作者簡介：馮世秋，女，主治醫(yī)師，醫(yī)學學士，研究方向：婦產(chǎn)科臨床疾病的診治。Email:1574922859@qq.com.

馮世秋

（廣西南寧市第三人民醫(yī)院，南寧 530022）

【關鍵詞】產(chǎn)后出血；宮縮乏力；藥物治療；手術治療；介入治療

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中圖分類號：R714.4 文獻標識碼：A文章編號：10031383(2014)03037503

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DOI:10.3969/j.issn.10031383.2014.03.034

產(chǎn)后出血是分娩期的嚴重并發(fā)癥，患者可能會因此造成嚴重的并發(fā)癥，包括成人呼吸窘迫綜合征、凝血功能障礙、休克、喪失生育功能，以及腦垂體壞死等。宮縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙是產(chǎn)后出血的主要原因。產(chǎn)后出血位居我國產(chǎn)婦死亡原因首位，故降低孕產(chǎn)婦死亡率，減少和有效處理產(chǎn)后出血是產(chǎn)科醫(yī)師工作的重中之重。而宮縮乏力是產(chǎn)后出血最常見的原因。所以，診治宮縮乏力性產(chǎn)后出血，成為婦產(chǎn)科臨床工作者關注的熱點。近年來防治宮縮乏力性產(chǎn)后出血有了一些進展，現(xiàn)介紹如下。

1臨床診斷

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量超過500 ml,剖宮產(chǎn)時超過1000 ml。而宮縮乏力性產(chǎn)后出血為胎盤娩出后出現(xiàn)，體檢發(fā)現(xiàn)宮底升高、子宮軟、輪廓不清、出血性質(zhì)為急性大量或陣發(fā)性，時多時少，血色暗紅，有血凝塊，除外凝血障礙及胎盤因素和軟產(chǎn)道裂傷所致出血［1］。實踐證明，準確檢測產(chǎn)后出血量，對診斷和防治有重要意義［2］。常用檢測方法有稱重法、容積法、面積法以及目測法，如已發(fā)生失血性休克，也可根據(jù)血紅蛋白(HB)、紅細胞壓積(HCT)的下降程度判斷失血量。①稱重法：將產(chǎn)婦所用的被血浸濕的敷料、紗布、單、巾等稱重減去分娩前所用物品重量后除以1.05即為出血量。②容積法：吸引器吸凈陰道流血后置入量杯直接測量。③面積法：測定被產(chǎn)婦血液污染浸濕的紗布、單、巾的面積，以浸濕、不滴血為標準，以10 cm×10 cm為10 ml，15 cm×15 cm為15 ml計算出血量。受到敷料吸水量不同的影響，該方法僅為大概估計。④目測法：憑接產(chǎn)者經(jīng)驗估計，常不可靠，其估計量常為實際出血量的1/4～1/3。如產(chǎn)婦已發(fā)生失血性休克，收縮壓≤80 mmHg，或脈壓差≤25 mmHg，表示出血量超過800 ml；HCT降至0.30或HB下降至50～70 g/L，表示已超過1000 ml［3］。⑤休克指數(shù)也可估計出血量。休克指數(shù)SI（脈率/收縮壓）法：正常＜0.5，表示血容量正常；0.5～，表示失血量＜20%，即500～750 ml；1.0，表示失血量20%～30%，即1000～1500 ml；＞1.0，表示失血量30%～50%，即1500～2500 ml［4］。⑥根據(jù)HB、HCT的下降程度判斷失血量：HB每下降1 g約失血500 ml；紅細胞每下降100萬，HB下降＞30 g/L,失血量約為1500 ml；HCT下降3% 失血量約為500 ml。發(fā)生產(chǎn)后出血后要通知上級醫(yī)生及其他醫(yī)務人員，監(jiān)測生命體征、尿量，插尿管，留置靜脈通道；配血，檢測HB、HCT、血小板、凝血指標等。仔細檢查軟產(chǎn)道、宮腔、子宮收縮，明確產(chǎn)后出血的原因，考慮為宮縮乏力性出血的，給予相應處理。

