江秋+牛芳+羅艷芬+江如藍+莫毅+王娟

作者簡介：江秋，女，主治醫(yī)師，醫(yī)學學士。Email:10166421@qq.com.

▲通信作者：王娟，女，副主任醫(yī)師，醫(yī)學碩士。Email：905585863@qq.com.

江秋1，牛芳1，羅艷芬1，江如藍2，莫毅1，王娟1▲

(1.廣西人口和計劃生育委員會生殖中心，南寧 530021；2.桂林醫(yī)學院，桂林 541001)

【摘要】目的探討腹腔鏡下治療輸卵管傘端堵塞造口術(shù)后的妊娠情況。

方法對159例腹腔鏡下輸卵管傘端造口術(shù)的患者進行回顧性分析，根據(jù)造口術(shù)后輸卵管傘部結(jié)構(gòu)與正常輸卵管的差異程度分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三組，根據(jù)輸卵管遠端積水擴張的程度分為A、B、C三組，根據(jù)盆腔不同粘連程度分為輕、中、重度三組。分別對各組患者的術(shù)后妊娠情況進行對比分析。

結(jié)果159例患者術(shù)后總?cè)焉锫蕿?8.3％，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三組妊娠率分別為 60.9%、44.4%、8.5%，A、B、C三組妊娠率分別33.1%、30.7%及7.1%，Ⅰ組及A組術(shù)后妊娠率最高。輕、中、重三組妊娠率分別為 31.2%、354%、24.2%。

結(jié)論 輸卵管造口術(shù)后妊娠率與術(shù)前輸卵管破壞程度有關(guān)，與術(shù)前輸卵管粘連程度無明顯相關(guān)。

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【關(guān)鍵詞】輸卵管傘端堵塞；輸卵管積水；傘組織；妊娠率；腹腔鏡

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中圖分類號：R723.5+2文獻標識碼：A文章編號：10031383(2014)03033304

DOI:10.3969/j.issn.10031383.2014.03.021

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Analysis of the pregnancy results of laparoscopic surgery on oviduct fimbria jam

JIANG Qiu1,NIU Fang1,LUO Yanfen1,JIANG Rulan2，MO Yi1,WANG Juan1▲

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(1.Reproductive Centre,Guangxi Population and Family Planning Commission,Nanning 530021;2.Guilin Medical College,Guilin 541001,Guangxi,China)

[HJ2][HJ]

【Abstract】ObjectiveTo explore the pregnancy results after the salpingostomy under the laparoscope for oviduct fimbria jam.

Methods159 patients were retrospectively analyzed after undergoing salpingostomy under laparoscope.They were divided into groupⅠ,groupⅡ and group Ⅲ according to degree of difference between oviduct after ostomy and normal oviduct in stucture.According to the dilation degree of oviduct in hydrosalpinx,patients were divided into group A,group B and group C.According to the severity of pelvic adhesion,patients were divided into mild group, moderate group and severe group.Then,pregnancy of all groups after surgery were analysed contrastively.

Results The total pregnancy rate of all patients was 28.3％.The pregnancy rates of groupⅠ,groupⅡ and group Ⅲ were 609%,44.4%,and 8.5%,respectively and those of the group A,group B and group C were 33.1%,30.7% and 7.1%,respectively.GroupⅠand the group A had the highest pregnancy rates.The pregnancy rates of mild group,moderate group and severe group were 31.2%,30.7% and 24.2%,respectively.

ConclusionThe pregnancy rate after salpingostomy is obviously related to the extent of inflammation damage of oviduct,but no significant correlation is found between the pregnancy rate and the extent of pelvic adhesion before salpingostomy under laparoscope.

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【Key words】oviduct fimbria jam;hydrosalpinx;tubae laciniae;pregnancy rate;laparoscope

