劉啟龍+文平+盧緒寧+朱全偉

[摘要] 目的 總結(jié)食管超聲引導(dǎo)下非體外循環(huán)經(jīng)胸微創(chuàng)封堵先天性心臟病的臨床應(yīng)用經(jīng)驗。 方法 選擇2011年11月～2013年5月食管超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵房間隔缺損（ASD）、室間隔缺損（VSD）患者65例，其中ASD 18例，VSD 47例。對術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后情況進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 無手術(shù)死亡。中轉(zhuǎn)體外5例。封堵成功患兒均于術(shù)后4 h內(nèi)撤離呼吸機(jī)，監(jiān)護(hù)室滯留1 d，術(shù)后3～5 d出院。復(fù)查心臟超聲僅1例膜周VSD有輕微殘余分流，隨診觀察6個月后自行閉合。余患兒均無殘余分流。1例術(shù)后心包積液，行心包穿刺后痊愈。1例患兒術(shù)中發(fā)生Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，術(shù)后3 d恢復(fù)。全部病例均無溶血發(fā)生。 結(jié)論 食管超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵治療先天性心臟病無需體外循環(huán)及輸血，操作簡單，安全可靠，值得推廣。食管超聲對缺損結(jié)構(gòu)的準(zhǔn)確反映和正確引導(dǎo)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 先天性心臟病；經(jīng)胸微創(chuàng)封堵；食管超聲

[中圖分類號] R725.4[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A[文章編號] 1674-4721（2014）03（c）-0043-03

Clinical application analysis of transesophageal echocardiography guidance minimally invasive transthoracic closure for treating congenital heart disease

LIU Qi-long WEN Ping LU Xu-ning ZHU Quan-wei

Department of Cardiothoracic Surgery,Children′s Hospital of Dalian City,Dalian 116012,China

[Abstract] Objective To summarize the clinical experience of minimally invasive transthoracic closure for treating congenital heart disease without cardiopulmonary bypass under transesophageal echocardiography.Methods A total of 65 cases of patients with atrial septal defect (ASD) and ventricular septal defect (VSD) were selected to receive transthoracic minimally invasive device closure guidanced transesophageal echocardiography in our hospital from November 2011 to May 2013,including eighteen cases of ASD and forty-seven cases of VSD.The conditions of preoperative,intraoperative and postoperative patients were reviewed.Results There was no death.Five patients were changed to cardiopulmonary bypass during the operation.Among the successful transthoracic closure of the patients,all of them were weaned from the ventilator in four hours postoperative,stayed in ICU for one day,and discharged 3 to 5 days after operation.One patient with perimembranous VSD by reviewing echocardiography had a tiny residual shunt,and then closed spontaneously after the following up six months later,others had no residual shunt.One patient after operation had pericardial effusion,and then recoverd through pericardium puncture.One patient occurred Ⅲ degree atrioventricular block,and then recoverd in 3 days after operation.All cases had no hemolysis.Conclusion Transesophageal echocardiography guidance minimally invasive transthoracic closure for treating congenital heart disease without cardiopulmonary bypass or blood transfusion is simple,safe,reliable and the technology is worth popularizing widely.Transesophageal echocardiography who can accurately reflect the defect structure and correct guidance is the key to successful operation.

[Key words] Congenital heart disease;Transesophageal echocardiography;Minimally invasive transthoracic closure

先天性心臟病發(fā)病率高達(dá)1%，嚴(yán)重危害兒童健康。既往先天性心臟病多采用體外循環(huán)手術(shù)治療，部分病例可以在心導(dǎo)管下行介入治療。但兩者的損傷較大，難以滿足臨床安全、微創(chuàng)的要求。隨著鑲嵌技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)、外科技術(shù)的結(jié)合，食管超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵手術(shù)逐漸替代以上兩種方法，成為治療大多數(shù)先天性心臟病的首選。本文探討食管超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)治療先天性心臟病的臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2011年11月～2013年5月食管超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）、室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）患者65例，其中ASD 18例，VSD 47例。男29例，女36例；年齡6個月～8歲，平均（1.5±0.9）歲；體重7～27.5 kg，平均（13.4±5.2） kg。ASD均為繼發(fā)孔，術(shù)前經(jīng)胸超聲示有足夠結(jié)實邊緣，缺損直徑3～18 mm。VSD膜周42例，干下5例，缺損直徑2～8 mm，除外主動脈瓣中度以上反流、重度肺動脈高壓、非限制性VSD、對位不良VSD。輕度主動脈瓣脫垂及干下型VSD非禁忌。

