陳振華1+黃惠英1+羅小貞2

基金項(xiàng)目：2013年廣東省江門(mén)市科技計(jì)劃項(xiàng)目(江科［2013］83號(hào))

作者簡(jiǎn)介：陳振華，男，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士。E-mail:shuishui_1919@163.com.

陳振華1，黃惠英1，羅小貞?yīng)?

(廣東省江門(mén)市五邑中醫(yī)院，1.麻醉科，2.手術(shù)室，江門(mén) 529000)

【摘要】目的總結(jié)三種不同定位方法行臂叢神經(jīng)阻滯的臨床效果。

方法以60例擬行斷指再植手術(shù)的患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為B超引導(dǎo)組、神經(jīng)刺激儀組、傳統(tǒng)盲探組，每組20例。三組患者分別采取B超定位、神經(jīng)刺激儀定位和傳統(tǒng)盲探定位進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯。觀察各組臨床療效，比較三組的起效時(shí)間、麻醉優(yōu)良率及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

結(jié)果B超引導(dǎo)組主要分支阻滯起效時(shí)間最短，其次為神經(jīng)刺激儀組，傳統(tǒng)盲探組起效時(shí)間最長(zhǎng)；三組的起效時(shí)間兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜001)。B超引導(dǎo)組麻醉優(yōu)良率最高，其次為神經(jīng)刺激儀組，傳統(tǒng)盲探組麻醉優(yōu)良率最低；B超引導(dǎo)組與神經(jīng)刺激儀組麻醉效果接近（P＞005），而與傳統(tǒng)盲探組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜005)。

結(jié)論 B超定位引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯在起效時(shí)間和麻醉效果方面，優(yōu)于神經(jīng)刺激儀輔助定位和傳統(tǒng)盲探定位，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】B超引導(dǎo)；神經(jīng)刺激儀；傳統(tǒng)定位；臂叢神經(jīng)阻滯

中圖分類(lèi)號(hào)：R614.4文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：10031383(2014)03026903

DOI:10.3969/j.issn.10031383.2014.03.002

Comparison of three positioning ways for brachial plexus block

CHEN Zhenhua1,HUANG Huiying1,LUO Xiaozhen2

(1.Department of Anesthesiology,2.Oprating Room,Wuyi Traditional Chinese Medicine Hospital,Jiangmen 529000,Guangdong,China)

【Abstract】ObjectiveTo summarize the clinical effect of brachial plexus nerve block anesthesia under three positioning ways.

Methods60 patients who were scheduled to replant amputated finger,were randomly divided into three groups： ultrasonography group,neurostimulator group and traditional blind positioning group with 20 cases in each group.Three groups of patients,respectively,were given B ultrasonic positioning,nerve stimulator positioning and traditional blind positioning for brachial plexus block.The onset time,the fine rate of anesthesia and complications were compared between three groups.

Results The ultrasonography group had the shortest onset time in nerve block while the traditional blind positioning group needed the longest onset time.The differences of pairwise comparison in onset time of all groups were statistically significant(P＜001).The ultrasonography group had the highest fine good rate of anesthesia and the traditional blind positioning group got the lowest one.The ultrasonography group had almost the same anesthetic effect as neurostimulator group(P＞005),but had significantly different effect from the traditional blind group(P＜005).

ConclusionThe brachial plexus block by ultrasoundguidance is better than neurostimulator and traditional blind positioning in terms of onset time andanesthetic effect.Thus,it is worthy of popularization and application in clinic.

【Key words】Bultrasound guided;neurostimulator;traditional positioning way;brachial plexus block