近年來輸卵管梗阻患病率呈逐年上升趨勢，輸卵管因素引起的不孕約占女性不孕癥的40%［1］。輸卵管傘端堵塞常合并輸卵管不同程度的積水。輸卵管積水是由于盆腔感染而致盆腔內(nèi)組織粘連，輸卵管傘端堵塞，使管腔漿液性滲出物積留于輸卵管腔內(nèi)而形成［1］。研究表明輸卵管積水也可使體外受精胚胎移植(IVFET)妊娠率降低50%，自然流產(chǎn)率增加2倍［2，3］。所以經(jīng)腹腔鏡檢查，精確評估輸卵管功能，術(shù)中精細操作，避免輸卵管傘組織及傘周組織熱損傷，可提高術(shù)后自然妊娠率，并降低術(shù)后輸卵管積水復發(fā)，對縮短患者不孕治療時間，提高IVFET的治療成功率有重要意義。本中心對159例輸卵管傘端堵塞患者在行腹腔鏡下輸卵管造口術(shù)后患者的自然妊娠情況進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取本中心婦科2011年1月～2012年1月因不孕癥住院，并診斷為輸卵管傘端堵塞，可電話隨訪的患者159例，年齡20～35歲，平均年齡28.5歲，159例患者術(shù)前各項檢查均提示無手術(shù)禁忌證，于月經(jīng)干凈后2～5 d行腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)。

1.2方法

1.2.1納入標準

①20～35歲婦女，有生育要求，性生活正常；②B超監(jiān)測有自然排卵；③腹腔鏡檢查除外合并子宮內(nèi)膜異位癥或生殖系統(tǒng)先天性缺陷及畸形等可能影響受孕的疾?。虎苄g(shù)中通液或?qū)m腔鏡插管后至少一側(cè)輸卵管通暢；⑤宮腔鏡下除外合并黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉及宮腔粘連；⑥排除男方不育因素。

1.2.2術(shù)前診斷方法

子宮輸卵管碘油造影可發(fā)現(xiàn)輸卵管積水程度及輸卵管阻塞位置，結(jié)合陰道二維超聲，兩者聯(lián)合檢查，其檢出率為98.3%［4］。 

1.2.3手術(shù)方法

術(shù)前均給予陰道灌洗上藥2日。均采用硬膜外麻醉+靜脈復合麻醉，手術(shù)采取腹腔鏡下輸卵管整形造口術(shù)＋宮腔鏡檢查術(shù)。①腹腔鏡手術(shù)：利用電視腹腔鏡系統(tǒng)，按腹腔鏡手術(shù)步驟常規(guī)施術(shù)，取膀胱截石位，于患者肚臍及左右下腹各切開0.5 mm穿刺孔，置入操作器械后，充CO2氣體，維持腹腔壓力11～12 mmHg，取頭低臀高，鏡下觀察輸卵管形態(tài)、阻塞部位及精確評價輸卵管受損程度及盆腔粘連程度，經(jīng)陰道插入子宮腔雙腔管留置。術(shù)中針對放射狀或星狀切口予輸卵管末端造口。經(jīng)宮頸從雙腔管注入稀釋亞甲藍溶液，術(shù)中見至少一側(cè)輸卵管遠端有亞甲藍液流出提示輸卵管整形后通暢，納入統(tǒng)計標準。②宮腔鏡：排除黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉及宮腔粘連后，如術(shù)中通液示間質(zhì)部梗阻，則行輸卵管插管術(shù)，插管后再次通液，腹腔鏡下可見至少一側(cè)輸卵管傘部有亞甲藍流出，納入統(tǒng)計標準。所有患者術(shù)畢均于盆腔內(nèi)手術(shù)創(chuàng)面涂布醫(yī)用防粘劑5 ml。

1.2.4分組

所有患者均在術(shù)中對盆腔器官攝片并彩色打印存檔，結(jié)合手術(shù)記錄進行統(tǒng)計，根據(jù)輸卵管整形后傘組織情況，輸卵管與周圍粘連程度及輸卵管擴張積水程度三個方面進行分組研究：腹腔鏡下輸卵管整形后見良好傘組織23例（Ⅰ組），見中量傘黏膜組織54例（Ⅱ組），無輸卵管傘黏膜組織或有極少傘黏膜組織82例（Ⅲ組）；輸卵管與周圍組織有輕度少量膜狀粘連16例（輕度），中度粘連且尚易分離48例（中度），輸卵管卵巢組織致密融合較難分離95例（重度）；輸卵管積水程度（以積水較少側(cè)為準）：末端管徑，＜1.5 cm 118例（A組），1.5～3.0 cm 13例（B組），＞3.0 cm 28例（C組）。

1.2.5術(shù)后處理

如僅為盆腔炎后遺癥，預(yù)防感染至術(shù)后48 h；如合并盆腔炎癥，見輸卵管充血、水腫及炎性滲出物等，術(shù)后靜脈抗感染治療5～7 d，并依術(shù)中所見如疑為衣原體感染且檢測為陽性者，術(shù)后加多西環(huán)素或阿奇霉素口服。禁盆浴、性生活1個月。術(shù)后結(jié)合中藥灌腸治療2個月后患者于門診隨訪，監(jiān)測排卵并指導妊娠。

