分支在一定程度上被抑制,止血效果顯著[15]。該方法手術操作簡單,易于掌握,并發(fā)癥少。一般是在剖宮產(chǎn)術中發(fā)生宮縮乏力性產(chǎn)后出血,術者雙手壓迫子宮,子宮收縮好,但放松后重復出現(xiàn)子宮收縮乏力性出血時可用此方法。

        4.2結扎子宮動脈或髂內(nèi)動脈

        妊娠子宮的血液90%來源于子宮動脈,其血供主要來自子宮動脈上行支。產(chǎn)后出血行子宮動脈上行支或髂內(nèi)動脈結扎有很大的作用。通過結扎子宮動脈或髂內(nèi)動脈,使宮壁暫時缺血而達到止血的目的,同時還有局部加壓后使血液凝成血栓而止血[16]。這樣不僅有利于爭取時間采取措施糾正休克,同時結扎后血管可再通,不影響再次妊娠及分娩。

        4.3動脈栓塞治療

        動脈栓塞在產(chǎn)后出血的治療也起積極有效的作用。行股動脈穿刺插導管至髂內(nèi)動脈或子宮動脈,注入明膠海綿栓塞動脈。它是在直視下對出血的血管進行栓塞,從而減少了盲目性。經(jīng)過治療能保留子宮,保留生育功能[17]。

        4.4子宮全切術、子宮次全切除術

        如經(jīng)積極搶救無效、危及產(chǎn)婦生命時,則應當機立斷行子宮次全切除術或子宮全切術。此術式可達到止血目的,挽救產(chǎn)婦生命,但子宮作為女性生殖器官,對于女性來講,無論其生理意義還是心理意義都非常重要。

        總之,當發(fā)生產(chǎn)后出血考慮為宮縮乏力引起時,治療原則是先簡單,后復雜;先無創(chuàng),后有創(chuàng)。選擇手術治療方法時要盡量減少創(chuàng)傷,保留生育能力。一旦保守治療方法失敗,要果斷手術,及時切除子宮,提高搶救成功率。而宮縮乏力性產(chǎn)后出血重在預防,其防治關鍵是宮縮劑的使用,尤其是產(chǎn)后2 h之內(nèi),應正確使用宮縮劑、按摩子宮。而加強產(chǎn)程觀察的同時應給予疏導解釋、心理援助,消除產(chǎn)婦不必要的思想顧慮,消除產(chǎn)婦對分娩的恐懼心理,有效縮短產(chǎn)程,減少因心理因素導致的產(chǎn)后出血。加強孕前和孕期保健工作也是預防產(chǎn)后出血的方法。具有宮縮乏力性產(chǎn)后出血危險因素的孕婦,如多胎妊娠、巨大兒、羊水過多、子宮手術史、子宮畸形等要加強產(chǎn)前檢查,提前入院待產(chǎn),且胎兒娩出后及時給予較強的促進子宮收縮藥物,可以明顯減少因子宮收縮乏力導致的產(chǎn)后出血。同時要加強高危孕產(chǎn)婦管理,規(guī)范分級管理制度,將隱患消滅在萌芽狀態(tài),減少宮縮乏力性產(chǎn)后出血的發(fā)生。

        參考文獻

        [1] 樂杰.婦產(chǎn)科學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:205206.

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        [11]韓桂芹,孫風艷.米索前列醇聯(lián)合葡萄糖酸鈣預防宮縮乏力性產(chǎn)后出血100例臨床觀察[J].社區(qū)醫(yī)學雜志,2010,8(4):33.

        [12]鄧小艷,謝綱,劉丹,等.卡前列素氨丁三醇與益母草注射液聯(lián)合防治宮縮乏力性產(chǎn)后出血的臨床觀察[J].中南藥學,2012,10(2):149151.

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        [15]羅曲芬.Blynch縫合術在剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的臨床研究[J].河南外科學雜志,2012,18(1):6263.

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        [17]張月香,黃宇春.血管介入在難治性產(chǎn)后出血治療中的應用[J].中國內(nèi)鏡雜志,2010,16(1):7981.

        (收稿日期:2013-11-13修回日期:2014-05-05)

        (編輯:梁明佩)

        4手術治療

        4.1BLynch縫合術

        BLynch縫合術適用于宮縮乏力性產(chǎn)后出血,在剖宮產(chǎn)時使用。此法通過縱向壓迫,讓子宮處于被動收縮狀態(tài),進而關閉血竇,同時在兩條側向綁帶的壓迫下,部分子宮動脈、卵巢動脈的分支在一定程度上被抑制,止血效果顯著[15]。該方法手術操作簡單,易于掌握,并發(fā)癥少。一般是在剖宮產(chǎn)術中發(fā)生宮縮乏力性產(chǎn)后出血,術者雙手壓迫子宮,子宮收縮好,但放松后重復出現(xiàn)子宮收縮乏力性出血時可用此方法。

        4.2結扎子宮動脈或髂內(nèi)動脈

        妊娠子宮的血液90%來源于子宮動脈,其血供主要來自子宮動脈上行支。產(chǎn)后出血行子宮動脈上行支或髂內(nèi)動脈結扎有很大的作用。通過結扎子宮動脈或髂內(nèi)動脈,使宮壁暫時缺血而達到止血的目的,同時還有局部加壓后使血液凝成血栓而止血[16]。這樣不僅有利于爭取時間采取措施糾正休克,同時結扎后血管可再通,不影響再次妊娠及分娩。

        4.3動脈栓塞治療

        動脈栓塞在產(chǎn)后出血的治療也起積極有效的作用。行股動脈穿刺插導管至髂內(nèi)動脈或子宮動脈,注入明膠海綿栓塞動脈。它是在直視下對出血的血管進行栓塞,從而減少了盲目性。經(jīng)過治療能保留子宮,保留生育功能[17]。