現(xiàn)階段，發(fā)生手指離斷傷情況逐年增加，給患者及其家庭帶來(lái)很大影響，斷指再植術(shù)能夠及時(shí)救活離斷的手指，改善患者生活質(zhì)量［1］。臂叢神經(jīng)阻滯在減輕患者血管痙攣，提高手術(shù)條件方面有著很好的效果。我院通過(guò)對(duì)三種不同定位方法行臂叢神經(jīng)阻滯，觀察其在患者上肢斷指再植手術(shù)中的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院骨傷科顯微外科病區(qū)2012年1月至2013年12月期間，擬行斷指再植手術(shù)的60例患者為研究對(duì)象，年齡16～58歲；納入標(biāo)準(zhǔn):①因手外傷致單個(gè)或多個(gè)手指離斷的急診患者；②成年人，神志清楚，能準(zhǔn)確表達(dá)自身狀況及配合手術(shù)麻醉操作。排除標(biāo)準(zhǔn):①全身復(fù)合傷，需行多處手術(shù)的患者；②嬰幼兒或智力障礙者；③合并顱腦損傷，神志不清或昏迷患者；④合并有周?chē)窠?jīng)病變史或長(zhǎng)期藥物治療史；⑤各種原因無(wú)法完成或拒絕行外周神經(jīng)阻滯的患者。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)法進(jìn)行分組，將60例患者按定位方法分為三組，B超定位組、神經(jīng)刺激儀組、傳統(tǒng)盲探組，每組20例。三組患者在性別、年齡、體重等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞005)，具有可比性。

1.2方法

患者入室后，連接麻醉監(jiān)護(hù)儀，行常規(guī)無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)?；颊呷⊙雠P位，頭偏向?qū)?cè)，術(shù)側(cè)肩背部略墊高，兩臂緊貼體側(cè)，定位明確后均予0.25%羅哌卡因30 ml行臂叢阻滯，并密切觀察患者的生命體征變化及神志改變。

1.2.1B超定位

采用BK2102彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)，頻率為5 MHz的直線探頭，B超引導(dǎo)用9號(hào)長(zhǎng)針從探頭外側(cè)約2 cm處斜行進(jìn)針，根據(jù)超聲下胸鎖乳突肌、前斜角肌、中斜角肌及周?chē)軝M斷面成像判斷肌間溝臂叢神經(jīng)根的位置，注藥。

1.2.2神經(jīng)刺激儀定位

采用神經(jīng)刺激器(Stimuplex HNS12B/BRAUN)及Stimuplex D15刺激針，連接好刺激器并啟動(dòng)，以鎖骨上2～3 cm前中斜角肌間隙為穿刺點(diǎn)，先以2 Hz的頻率、1.0 mA的輸出強(qiáng)度進(jìn)行神經(jīng)刺激，調(diào)整針的位置至上肢相應(yīng)神經(jīng)區(qū)域出現(xiàn)明顯的肌顫后，逐漸降低刺激至最低電流強(qiáng)度(0.3～0.6 mA)時(shí)仍有明顯的肌顫，即可注藥。

1.2.3盲探定位

穿刺點(diǎn)同神經(jīng)刺激儀定位組，用7號(hào)針頭垂直皮膚進(jìn)針后略朝尾端刺入，反復(fù)調(diào)整穿刺針的位置至出現(xiàn)異感時(shí)注入局麻藥。

1.3觀察指標(biāo)

觀察阻滯起效時(shí)間及阻滯過(guò)程中的并發(fā)癥發(fā)生情況。麻醉效果評(píng)定：優(yōu)：手術(shù)時(shí)完全無(wú)痛；良：手術(shù)時(shí)輕微疼痛，需輔以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物；差：手術(shù)時(shí)劇烈疼痛，需追加神經(jīng)阻滯或改全身麻醉方能完成手術(shù)。以麻醉優(yōu)和良者判定為阻滯成功。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用(-±s)表示，差異性比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)分組資料的比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1神經(jīng)阻滯起效時(shí)間

三組患者神經(jīng)阻滯起效時(shí)間如表1所示。B超定位組主要分支阻滯起效時(shí)間最短，其次為神經(jīng)刺激儀組，以傳統(tǒng)盲探組起效時(shí)間最長(zhǎng)。三組間起效時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。



表1三組患者神經(jīng)阻滯起效時(shí)間比較(n=20,min,-±s)

組別橈神經(jīng)肌皮神經(jīng)正中神經(jīng)尺神經(jīng)

B超定位組4.22±1.344.29±1.765.41±2.776.29±3.14

神經(jīng)刺激儀組7.91±2.737.92±1.679.72±2.8814.19±4.28

傳統(tǒng)盲探組13.72±5.3212.32±3.6415.01±5.2119.11±5.26

注：組間兩兩比較，P＜001。

2.2麻醉效果

三組患者麻醉效果如表2所示。B超定位組麻醉優(yōu)良率最高，其次為神經(jīng)刺激儀組，傳統(tǒng)盲探組麻醉優(yōu)良率最低；B超引導(dǎo)組與神經(jīng)刺激儀組麻醉效果接近（u=1.7874，P=00739），B超引導(dǎo)組與傳統(tǒng)盲探組麻醉效果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=3.4388,P=0.0006)，B超引導(dǎo)組麻醉效果較好。