1.3統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學數(shù)據(jù)分析，采用χ2檢驗，以P＜005為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)后妊娠情況

行腹腔鏡術(shù)后18～30個月，對159例患者進行隨訪。其中自然宮內(nèi)妊娠共45例（28.3％），異位妊娠30例（18.9％）。

2.2腹腔鏡下輸卵管造口后不同傘組織術(shù)后妊娠情況比較

Ⅰ組、Ⅱ組術(shù)后自然宮內(nèi)妊娠率與Ⅲ組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜001）。Ⅰ組與Ⅱ組術(shù)后自然宮內(nèi)妊娠率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞005），其中Ⅲ組7例自然宮內(nèi)妊娠患者年齡均≤26歲，妊娠時間為術(shù)后12～28個月。見表1。

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表1不同傘組織術(shù)后妊娠情況比較［ n（％）］

組別n自然宮內(nèi)妊娠率

Ⅰ組2314（60.9）

Ⅱ組5424（44.4）

Ⅲ組827 （8.5）

注：三組比較，χ2=347435,ν=2，P=00000；Ⅰ組與Ⅱ組比較，χ2=17409,P=01870；Ⅰ組與Ⅲ組比較，χ2= 275618,P=00000；Ⅱ組與Ⅲ組比較，χ2=238547,P=00000。

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2.3輸卵管積水程度（以積水較少側(cè)為準）

A組與C組術(shù)后自然宮內(nèi)妊娠率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜001），A組與B組及B組與C組術(shù)后自然宮內(nèi)妊娠率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞005）。見表2。

表2不同輸卵管積水程度術(shù)后妊娠情況比較［n（％）］

組別n自然宮內(nèi)妊娠率

A組11839(33.1)

B組134（30.7）

C組282（7.1）

注：三組比較，χ2=75282，ν=2，P=00232；A組與B組比較，χ2=00210,P=08848；A組與C組比較，χ2=75212,P=00061；B組與C組比較，χ2= 23012,P=01293。

2.4不同粘連程度術(shù)后妊娠情況比較

不同粘連程度術(shù)后自然宮內(nèi)妊娠率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞005）。見表3。

表3不同粘連程度術(shù)后妊娠情況比較［n（％）］

粘連程度n自然宮內(nèi)妊娠率

輕度165（31.2）

中度4817（35.4）

重度9523（24.2）

注：三組比較，χ2=2.0496，ν=2，P=0.3589，各組間比較差異無統(tǒng)計學意義。

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2〗3討論

近年來輸卵管梗阻患病率呈逐年上升趨勢，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已成為輸卵管阻塞的最有效的手術(shù)方法之一。腹腔鏡輸卵管造口術(shù)患者創(chuàng)傷小，損傷卵巢動脈弓的可能性小，對卵巢功能的影響也小，基本不影響卵巢的排卵功能［5］。如何通過腹腔鏡治療手段縮短患者不孕治療的時間，抓住最佳受孕時機，提高宮內(nèi)妊娠率及治療效率是不孕醫(yī)務(wù)工作者的一項重要任務(wù)。

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本研究統(tǒng)計腹腔鏡下輸卵管阻塞積水造口術(shù)后自然宮內(nèi)妊娠率為28.3％，與國外研究報道輸卵管積水造口術(shù)后自然妊娠率30.4％相當［6］。輸卵管造口后良好傘黏膜組及存在中量傘黏膜組術(shù)后自然宮內(nèi)妊娠率顯著高于少或無傘黏膜組，且兩者比較均有統(tǒng)計學意義(P＜001)。故腹腔鏡造口后如傘黏膜組織約占1/3以上可建議患者繼續(xù)試孕，對于造口后殘余≤1/3傘黏膜組織可建議患者術(shù)后直接選擇IVFET助孕，年齡較小者（<25歲）可酌情延長試孕時間至術(shù)后2年。