2藥物治療

2.1縮宮素

縮宮素的主要藥理作用是興奮子宮平滑肌，引起子宮平滑肌收縮，使子宮收縮加強，頻率加快，縮宮素靜脈滴注2～3分鐘后即起作用，半衰期短，很快被縮宮素酶在肝腎滅活。反復多量使用可引起水中毒，目前多認為24小時內(nèi)縮宮素最大量不超過60 U［5］?？ㄘ惪s宮素（巧特欣）是一種合成的長效縮宮素九肽類似物，具有起效快，作用時間長等優(yōu)勢，其作用強度可達縮宮素的10倍。產(chǎn)婦如使用縮宮素治療無效時，再使用卡貝縮宮素療效亦不佳。常用量為10 mg+生理鹽水100 ml靜脈滴注，用藥后2 min起效［6］。

2.2前列腺素類藥物

米索前列醇是合成的前列腺素E的衍生物，有增強子宮收縮及縮復作用。舌下含服最快150秒起效，最慢20分鐘，平均402秒，口服、直腸給藥或舌下含服0.2～0.6 mg，30分鐘藥物濃度達高峰，半衰期為90分鐘，對子宮的收縮作用強于縮宮素，于縮宮素無效時，仍能發(fā)揮良好的促宮縮作用［7］。卡前列甲酯栓（卡孕栓）主要是促進子宮平滑肌收縮，用藥后具有較強的收縮作用，在使用縮宮素無效時，盡早使用。藥物可以通過黏膜快速吸收，常用量為10 mg，口服或直腸給藥，10分鐘起效，持續(xù)2～3小時?？ㄇ傲兴匕倍∪迹ㄐ滥概妫┦呛刑烊磺傲邢偎谾2α的衍生物，與傳統(tǒng)前列腺類藥物相比，其化合物的15位甲基取代了羥基，增加水溶性，作用持久，收縮子宮效果顯著，其半衰期延長，生物活性增強，胃腸道反應減輕［8］?？捎?.25 mg臀部深部肌內(nèi)注射或?qū)m體注射，起效快，15 s后達到最高血藥濃度［9］，能有效治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血，30 min后如效果欠佳可以重復注射。

2.3其他藥物

①地塞米松注射液可增強鈣離子的活性，促進子宮平滑肌收縮，減少出血。同時地塞米松能抑制NO的合成，解除NO對子宮收縮劑的抑制作用［10］。地塞米松尚能顯著降低凝血因子的消耗，減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。常用劑量為10 mg。②10%葡萄糖酸鈣注射液，細胞外鈣離子進入細胞內(nèi)，胞漿內(nèi)游離的鈣離子激活肌纖維收縮系統(tǒng)，引起子宮收縮。Ga2+除可以增加子宮平滑肌對宮縮劑的敏感性外，它還作為凝血因子參與血栓形成，通過胎盤床血栓止血。孕婦妊娠期處于低鈣狀態(tài)，特別是妊娠晚期，孕婦血清鈣降至最低點［11］。緩慢靜脈注射10%葡萄糖酸鈣注射液10 ml+5%葡萄糖糖注射液10 ml，及時補充體內(nèi)鈣不足，可以加強子宮收縮，并能促進凝血，聯(lián)合宮縮藥物能減少產(chǎn)后出血量。③益母草注射液是傳統(tǒng)的縮宮調(diào)經(jīng)藥物，現(xiàn)代藥理學研究表明，益母草注射液主要成分是益母草堿、水蘇堿等，有顯著增強子宮平滑肌興奮性的作用，促進子宮收縮，增強子宮收縮頻率［12］，從而起到減少產(chǎn)后出血的效果。益母草注射液半衰期為6 h，直接宮壁注射2 min后可引起全子宮收縮，作用比較緩慢，起效慢，但其作用時間長，維持子宮收縮時間及強度延長，使產(chǎn)后出血量明顯減少。

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3物理治療

3.1按摩子宮

此方法為治療宮縮乏力產(chǎn)后出血首選的方法。按摩子宮有單手法及雙手法，強調(diào)一定要有效，評價有效的標準是子宮輪廓清楚、收縮有皺褶、陰道或子宮切口出血減少。按壓時間以子宮恢復正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止，一人用力按摩最多可堅持10~20分鐘，因此需多人輪換，持續(xù)按摩，一般15分鐘起效，有時可長達數(shù)小時，按摩時配合使用宮縮劑。