表2三組患者麻醉優(yōu)良率比較(n=20)

組別優(yōu)良差優(yōu)良率(%)

B超定位組1910100.0

神經(jīng)刺激儀組153290.0

傳統(tǒng)盲探組96575.0



2.3并發(fā)癥發(fā)生情況

B超定位組、神經(jīng)刺激儀組各發(fā)生1例霍納綜合征，傳統(tǒng)盲探組2例誤刺入血管。所有患者均未發(fā)生局麻藥中毒、氣胸及術(shù)后神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

3討論

斷指再植手術(shù)對(duì)手術(shù)條件要求較高，需要在顯微鏡下探查吻合多條細(xì)小的血管、神經(jīng)和肌腱，同時(shí)要盡可能避免血管收縮痙攣［2］。因此，需要一個(gè)完善的麻醉保障。神經(jīng)阻滯成功的關(guān)鍵在于周?chē)窠?jīng)定位的準(zhǔn)確性。傳統(tǒng)盲探異感定位肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯需要一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，且缺乏客觀指標(biāo)，易引起神經(jīng)損傷、氣胸及局部血腫等并發(fā)癥［3］，阻滯成功率也不高。傳統(tǒng)操作借助神經(jīng)刺激儀定位肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯成功率有了明顯提高，據(jù)Fanelli等［4］報(bào)道阻滯成功率可達(dá)94%，但仍然有不少的并發(fā)癥，且使用刺激器發(fā)生的電流而引起肌群收縮可能會(huì)導(dǎo)致患者不適，電流對(duì)神經(jīng)的直接損傷作用也有待定論［5］。B超定位技術(shù)是近年來(lái)醫(yī)療技術(shù)領(lǐng)域的重要變革，主要是因其可提供無(wú)創(chuàng)及直觀的影像學(xué)，使傳統(tǒng)的盲探技術(shù)向可視化技術(shù)發(fā)展，因而倍受醫(yī)務(wù)工作者的青睞。在精通了超聲技術(shù)之后，麻醉醫(yī)師極大地拓寬了視野，為專(zhuān)科麻醉的服務(wù)內(nèi)容增添了極富價(jià)值的一頁(yè)。B超定位引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯與傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯法比較，能有效避免穿刺的盲目性，可明顯提高神經(jīng)阻滯定位的準(zhǔn)確性，可直觀地了解穿刺部位的肌肉、神經(jīng)及血管的位置，引導(dǎo)穿刺針準(zhǔn)確進(jìn)針，同時(shí)觀察到局麻藥注射后的擴(kuò)散規(guī)律，減少藥物用量，避免神經(jīng)和血管的損傷，大大減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高了穿刺阻滯的安全性［6］。本研究結(jié)果也提示了B超定位明視下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯起效快，阻滯完善，阻滯成功率極高，且并發(fā)癥極少，是一項(xiàng)安全、可靠及可行的新技術(shù)，值得推廣。特別是對(duì)于肥胖、創(chuàng)傷及腫瘤等引起的神經(jīng)解剖變異，意識(shí)不清，無(wú)法合作，已經(jīng)部分神經(jīng)阻滯或全身麻醉的患者有更廣闊的應(yīng)用前景［7］。有研究學(xué)者甚至認(rèn)為神經(jīng)阻滯應(yīng)常規(guī)使用超聲輔助［8］。

參考文獻(xiàn)

［1］ 韓雪飛，晏明江，王克蓉. 超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉40例效果觀察［J］.廣東醫(yī)學(xué)， 2013，34(9):13951396.

［2］ 黃政通，江偉航，梁健華，等.B超定位下舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的療效分析［J］.河北醫(yī)學(xué)，2013，19(10)：14921495.

［3］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾．現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.3版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：10561058.