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本研究發(fā)現(xiàn)，不同程度的輸卵管與周圍組織粘連經(jīng)過手術(shù)中精細操作分離，術(shù)畢充分清理盆腔粘連帶，并使用防粘劑后，術(shù)后自然宮內(nèi)妊娠率之間比較差異均無統(tǒng)計學意義，故術(shù)前輸卵管粘連程度可不作為術(shù)后指導患者助孕治療方式的參考。Kontoravd is等［7］報道輸卵管積水患者行輸卵管結(jié)扎和切除術(shù)后的IVFET妊娠率分別為34%和46%，較無手術(shù)干預(yù)組的16% 顯著增加，認為輸卵管結(jié)扎術(shù)有效。本研究發(fā)現(xiàn)無積水組術(shù)后自然宮內(nèi)妊娠率顯著高于重度積水組，且兩者間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜001），對于輸卵管末端管徑≤1.5 cm患者術(shù)后可考慮試孕。輸卵管末端管徑＞1.5 cm的中重度輸卵管積水患者造口后直接行IVFET助孕，尤其是重度積水患者可選擇術(shù)中造口后結(jié)扎輸卵管，再行IVFET助孕，可提高ART治療成功率。



另外，筆者認為，腹腔鏡手術(shù)中精細耐心操作對保護傘組織，提高術(shù)后自然妊娠率至關(guān)重要，使用單極電凝分離盆腔粘連，卵巢及周圍粘連處使用剪刀分離粘連及剪除粘連帶，于輸卵管遠側(cè)盲端最薄處用無損傷分離鉗輕輕撕開或剪開，沿疤痕粘連方向星狀擴大傘口，充分暴露傘黏膜組織，如出血少可任其自行止血，稍后清理血痂，如損傷較大的血管，則以快速點狀電凝局部止血，避免持續(xù)電凝高溫損傷輸卵管組織，電凝后立即用溫生理鹽水沖洗降溫以盡量避免組織熱損傷。對輸卵管卵巢粘連致密，組織結(jié)構(gòu)不清者，盡可能找到分界并逐步分離，并盡可能減少卵巢弓狀血管損傷；理順輸卵管走形，清理創(chuàng)面，如卵巢撕裂性損傷，則以吸收線縫合修補卵巢并止血。手術(shù)過程中對傘組織尚好者不宜過度外翻以免影響其功能恢復，傘組織良好者盡量不縫合及電凝。術(shù)畢完全清理盆腔殘留血塊，電灼盆腔炎性滲出物并使其壞死，大量溫生理鹽水沖洗后在創(chuàng)面及滲出物表面涂布醫(yī)用防粘劑。

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此外，因多種因素可影響術(shù)后妊娠結(jié)局，如合并多囊卵巢綜合征、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜息肉等，如何在術(shù)后對患者進一步進行分流診治，提高術(shù)后宮內(nèi)妊娠率及治療效果仍有待進一步研究。

參考文獻

［1］ 豐有吉，沈鏗. 婦產(chǎn)科學［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:408.

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［4］蔣陳月，張孫娟，錢成超，等. 經(jīng)陰道超聲和輸卵管造影診斷輸卵管積水的價值(附30例分析)［J］.現(xiàn)代醫(yī)用影像學，2004，13(2):7476.

［5］ 李建華. 腹腔鏡不孕癥手術(shù)使用單、雙極電凝對卵巢功能的影響［J］.中國婦幼保健，2011,26(35):55635565.

［6］ Chanelles O,Ducarme G,Sifer C,et al.Hydrosalpinx and infertility:what about conservative surgical management?［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2011,159(1):122126.

［7］ Kontoravdis A,Makrakis E,Pantos K,et al.Proximal tubal occlusion and salpingectomy result in similar improvement in in vitro fertilization outcome in patients with hydrosalpinx［J］.Fertil S teril,2006,86(6):16421649.

(收稿日期：2014-03-24修回日期：2014-06-10)

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(編輯：潘明志)

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此外，因多種因素可影響術(shù)后妊娠結(jié)局，如合并多囊卵巢綜合征、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜息肉等，如何在術(shù)后對患者進一步進行分流診治，提高術(shù)后宮內(nèi)妊娠率及治療效果仍有待進一步研究。

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(收稿日期：2014-03-24修回日期：2014-06-10)

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(編輯：潘明志)

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此外，因多種因素可影響術(shù)后妊娠結(jié)局，如合并多囊卵巢綜合征、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜息肉等，如何在術(shù)后對患者進一步進行分流診治，提高術(shù)后宮內(nèi)妊娠率及治療效果仍有待進一步研究。

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(收稿日期：2014-03-24修回日期：2014-06-10)

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(編輯：潘明志)

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