3.2宮腔填塞法

宮腔填塞法有紗布填塞法及水囊填塞法，紗布填塞法為將寬為6～8 cm，長150～200 cm的四層紗布，浸泡碘伏或甲硝唑，稍擰干后自宮底部開始，自左向右，自上而下填塞宮腔，不留空隙，紗布尾端置于陰道內(nèi)。水囊填塞法，可以使用避孕套自制送入宮腔底部，注入無菌生理鹽水250～1000 ml，以宮底無升高、產(chǎn)婦無明顯腹痛及腹脹不適為標準。宮腔填塞直接壓迫胎盤剝離面的血竇達到止血目的，同時填塞后可刺激子宮體壓力感受器，通過大腦皮層激發(fā)子宮收縮，從而控制了產(chǎn)后出血［13］；且因?qū)m腔填塞能使子宮宮壁被擠壓，血流明顯減少、減緩，子宮肌層缺血，刺激子宮收縮而進一步壓迫血竇關閉而持續(xù)止血［14］。宮腔填塞后應同時使用宮縮劑，一般在24小時左右取出。

4手術治療

4.1BLynch縫合術

BLynch縫合術適用于宮縮乏力性產(chǎn)后出血，在剖宮產(chǎn)時使用。此法通過縱向壓迫，讓子宮處于被動收縮狀態(tài)，進而關閉血竇，同時在兩條側向綁帶的壓迫下，部分子宮動脈、卵巢動脈的分支在一定程度上被抑制，止血效果顯著［15］。該方法手術操作簡單，易于掌握，并發(fā)癥少。一般是在剖宮產(chǎn)術中發(fā)生宮縮乏力性產(chǎn)后出血，術者雙手壓迫子宮，子宮收縮好，但放松后重復出現(xiàn)子宮收縮乏力性出血時可用此方法。

4.2結扎子宮動脈或髂內(nèi)動脈

妊娠子宮的血液90%來源于子宮動脈，其血供主要來自子宮動脈上行支。產(chǎn)后出血行子宮動脈上行支或髂內(nèi)動脈結扎有很大的作用。通過結扎子宮動脈或髂內(nèi)動脈，使宮壁暫時缺血而達到止血的目的，同時還有局部加壓后使血液凝成血栓而止血［16］。這樣不僅有利于爭取時間采取措施糾正休克，同時結扎后血管可再通，不影響再次妊娠及分娩。

4.3動脈栓塞治療

動脈栓塞在產(chǎn)后出血的治療也起積極有效的作用。行股動脈穿刺插導管至髂內(nèi)動脈或子宮動脈，注入明膠海綿栓塞動脈。它是在直視下對出血的血管進行栓塞，從而減少了盲目性。經(jīng)過治療能保留子宮，保留生育功能［17］。

4.4子宮全切術、子宮次全切除術

如經(jīng)積極搶救無效、危及產(chǎn)婦生命時，則應當機立斷行子宮次全切除術或子宮全切術。此術式可達到止血目的，挽救產(chǎn)婦生命，但子宮作為女性生殖器官，對于女性來講，無論其生理意義還是心理意義都非常重要。

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總之，當發(fā)生產(chǎn)后出血考慮為宮縮乏力引起時，治療原則是先簡單，后復雜；先無創(chuàng)，后有創(chuàng)。選擇手術治療方法時要盡量減少創(chuàng)傷，保留生育能力。一旦保守治療方法失敗，要果斷手術，及時切除子宮，提高搶救成功率。而宮縮乏力性產(chǎn)后出血重在預防，其防治關鍵是宮縮劑的使用，尤其是產(chǎn)后2 h之內(nèi)，應正確使用宮縮劑、按摩子宮。而加強產(chǎn)程觀察的同時應給予疏導解釋、心理援助，消除產(chǎn)婦不必要的思想顧慮，消除產(chǎn)婦對分娩的恐懼心理，有效縮短產(chǎn)程，減少因心理因素導致的產(chǎn)后出血。加強孕前和孕期保健工作也是預防產(chǎn)后出血的方法。具有宮縮乏力性產(chǎn)后出血危險因素的孕婦，如多胎妊娠、巨大兒、羊水過多、子宮手術史、子宮畸形等要加強產(chǎn)前檢查，提前入院待產(chǎn)，且胎兒娩出后及時給予較強的促進子宮收縮藥物，可以明顯減少因子宮收縮乏力導致的產(chǎn)后出血。同時要加強高危孕產(chǎn)婦管理，規(guī)范分級管理制度，將隱患消滅在萌芽狀態(tài)，減少宮縮乏力性產(chǎn)后出血的發(fā)生。

參考文獻

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［14］董春琴.宮腔填紗配合米索前列醇在治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的臨床觀察［J］.中國婦幼保健,2010,25(8):11441145.