［4］Fanelli G,Casati A,Garancini P,et a1．Nerve stimulator and multiple injection telnique for upper and lower limb blockade：failure rate、patient acceptance and neurologic complications［J］.Anesth Analg，1999，88(4)：847852．

［5］ 徐仲煌，黃宇光，任洪智，等．神經(jīng)刺激器定位神經(jīng)阻滯在臨床麻醉中的應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2001，17(5)：278279．

［6］ Chan VW．Applying ultrasound imaging to interscalent brachialplexus block［J］.Reg Anesth Pain Med,2003,28(4)：340343．

［7］ Marhofer P,Willschke H,Kettner S.Current concerts and future trends in ultrasoundguided regional anesthesia［J］.Curropin Anaesthesiol,2010,23(5):632636.

［8］ Greher M，Retzl G，Niel P，et a1．Ultrasound raphicassessm ent of topographic anatom y in volunteers suggests a modificationof the infraclaricular vertical plexus block［J］.Br J Anaesth，2002，88(5)：632636.



(收稿日期：2014-03-22修回日期：2014-06-07)



(編輯：潘明志)

1.2.1B超定位

采用BK2102彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)，頻率為5 MHz的直線探頭，B超引導(dǎo)用9號(hào)長(zhǎng)針從探頭外側(cè)約2 cm處斜行進(jìn)針，根據(jù)超聲下胸鎖乳突肌、前斜角肌、中斜角肌及周?chē)軝M斷面成像判斷肌間溝臂叢神經(jīng)根的位置，注藥。

1.2.2神經(jīng)刺激儀定位

采用神經(jīng)刺激器(Stimuplex HNS12B/BRAUN)及Stimuplex D15刺激針，連接好刺激器并啟動(dòng)，以鎖骨上2～3 cm前中斜角肌間隙為穿刺點(diǎn)，先以2 Hz的頻率、1.0 mA的輸出強(qiáng)度進(jìn)行神經(jīng)刺激，調(diào)整針的位置至上肢相應(yīng)神經(jīng)區(qū)域出現(xiàn)明顯的肌顫后，逐漸降低刺激至最低電流強(qiáng)度(0.3～0.6 mA)時(shí)仍有明顯的肌顫，即可注藥。

1.2.3盲探定位

穿刺點(diǎn)同神經(jīng)刺激儀定位組，用7號(hào)針頭垂直皮膚進(jìn)針后略朝尾端刺入，反復(fù)調(diào)整穿刺針的位置至出現(xiàn)異感時(shí)注入局麻藥。

1.3觀察指標(biāo)

觀察阻滯起效時(shí)間及阻滯過(guò)程中的并發(fā)癥發(fā)生情況。麻醉效果評(píng)定：優(yōu)：手術(shù)時(shí)完全無(wú)痛；良：手術(shù)時(shí)輕微疼痛，需輔以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物；差：手術(shù)時(shí)劇烈疼痛，需追加神經(jīng)阻滯或改全身麻醉方能完成手術(shù)。以麻醉優(yōu)和良者判定為阻滯成功。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用(-±s)表示，差異性比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)分組資料的比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1神經(jīng)阻滯起效時(shí)間

三組患者神經(jīng)阻滯起效時(shí)間如表1所示。B超定位組主要分支阻滯起效時(shí)間最短，其次為神經(jīng)刺激儀組，以傳統(tǒng)盲探組起效時(shí)間最長(zhǎng)。三組間起效時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。



表1三組患者神經(jīng)阻滯起效時(shí)間比較(n=20,min,-±s)

組別橈神經(jīng)肌皮神經(jīng)正中神經(jīng)尺神經(jīng)

B超定位組4.22±1.344.29±1.765.41±2.776.29±3.14

神經(jīng)刺激儀組7.91±2.737.92±1.679.72±2.8814.19±4.28

傳統(tǒng)盲探組13.72±5.3212.32±3.6415.01±5.2119.11±5.26

注：組間兩兩比較，P＜001。

2.2麻醉效果

三組患者麻醉效果如表2所示。B超定位組麻醉優(yōu)良率最高，其次為神經(jīng)刺激儀組，傳統(tǒng)盲探組麻醉優(yōu)良率最低；B超引導(dǎo)組與神經(jīng)刺激儀組麻醉效果接近（u=1.7874，P=00739），B超引導(dǎo)組與傳統(tǒng)盲探組麻醉效果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=3.4388,P=0.0006)，B超引導(dǎo)組麻醉效果較好。

表2三組患者麻醉優(yōu)良率比較(n=20)

組別優(yōu)良差優(yōu)良率(%)