1.2 方法

所有患兒均做好中轉(zhuǎn)體外循環(huán)的準(zhǔn)備，最大限度地保證患兒安全。手術(shù)在氣管插管，靜吸全麻下進(jìn)行。麻醉后先行食管超聲檢查，進(jìn)一步明確缺損的大小、位置和毗鄰關(guān)系，決定封堵器的大小和類型。一般初始選擇封堵器型號為VSD測量最大徑增加1～2 mm，ASD最大徑加2～4 mm，結(jié)合邊緣的硬度和整個房間隔的長度。ASD均采用對稱型封堵器。干下型VSD及膜周VSD伴主動脈瓣脫垂及缺損上緣距主動脈瓣根＜2 mm者均采用偏心型VSD封堵器，共11例。其余膜周型VSD均采用對稱型VSD封堵器，共36例。封堵裝置置入前均予肝素1 mg/kg靜脈注射。ASD取右前胸壁第4肋間小切口進(jìn)胸，打開心包，作右房荷包，中央切小口，食管超聲引導(dǎo)下置入封堵器輸送裝置將封堵傘送至左心房側(cè)，先將左心房側(cè)傘面釋放，回撤整個裝置使左側(cè)傘面緊貼左側(cè)房間隔，再釋放右側(cè)傘面，注意不要撕裂房間隔。食管超聲監(jiān)控下作推拉試驗并觀察5 min，證實封堵可靠，無殘余分流，各瓣膜活動不受影響，心電監(jiān)測血壓、心律無明顯變化，釋放封堵傘，結(jié)扎荷包線，仔細(xì)止血。充分膨肺，關(guān)胸。不放置引流管。膜周VSD取胸骨下部小切口，鋸開胸骨下1/4～1/3。干下型VSD取左前胸壁第3肋間小切口進(jìn)胸。切開心包，TEE指導(dǎo)下選擇穿刺點縫荷包，18G套管針穿刺右心室游離壁，導(dǎo)引鋼絲經(jīng)套管針在食管超聲引導(dǎo)下穿過VSD，輸送鞘管、擴(kuò)張鞘管經(jīng)導(dǎo)絲穿過VSD，撤出導(dǎo)絲和擴(kuò)張鞘管，封堵器與操縱桿連接后置于裝載鞘管內(nèi)連接輸送鞘管，推送封堵器釋放左室側(cè)傘面，回撤整個裝置使左側(cè)傘面緊貼VSD左側(cè)面，膜部瘤形成者，左側(cè)傘面可放于瘤內(nèi)，再釋放右側(cè)傘面。偏心傘要保持傘端金屬標(biāo)志朝向心尖方向。食管超聲監(jiān)控下作推拉試驗并觀察5 min，證實封堵可靠，無殘余分流，各瓣膜活動不受影響，心電監(jiān)測血壓、心律無明顯變化，釋放封堵傘，結(jié)扎荷包線，仔細(xì)止血，心包敞開，正中切口置縱隔引流管1根。術(shù)中食管超聲通過四腔、五腔、左室長軸，大動脈短軸連續(xù)多切面監(jiān)測引導(dǎo)。術(shù)后復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、胸片、經(jīng)胸超聲，予阿司匹林口服抗凝3個月。

2 結(jié)果

所有患兒無死亡。封堵成功（60例，92.3%）患兒手術(shù)時間均短于90 min，術(shù)中無輸血，均于術(shù)后4 h內(nèi)撤離呼吸機(jī)，監(jiān)護(hù)室滯留1 d，留置胸引管于術(shù)后1～2 d拔除，術(shù)后3～5 d出院。復(fù)查心臟超聲僅1例膜周VSD有輕微殘余分流，隨診觀察6個月后自行閉合。余患兒均無殘余分流。1例術(shù)后心包積液，行心包穿刺后痊愈。1例患兒術(shù)中發(fā)生Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，術(shù)后3 d恢復(fù)。全部病例均無溶血發(fā)生。

中轉(zhuǎn)體外5例，其中4例VSD，包括1例膜部瘤口約2 mm且血流方向偏向三尖瓣，引導(dǎo)不成功；1例封堵后主動脈瓣反流加重；1例更換2次封堵器仍可拉脫，考慮實際缺損明顯大于超聲測量，為避免壓迫傳導(dǎo)系統(tǒng)改體外，術(shù)中發(fā)現(xiàn)VSD均為肌性邊緣且有輕度對位不良；1例術(shù)后3 h封堵器脫落，急診行體外循環(huán)手術(shù)取出封堵器，予心包補(bǔ)片連續(xù)縫合VSD。ASD封堵失敗1例，封堵后下緣太軟，傘邊緣夾不住，打開后證實為篩孔膜樣間隔缺損。