［15］羅曲芬.Blynch縫合術在剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的臨床研究［J］.河南外科學雜志,2012,18(1):6263.

［16］蘇群鳳.早期產(chǎn)后出血的治療進展［J］.航空航天醫(yī)學雜志,2012，23(1):4143.

［17］張月香,黃宇春.血管介入在難治性產(chǎn)后出血治療中的應用［J］.中國內(nèi)鏡雜志,2010,16(1):7981.

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(收稿日期：2013-11-13修回日期：2014-05-05)

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(編輯：梁明佩)

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4手術治療

4.1BLynch縫合術

BLynch縫合術適用于宮縮乏力性產(chǎn)后出血，在剖宮產(chǎn)時使用。此法通過縱向壓迫，讓子宮處于被動收縮狀態(tài)，進而關閉血竇，同時在兩條側向綁帶的壓迫下，部分子宮動脈、卵巢動脈的分支在一定程度上被抑制，止血效果顯著［15］。該方法手術操作簡單，易于掌握，并發(fā)癥少。一般是在剖宮產(chǎn)術中發(fā)生宮縮乏力性產(chǎn)后出血，術者雙手壓迫子宮，子宮收縮好，但放松后重復出現(xiàn)子宮收縮乏力性出血時可用此方法。

4.2結扎子宮動脈或髂內(nèi)動脈

妊娠子宮的血液90%來源于子宮動脈，其血供主要來自子宮動脈上行支。產(chǎn)后出血行子宮動脈上行支或髂內(nèi)動脈結扎有很大的作用。通過結扎子宮動脈或髂內(nèi)動脈，使宮壁暫時缺血而達到止血的目的，同時還有局部加壓后使血液凝成血栓而止血［16］。這樣不僅有利于爭取時間采取措施糾正休克，同時結扎后血管可再通，不影響再次妊娠及分娩。

4.3動脈栓塞治療

動脈栓塞在產(chǎn)后出血的治療也起積極有效的作用。行股動脈穿刺插導管至髂內(nèi)動脈或子宮動脈，注入明膠海綿栓塞動脈。它是在直視下對出血的血管進行栓塞，從而減少了盲目性。經(jīng)過治療能保留子宮，保留生育功能［17］。

4.4子宮全切術、子宮次全切除術

如經(jīng)積極搶救無效、危及產(chǎn)婦生命時，則應當機立斷行子宮次全切除術或子宮全切術。此術式可達到止血目的，挽救產(chǎn)婦生命，但子宮作為女性生殖器官，對于女性來講，無論其生理意義還是心理意義都非常重要。

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總之，當發(fā)生產(chǎn)后出血考慮為宮縮乏力引起時，治療原則是先簡單，后復雜；先無創(chuàng)，后有創(chuàng)。選擇手術治療方法時要盡量減少創(chuàng)傷，保留生育能力。一旦保守治療方法失敗，要果斷手術，及時切除子宮，提高搶救成功率。而宮縮乏力性產(chǎn)后出血重在預防，其防治關鍵是宮縮劑的使用，尤其是產(chǎn)后2 h之內(nèi)，應正確使用宮縮劑、按摩子宮。而加強產(chǎn)程觀察的同時應給予疏導解釋、心理援助，消除產(chǎn)婦不必要的思想顧慮，消除產(chǎn)婦對分娩的恐懼心理，有效縮短產(chǎn)程，減少因心理因素導致的產(chǎn)后出血。加強孕前和孕期保健工作也是預防產(chǎn)后出血的方法。具有宮縮乏力性產(chǎn)后出血危險因素的孕婦，如多胎妊娠、巨大兒、羊水過多、子宮手術史、子宮畸形等要加強產(chǎn)前檢查，提前入院待產(chǎn)，且胎兒娩出后及時給予較強的促進子宮收縮藥物，可以明顯減少因子宮收縮乏力導致的產(chǎn)后出血。同時要加強高危孕產(chǎn)婦管理，規(guī)范分級管理制度，將隱患消滅在萌芽狀態(tài)，減少宮縮乏力性產(chǎn)后出血的發(fā)生。

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［15］羅曲芬.Blynch縫合術在剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的臨床研究［J］.河南外科學雜志,2012,18(1):6263.