B超定位組1910100.0

神經(jīng)刺激儀組153290.0

傳統(tǒng)盲探組96575.0



2.3并發(fā)癥發(fā)生情況

B超定位組、神經(jīng)刺激儀組各發(fā)生1例霍納綜合征，傳統(tǒng)盲探組2例誤刺入血管。所有患者均未發(fā)生局麻藥中毒、氣胸及術(shù)后神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

3討論

斷指再植手術(shù)對(duì)手術(shù)條件要求較高，需要在顯微鏡下探查吻合多條細(xì)小的血管、神經(jīng)和肌腱，同時(shí)要盡可能避免血管收縮痙攣［2］。因此，需要一個(gè)完善的麻醉保障。神經(jīng)阻滯成功的關(guān)鍵在于周?chē)窠?jīng)定位的準(zhǔn)確性。傳統(tǒng)盲探異感定位肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯需要一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，且缺乏客觀指標(biāo)，易引起神經(jīng)損傷、氣胸及局部血腫等并發(fā)癥［3］，阻滯成功率也不高。傳統(tǒng)操作借助神經(jīng)刺激儀定位肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯成功率有了明顯提高，據(jù)Fanelli等［4］報(bào)道阻滯成功率可達(dá)94%，但仍然有不少的并發(fā)癥，且使用刺激器發(fā)生的電流而引起肌群收縮可能會(huì)導(dǎo)致患者不適，電流對(duì)神經(jīng)的直接損傷作用也有待定論［5］。B超定位技術(shù)是近年來(lái)醫(yī)療技術(shù)領(lǐng)域的重要變革，主要是因其可提供無(wú)創(chuàng)及直觀的影像學(xué)，使傳統(tǒng)的盲探技術(shù)向可視化技術(shù)發(fā)展，因而倍受醫(yī)務(wù)工作者的青睞。在精通了超聲技術(shù)之后，麻醉醫(yī)師極大地拓寬了視野，為專(zhuān)科麻醉的服務(wù)內(nèi)容增添了極富價(jià)值的一頁(yè)。B超定位引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯與傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯法比較，能有效避免穿刺的盲目性，可明顯提高神經(jīng)阻滯定位的準(zhǔn)確性，可直觀地了解穿刺部位的肌肉、神經(jīng)及血管的位置，引導(dǎo)穿刺針準(zhǔn)確進(jìn)針，同時(shí)觀察到局麻藥注射后的擴(kuò)散規(guī)律，減少藥物用量，避免神經(jīng)和血管的損傷，大大減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高了穿刺阻滯的安全性［6］。本研究結(jié)果也提示了B超定位明視下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯起效快，阻滯完善，阻滯成功率極高，且并發(fā)癥極少，是一項(xiàng)安全、可靠及可行的新技術(shù)，值得推廣。特別是對(duì)于肥胖、創(chuàng)傷及腫瘤等引起的神經(jīng)解剖變異，意識(shí)不清，無(wú)法合作，已經(jīng)部分神經(jīng)阻滯或全身麻醉的患者有更廣闊的應(yīng)用前景［7］。有研究學(xué)者甚至認(rèn)為神經(jīng)阻滯應(yīng)常規(guī)使用超聲輔助［8］。

參考文獻(xiàn)

［1］ 韓雪飛，晏明江，王克蓉. 超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉40例效果觀察［J］.廣東醫(yī)學(xué)， 2013，34(9):13951396.

［2］ 黃政通，江偉航，梁健華，等.B超定位下舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的療效分析［J］.河北醫(yī)學(xué)，2013，19(10)：14921495.

［3］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾．現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.3版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：10561058.

［4］Fanelli G,Casati A,Garancini P,et a1．Nerve stimulator and multiple injection telnique for upper and lower limb blockade：failure rate、patient acceptance and neurologic complications［J］.Anesth Analg，1999，88(4)：847852．

［5］ 徐仲煌，黃宇光，任洪智，等．神經(jīng)刺激器定位神經(jīng)阻滯在臨床麻醉中的應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2001，17(5)：278279．

［6］ Chan VW．Applying ultrasound imaging to interscalent brachialplexus block［J］.Reg Anesth Pain Med,2003,28(4)：340343．

［7］ Marhofer P,Willschke H,Kettner S.Current concerts and future trends in ultrasoundguided regional anesthesia［J］.Curropin Anaesthesiol,2010,23(5):632636.

