王洪娟

[摘要] 目的 探討醫(yī)用幾丁糖預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后粘連的療效。 方法 以2005年1月～2013年6月收治的二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦為樣本庫(kù)，治療組（使用醫(yī)用幾丁糖）102例，對(duì)照組（未使用醫(yī)用幾丁糖）100例。觀察兩組患者第二次剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)的盆腹腔粘連情況及第一次剖宮產(chǎn)術(shù)后排氣時(shí)間、腹痛情況、術(shù)后病率、出血量及切口愈合情況。結(jié)果 兩組患者盆腹腔粘連情況：治療組預(yù)防粘連有效率達(dá)78.4％；而對(duì)照組50.0％，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝17.79，P<0.01）。治療組的排氣時(shí)間、腹痛情況與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。兩組術(shù)后病率、出血量及切口愈合情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 幾丁糖預(yù)防剖宮產(chǎn)手術(shù)后粘連效果顯著，同時(shí)可緩解疼痛促進(jìn)術(shù)后早排氣。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn)； 醫(yī)用幾丁糖； 盆腹腔粘連

[中圖分類(lèi)號(hào)] R719.8[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2014）15-0038-03

Curative effects of medical chitosan in the prevention of adhesion after caesarean section

WANG Hongjuan

Department of Obstetrics and Gynecology, Jianggan District Peoples Hospital of Hangzhou City, Hangzhou 310016, China

[Abstract] Objective To explore the curative effects of medical chitosan in the prevention of adhesion after caesarean section. Methods The parturients who were admitted to our hospital from January 2005 to June 2013 and received repeated caesarean section were selected as samples. 102 parturients were assigned into treatment group (with the use of medical chitosan), and 100 parturients were assigned into control group (without the use of medical chitosan). The conditions of pelvic and abdominal adhesion of the two groups during the repeated caesarean section were observed. The intestinal exhaust time, conditions of abdominal pain, postoperative morbidity, amount of bleeding and incision conditions after the first caesarean section were also observed. Results The conditions of pelvic and abdominal adhesion of the two groups showed that the effective rate of adhesion prevention in treatment group was 78.4%, while that in control group was only 50.0%. The difference of the two groups was statistically significant (χ2＝17.79，P<0.01). The differences of intestinal exhaust time and conditions of abdominal pain between the two groups were statistically significant(P<0.01). The differences of postoperative morbidity, amount of bleeding and incision conditions between the two groups were not statistically significant(P>0.05). Conclusion Chitosan in the prevention of adhesion after caesarean section are significantly effective, which also helps alleviate pain and promote postoperative intestinal exhaust.

[Key words] Caesarean section; Medical chitosan; Pelvic and abdominal adhesion盆腹腔粘連是婦科腹部手術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，粘連在一定條件下可能發(fā)展為腸梗阻、不孕癥及慢性盆腔炎，給患者帶來(lái)極大痛苦，同時(shí)也給再次開(kāi)腹手術(shù)帶來(lái)很大困難和風(fēng)險(xiǎn)[1]。因此，尋找一種安全有效的方法預(yù)防婦科手術(shù)后的粘連尤為重要。本研究將2005年1月~2013年6月期間在我院住院行二次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦分為治療組和對(duì)照組，治療組第一次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)應(yīng)用幾丁糖；對(duì)照組常規(guī)手術(shù)后關(guān)腹不用藥。觀察兩組患者的盆腹腔內(nèi)粘連情況，并進(jìn)行對(duì)照分析，探討幾丁糖預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后粘連的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2005年1月～2013年6月來(lái)院行二次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦202例為研究對(duì)象，第一次行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)的手術(shù)指征為社會(huì)因素、胎兒窘迫、頭盆不稱(chēng)、胎位不正、均小骨盆等。年齡20～32歲，平均（26.29±1.19）歲；孕次1～3次，平均（1.81±0.93）次；產(chǎn)次1～2次，平均（1.51±0.49）次；手術(shù)時(shí)間32～48 min，平均（39.02±5.07）min；術(shù)中出血量150～400 mL，平均（223.38±11.98）mL；術(shù)后用藥時(shí)間1～3 d，平均（2.08±0.80）d。現(xiàn)將其分為治療組和對(duì)照組，其中治療組102例，對(duì)照組100例。治療組第一次剖宮產(chǎn)手術(shù)中使用幾丁糖預(yù)防粘連，對(duì)照組第一次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)不使用任何預(yù)防粘連的藥物。兩組產(chǎn)婦一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法

手術(shù)方法是在硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)切口為縱切口。治療組患者在第一次剖宮產(chǎn)手術(shù)關(guān)腹前將醫(yī)用幾丁糖5 mL[（上海其勝生物制劑有限公司，產(chǎn)品注冊(cè)號(hào)：國(guó)食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2010第3641160號(hào)）]涂抹在子宮切口、腸管及腹膜等處預(yù)防粘連；對(duì)照組第一次剖宮產(chǎn)術(shù)關(guān)腹前不使用任何預(yù)防粘連的藥物。二次剖宮產(chǎn)的手術(shù)方法與第一次剖宮產(chǎn)術(shù)相同，硬膜外麻醉滿(mǎn)意后，按原手術(shù)縱切口，常規(guī)剔除手術(shù)疤痕組織，逐層打開(kāi)腹壁各層入腹腔，觀察腹腔內(nèi)的粘連情況，比較療效。如有粘連需分離粘連，手術(shù)完成關(guān)腹前兩組患者均應(yīng)用幾丁糖5 mL，均勻涂抹在子宮切口、腸管、腹膜處，特別是粘連分離后的粗糙面處，再次預(yù)防盆腹腔內(nèi)粘連。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