［16］蘇群鳳.早期產(chǎn)后出血的治療進展［J］.航空航天醫(yī)學雜志,2012，23(1):4143.

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(收稿日期：2013-11-13修回日期：2014-05-05)

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4手術治療

4.1BLynch縫合術

BLynch縫合術適用于宮縮乏力性產(chǎn)后出血，在剖宮產(chǎn)時使用。此法通過縱向壓迫，讓子宮處于被動收縮狀態(tài)，進而關閉血竇，同時在兩條側向綁帶的壓迫下，部分子宮動脈、卵巢動脈的分支在一定程度上被抑制，止血效果顯著［15］。該方法手術操作簡單，易于掌握，并發(fā)癥少。一般是在剖宮產(chǎn)術中發(fā)生宮縮乏力性產(chǎn)后出血，術者雙手壓迫子宮，子宮收縮好，但放松后重復出現(xiàn)子宮收縮乏力性出血時可用此方法。

4.2結扎子宮動脈或髂內(nèi)動脈

妊娠子宮的血液90%來源于子宮動脈，其血供主要來自子宮動脈上行支。產(chǎn)后出血行子宮動脈上行支或髂內(nèi)動脈結扎有很大的作用。通過結扎子宮動脈或髂內(nèi)動脈，使宮壁暫時缺血而達到止血的目的，同時還有局部加壓后使血液凝成血栓而止血［16］。這樣不僅有利于爭取時間采取措施糾正休克，同時結扎后血管可再通，不影響再次妊娠及分娩。

4.3動脈栓塞治療

動脈栓塞在產(chǎn)后出血的治療也起積極有效的作用。行股動脈穿刺插導管至髂內(nèi)動脈或子宮動脈，注入明膠海綿栓塞動脈。它是在直視下對出血的血管進行栓塞，從而減少了盲目性。經(jīng)過治療能保留子宮，保留生育功能［17］。

4.4子宮全切術、子宮次全切除術

如經(jīng)積極搶救無效、危及產(chǎn)婦生命時，則應當機立斷行子宮次全切除術或子宮全切術。此術式可達到止血目的，挽救產(chǎn)婦生命，但子宮作為女性生殖器官，對于女性來講，無論其生理意義還是心理意義都非常重要。

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總之，當發(fā)生產(chǎn)后出血考慮為宮縮乏力引起時，治療原則是先簡單，后復雜；先無創(chuàng)，后有創(chuàng)。選擇手術治療方法時要盡量減少創(chuàng)傷，保留生育能力。一旦保守治療方法失敗，要果斷手術，及時切除子宮，提高搶救成功率。而宮縮乏力性產(chǎn)后出血重在預防，其防治關鍵是宮縮劑的使用，尤其是產(chǎn)后2 h之內(nèi)，應正確使用宮縮劑、按摩子宮。而加強產(chǎn)程觀察的同時應給予疏導解釋、心理援助，消除產(chǎn)婦不必要的思想顧慮，消除產(chǎn)婦對分娩的恐懼心理，有效縮短產(chǎn)程，減少因心理因素導致的產(chǎn)后出血。加強孕前和孕期保健工作也是預防產(chǎn)后出血的方法。具有宮縮乏力性產(chǎn)后出血危險因素的孕婦，如多胎妊娠、巨大兒、羊水過多、子宮手術史、子宮畸形等要加強產(chǎn)前檢查，提前入院待產(chǎn)，且胎兒娩出后及時給予較強的促進子宮收縮藥物，可以明顯減少因子宮收縮乏力導致的產(chǎn)后出血。同時要加強高危孕產(chǎn)婦管理，規(guī)范分級管理制度，將隱患消滅在萌芽狀態(tài)，減少宮縮乏力性產(chǎn)后出血的發(fā)生。

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(收稿日期：2013-11-13修回日期：2014-05-05)

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(編輯：梁明佩)

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