［8］ Greher M，Retzl G，Niel P，et a1．Ultrasound raphicassessm ent of topographic anatom y in volunteers suggests a modificationof the infraclaricular vertical plexus block［J］.Br J Anaesth，2002，88(5)：632636.



(收稿日期：2014-03-22修回日期：2014-06-07)



(編輯：潘明志)

1.2.1B超定位

采用BK2102彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)，頻率為5 MHz的直線探頭，B超引導(dǎo)用9號(hào)長(zhǎng)針從探頭外側(cè)約2 cm處斜行進(jìn)針，根據(jù)超聲下胸鎖乳突肌、前斜角肌、中斜角肌及周?chē)軝M斷面成像判斷肌間溝臂叢神經(jīng)根的位置，注藥。

1.2.2神經(jīng)刺激儀定位

采用神經(jīng)刺激器(Stimuplex HNS12B/BRAUN)及Stimuplex D15刺激針，連接好刺激器并啟動(dòng)，以鎖骨上2～3 cm前中斜角肌間隙為穿刺點(diǎn)，先以2 Hz的頻率、1.0 mA的輸出強(qiáng)度進(jìn)行神經(jīng)刺激，調(diào)整針的位置至上肢相應(yīng)神經(jīng)區(qū)域出現(xiàn)明顯的肌顫后，逐漸降低刺激至最低電流強(qiáng)度(0.3～0.6 mA)時(shí)仍有明顯的肌顫，即可注藥。

1.2.3盲探定位

穿刺點(diǎn)同神經(jīng)刺激儀定位組，用7號(hào)針頭垂直皮膚進(jìn)針后略朝尾端刺入，反復(fù)調(diào)整穿刺針的位置至出現(xiàn)異感時(shí)注入局麻藥。

1.3觀察指標(biāo)

觀察阻滯起效時(shí)間及阻滯過(guò)程中的并發(fā)癥發(fā)生情況。麻醉效果評(píng)定：優(yōu)：手術(shù)時(shí)完全無(wú)痛；良：手術(shù)時(shí)輕微疼痛，需輔以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物；差：手術(shù)時(shí)劇烈疼痛，需追加神經(jīng)阻滯或改全身麻醉方能完成手術(shù)。以麻醉優(yōu)和良者判定為阻滯成功。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用(-±s)表示，差異性比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)分組資料的比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1神經(jīng)阻滯起效時(shí)間

三組患者神經(jīng)阻滯起效時(shí)間如表1所示。B超定位組主要分支阻滯起效時(shí)間最短，其次為神經(jīng)刺激儀組，以傳統(tǒng)盲探組起效時(shí)間最長(zhǎng)。三組間起效時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。



表1三組患者神經(jīng)阻滯起效時(shí)間比較(n=20,min,-±s)

組別橈神經(jīng)肌皮神經(jīng)正中神經(jīng)尺神經(jīng)

B超定位組4.22±1.344.29±1.765.41±2.776.29±3.14

神經(jīng)刺激儀組7.91±2.737.92±1.679.72±2.8814.19±4.28

傳統(tǒng)盲探組13.72±5.3212.32±3.6415.01±5.2119.11±5.26

注：組間兩兩比較，P＜001。

2.2麻醉效果

三組患者麻醉效果如表2所示。B超定位組麻醉優(yōu)良率最高，其次為神經(jīng)刺激儀組，傳統(tǒng)盲探組麻醉優(yōu)良率最低；B超引導(dǎo)組與神經(jīng)刺激儀組麻醉效果接近（u=1.7874，P=00739），B超引導(dǎo)組與傳統(tǒng)盲探組麻醉效果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=3.4388,P=0.0006)，B超引導(dǎo)組麻醉效果較好。

表2三組患者麻醉優(yōu)良率比較(n=20)

組別優(yōu)良差優(yōu)良率(%)

B超定位組1910100.0

神經(jīng)刺激儀組153290.0

傳統(tǒng)盲探組96575.0



2.3并發(fā)癥發(fā)生情況

B超定位組、神經(jīng)刺激儀組各發(fā)生1例霍納綜合征，傳統(tǒng)盲探組2例誤刺入血管。所有患者均未發(fā)生局麻藥中毒、氣胸及術(shù)后神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