1例患兒術(shù)中置入封堵器前導(dǎo)引鋼絲尋找VSD分流口過程中發(fā)生Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，予心外膜臨時起搏后封堵成功，術(shù)后發(fā)現(xiàn)中心靜脈導(dǎo)管置入過深，術(shù)后第3天拔出導(dǎo)管后心律恢復(fù)竇性。

3 討論

食管超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵手術(shù)是結(jié)合內(nèi)、外科技術(shù)而形成的一門新的先天性心臟病治療手段，近年來多地開展了TEE引導(dǎo)下治療小兒先天性心臟病的治療，并取得良好的效果[1-7]。它在充分保留內(nèi)、外科治療先天性心臟病的優(yōu)勢的同時又避免了兩者的缺陷，成為目前治療大多數(shù)先天性心臟病的首選方法。

經(jīng)胸封堵不受血管和體外循環(huán)條件的限制，所以沒有年齡限制，國內(nèi)有報道3個月VSD行封堵手術(shù)的病例[7]。如果缺損不大，對心功能影響小且有自愈可能的患兒，可以等年齡略大后再考慮手術(shù)。而對心功能影響較大的小嬰兒多為缺損較大，是否適合封堵還要具體分析。同樣，肺動脈高壓也不是封堵的禁忌，但重度肺高壓也多為大的非限制性缺損，這種情況則不適合封堵[8]。偏心VSD封堵器的應(yīng)用使單純主動脈瓣脫垂不伴明顯反流的VSD和干下型VSD已經(jīng)逐漸不是禁忌，但對封堵技術(shù)要求較高，置入偏心封堵器時一定要保證其無邊側(cè)指向主動脈瓣，傘端金屬標(biāo)志朝向心尖方向，不要將瓣膜嵌入其中。封堵器緊靠主動脈瓣，長期摩擦可能引起瓣膜穿孔，目前認(rèn)為瓣膜根部與主動脈之間存在一個弧形的三角間隙；另外，瓣膜與封堵器之間有血流充填，起潤滑作用，而且長時間（一般>3個月）封堵器表面上皮細(xì)胞覆蓋后，摩擦引起的損傷可能性則更微小[9]。本組應(yīng)用偏心傘患兒中、短期隨訪均未見主動脈瓣遲發(fā)性損傷。目前對位不良的VSD，大的非限制性VSD和合并明顯主瓣反流的VSD仍被列入封堵的禁忌。

經(jīng)胸微創(chuàng)封堵手術(shù)非心內(nèi)直視手術(shù)，也不需心導(dǎo)管的放射線顯像，因此必須依賴經(jīng)胸和食管超聲提供信息和指引。術(shù)前經(jīng)胸超聲不但要明確缺損的大小，病理類型，與周圍的毗鄰關(guān)系，尤其VSD還要了解分流的血流方向，初步判斷導(dǎo)引鋼絲通過缺損的難易程度，從而判斷是否選擇封堵手術(shù)[10]。經(jīng)食管超聲測量缺損較經(jīng)胸超聲測量值偏小，故對經(jīng)胸超聲判斷為臨界的病例仍可在充分體外循環(huán)準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上試行封堵，一部分此類患兒仍能封堵成功。手術(shù)開始前，食管超聲應(yīng)多切面掃查，準(zhǔn)確測量缺損大小，從而選擇合適的封堵器。術(shù)中導(dǎo)引鋼絲要迎著血流方向小心通過缺損，并從多個切面確認(rèn)導(dǎo)絲真正進(jìn)入左側(cè)心腔，避免誤判。如果缺損較小、通過困難，一定要耐心、輕柔，避免導(dǎo)絲用力反復(fù)戳傷引起嚴(yán)重的心律失常，甚至損傷傳導(dǎo)束，導(dǎo)致Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。只要適應(yīng)證選擇準(zhǔn)確，封堵手術(shù)安全性很好[11]。需要強(qiáng)調(diào)的是，手術(shù)醫(yī)師不能為了封堵而封堵，如果發(fā)現(xiàn)適應(yīng)證選擇不當(dāng)，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)體外循環(huán)，最大限度地保證患兒安全。

綜上所述，食管超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵治療先天性心臟病無需體外循環(huán)及輸血，沒有放射線損傷和血管途徑的限制，手術(shù)年齡大大降低，操作更簡單直接，成功率高，手術(shù)在手術(shù)室進(jìn)行，隨時可以中轉(zhuǎn)體外循環(huán)，安全可靠，值得推廣。食管超聲對缺損結(jié)構(gòu)的準(zhǔn)確反映和正確引導(dǎo)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

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（收稿日期：2014-01-06本文編輯：郭靜娟）