        4.4子宮全切術、子宮次全切除術

        如經(jīng)積極搶救無效、危及產(chǎn)婦生命時,則應當機立斷行子宮次全切除術或子宮全切術。此術式可達到止血目的,挽救產(chǎn)婦生命,但子宮作為女性生殖器官,對于女性來講,無論其生理意義還是心理意義都非常重要。

        總之,當發(fā)生產(chǎn)后出血考慮為宮縮乏力引起時,治療原則是先簡單,后復雜;先無創(chuàng),后有創(chuàng)。選擇手術治療方法時要盡量減少創(chuàng)傷,保留生育能力。一旦保守治療方法失敗,要果斷手術,及時切除子宮,提高搶救成功率。而宮縮乏力性產(chǎn)后出血重在預防,其防治關鍵是宮縮劑的使用,尤其是產(chǎn)后2 h之內(nèi),應正確使用宮縮劑、按摩子宮。而加強產(chǎn)程觀察的同時應給予疏導解釋、心理援助,消除產(chǎn)婦不必要的思想顧慮,消除產(chǎn)婦對分娩的恐懼心理,有效縮短產(chǎn)程,減少因心理因素導致的產(chǎn)后出血。加強孕前和孕期保健工作也是預防產(chǎn)后出血的方法。具有宮縮乏力性產(chǎn)后出血危險因素的孕婦,如多胎妊娠、巨大兒、羊水過多、子宮手術史、子宮畸形等要加強產(chǎn)前檢查,提前入院待產(chǎn),且胎兒娩出后及時給予較強的促進子宮收縮藥物,可以明顯減少因子宮收縮乏力導致的產(chǎn)后出血。同時要加強高危孕產(chǎn)婦管理,規(guī)范分級管理制度,將隱患消滅在萌芽狀態(tài),減少宮縮乏力性產(chǎn)后出血的發(fā)生。

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        (收稿日期:2013-11-13修回日期:2014-05-05)

        (編輯:梁明佩)

        4手術治療

        4.1BLynch縫合術

        BLynch縫合術適用于宮縮乏力性產(chǎn)后出血,在剖宮產(chǎn)時使用。此法通過縱向壓迫,讓子宮處于被動收縮狀態(tài),進而關閉血竇,同時在兩條側向綁帶的壓迫下,部分子宮動脈、卵巢動脈的分支在一定程度上被抑制,止血效果顯著[15]。該方法手術操作簡單,易于掌握,并發(fā)癥少。一般是在剖宮產(chǎn)術中發(fā)生宮縮乏力性產(chǎn)后出血,術者雙手壓迫子宮,子宮收縮好,但放松后重復出現(xiàn)子宮收縮乏力性出血時可用此方法。

        4.2結扎子宮動脈或髂內(nèi)動脈

        妊娠子宮的血液90%來源于子宮動脈,其血供主要來自子宮動脈上行支。產(chǎn)后出血行子宮動脈上行支或髂內(nèi)動脈結扎有很大的作用。通過結扎子宮動脈或髂內(nèi)動脈,使宮壁暫時缺血而達到止血的目的,同時還有局部加壓后使血液凝成血栓而止血[16]。這樣不僅有利于爭取時間采取措施糾正休克,同時結扎后血管可再通,不影響再次妊娠及分娩。

        4.3動脈栓塞治療

        動脈栓塞在產(chǎn)后出血的治療也起積極有效的作用。行股動脈穿刺插導管至髂內(nèi)動脈或子宮動脈,注入明膠海綿栓塞動脈。它是在直視下對出血的血管進行栓塞,從而減少了盲目性。經(jīng)過治療能保留子宮,保留生育功能[17]。

        4.4子宮全切術、子宮次全切除術

        如經(jīng)積極搶救無效、危及產(chǎn)婦生命時,則應當機立斷行子宮次全切除術或子宮全切術。此術式可達到止血目的,挽救產(chǎn)婦生命,但子宮作為女性生殖器官,對于女性來講,無論其生理意義還是心理意義都非常重要。

        總之,當發(fā)生產(chǎn)后出血考慮為宮縮乏力引起時,治療原則是先簡單,后復雜;先無創(chuàng),后有創(chuàng)。選擇手術治療方法時要盡量減少創(chuàng)傷,保留生育能力。一旦保守治療方法失敗,要果斷手術,及時切除子宮,提高搶救成功率。而宮縮乏力性產(chǎn)后出血重在預防,其防治關鍵是宮縮劑的使用,尤其是產(chǎn)后2 h之內(nèi),應正確使用宮縮劑、按摩子宮。而加強產(chǎn)程觀察的同時應給予疏導解釋、心理援助,消除產(chǎn)婦不必要的思想顧慮,消除產(chǎn)婦對分娩的恐懼心理,有效縮短產(chǎn)程,減少因心理因素導致的產(chǎn)后出血。加強孕前和孕期保健工作也是預防產(chǎn)后出血的方法。具有宮縮乏力性產(chǎn)后出血危險因素的孕婦,如多胎妊娠、巨大兒、羊水過多、子宮手術史、子宮畸形等要加強產(chǎn)前檢查,提前入院待產(chǎn),且胎兒娩出后及時給予較強的促進子宮收縮藥物,可以明顯減少因子宮收縮乏力導致的產(chǎn)后出血。同時要加強高危孕產(chǎn)婦管理,規(guī)范分級管理制度,將隱患消滅在萌芽狀態(tài),減少宮縮乏力性產(chǎn)后出血的發(fā)生。

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        (收稿日期:2013-11-13修回日期:2014-05-05)

        (編輯:梁明佩)

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