3討論

斷指再植手術(shù)對(duì)手術(shù)條件要求較高，需要在顯微鏡下探查吻合多條細(xì)小的血管、神經(jīng)和肌腱，同時(shí)要盡可能避免血管收縮痙攣［2］。因此，需要一個(gè)完善的麻醉保障。神經(jīng)阻滯成功的關(guān)鍵在于周?chē)窠?jīng)定位的準(zhǔn)確性。傳統(tǒng)盲探異感定位肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯需要一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，且缺乏客觀指標(biāo)，易引起神經(jīng)損傷、氣胸及局部血腫等并發(fā)癥［3］，阻滯成功率也不高。傳統(tǒng)操作借助神經(jīng)刺激儀定位肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯成功率有了明顯提高，據(jù)Fanelli等［4］報(bào)道阻滯成功率可達(dá)94%，但仍然有不少的并發(fā)癥，且使用刺激器發(fā)生的電流而引起肌群收縮可能會(huì)導(dǎo)致患者不適，電流對(duì)神經(jīng)的直接損傷作用也有待定論［5］。B超定位技術(shù)是近年來(lái)醫(yī)療技術(shù)領(lǐng)域的重要變革，主要是因其可提供無(wú)創(chuàng)及直觀的影像學(xué)，使傳統(tǒng)的盲探技術(shù)向可視化技術(shù)發(fā)展，因而倍受醫(yī)務(wù)工作者的青睞。在精通了超聲技術(shù)之后，麻醉醫(yī)師極大地拓寬了視野，為專(zhuān)科麻醉的服務(wù)內(nèi)容增添了極富價(jià)值的一頁(yè)。B超定位引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯與傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯法比較，能有效避免穿刺的盲目性，可明顯提高神經(jīng)阻滯定位的準(zhǔn)確性，可直觀地了解穿刺部位的肌肉、神經(jīng)及血管的位置，引導(dǎo)穿刺針準(zhǔn)確進(jìn)針，同時(shí)觀察到局麻藥注射后的擴(kuò)散規(guī)律，減少藥物用量，避免神經(jīng)和血管的損傷，大大減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高了穿刺阻滯的安全性［6］。本研究結(jié)果也提示了B超定位明視下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯起效快，阻滯完善，阻滯成功率極高，且并發(fā)癥極少，是一項(xiàng)安全、可靠及可行的新技術(shù)，值得推廣。特別是對(duì)于肥胖、創(chuàng)傷及腫瘤等引起的神經(jīng)解剖變異，意識(shí)不清，無(wú)法合作，已經(jīng)部分神經(jīng)阻滯或全身麻醉的患者有更廣闊的應(yīng)用前景［7］。有研究學(xué)者甚至認(rèn)為神經(jīng)阻滯應(yīng)常規(guī)使用超聲輔助［8］。

參考文獻(xiàn)

［1］ 韓雪飛，晏明江，王克蓉. 超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉40例效果觀察［J］.廣東醫(yī)學(xué)， 2013，34(9):13951396.

［2］ 黃政通，江偉航，梁健華，等.B超定位下舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的療效分析［J］.河北醫(yī)學(xué)，2013，19(10)：14921495.

［3］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾．現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.3版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：10561058.

［4］Fanelli G,Casati A,Garancini P,et a1．Nerve stimulator and multiple injection telnique for upper and lower limb blockade：failure rate、patient acceptance and neurologic complications［J］.Anesth Analg，1999，88(4)：847852．

［5］ 徐仲煌，黃宇光，任洪智，等．神經(jīng)刺激器定位神經(jīng)阻滯在臨床麻醉中的應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2001，17(5)：278279．

［6］ Chan VW．Applying ultrasound imaging to interscalent brachialplexus block［J］.Reg Anesth Pain Med,2003,28(4)：340343．

［7］ Marhofer P,Willschke H,Kettner S.Current concerts and future trends in ultrasoundguided regional anesthesia［J］.Curropin Anaesthesiol,2010,23(5):632636.

［8］ Greher M，Retzl G，Niel P，et a1．Ultrasound raphicassessm ent of topographic anatom y in volunteers suggests a modificationof the infraclaricular vertical plexus block［J］.Br J Anaesth，2002，88(5)：632636.



(收稿日期：2014-03-22修回日期：2014-06-07)



(編輯：潘明志)