首先，觀察兩組患者第一次剖宮產(chǎn)術(shù)后的排氣時(shí)間、腹痛情況、術(shù)后病率、出血量及切口愈合情況；術(shù)后病率是指術(shù)后24 h～5 d內(nèi)，不連續(xù)的兩次體溫≥38.0℃者[2]。其次，觀察兩組產(chǎn)婦在第二次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)的盆腹腔粘連情況。參照文獻(xiàn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]觀察盆腹腔內(nèi)的粘連程度。0級(jí)：完全無(wú)粘連；Ⅰ級(jí)：切口與網(wǎng)膜有單個(gè)薄而易分離的粘連，分離時(shí)無(wú)出血；Ⅱ級(jí)：有2處Ⅰ級(jí)樣粘連，面積<40%，分離時(shí)有滲血；Ⅲ級(jí)：有廣泛粘連，面積>60％，分離困難，出血多；Ⅳ級(jí)：切口腸管腹腔間緊密粘連，面積達(dá)70％以上，分離困難。將粘連在Ⅰ級(jí)以下定為有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料及率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者第一次剖宮產(chǎn)術(shù)后情況比較

兩組患者第一次剖宮產(chǎn)術(shù)后情況比較：治療組排氣時(shí)間（11.51±1.10）h，明顯短于對(duì)照組（14.02±1.02）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=16.808，P=0.000<0.01）；治療組腹痛時(shí)間（29.91±3.75）h，明顯短于對(duì)照組（36.62±7.43）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.126，P=0.000<0.01）；治療組術(shù)后病率8例與對(duì)照組7例接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.052，P=0.819>0.05）；治療組術(shù)后24 h內(nèi)出血量（104.78±22.90）mL，略少于對(duì)照組（105.25±23.51）mL，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.144，P=0.886>0.05）；治療組出院切口Ⅱ級(jí)愈合100例與對(duì)照組99例接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.319，P=0.572>0.05）。見(jiàn)表2。

2.2兩組患者盆腹腔粘連情況比較

根據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，治療組102例中，0級(jí)45例，Ⅰ級(jí)35例，Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)以上無(wú)，Ⅰ級(jí)及以下共80例，有效率高達(dá)78.4％。對(duì)照組100例中，0級(jí)25例，Ⅰ級(jí)25例，Ⅱ級(jí)39例，Ⅲ級(jí)6例，Ⅳ級(jí)5例，Ⅰ級(jí)及以下共50例，有效率達(dá)50.0％。兩組有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝17.794，P =0.000025<0.01）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者盆腹腔粘連情況比較

2.3 不良反應(yīng)

治療組應(yīng)用幾丁糖后無(wú)發(fā)熱、皮膚瘙癢等過(guò)敏及其他不良反應(yīng)。

3討論

盆腹腔粘連是腹膜對(duì)機(jī)械性、物理性、化學(xué)性及細(xì)菌內(nèi)毒素等各種形式損傷的反應(yīng)，實(shí)質(zhì)是一個(gè)炎癥反應(yīng)的過(guò)程。目前損傷炎癥學(xué)說(shuō)被較多專(zhuān)家認(rèn)可，即手術(shù)、細(xì)菌感染、局部血液循環(huán)障礙、異物存在、出血等均可造成腹膜損傷，從而導(dǎo)致炎癥滲出，使腹壁間皮細(xì)胞纖維蛋白原的釋放和纖維蛋白溶解作用之間的平衡受到破壞，造成纖維細(xì)胞增殖，分泌膠原纖維增多。是機(jī)體對(duì)抗外來(lái)刺激的生物性保護(hù)作用，是組織損傷后病理性修復(fù)的結(jié)果，可引起一系列的病理變化，導(dǎo)致盆腹腔疼痛及組織器官的功能障礙等。從而影響患者排氣及產(chǎn)后恢復(fù)[4,5]，嚴(yán)重者可引起盆腔炎、不孕癥及宮外孕等。研究表明，傳統(tǒng)的開(kāi)腹術(shù)后發(fā)生腹腔粘連者達(dá)60%～90%，約5%的患者發(fā)生粘連性腸梗阻[6,7]。嚴(yán)重粘連者需要再次手術(shù)治療，但再次手術(shù)可能不能消除粘連，相反又引起更多的粘連，且隨著手術(shù)次數(shù)的增多粘連愈嚴(yán)重，尤其是粘連體質(zhì)的患者。近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率的不斷升高，粘連成為剖宮產(chǎn)術(shù)后的主要并發(fā)癥，使再次手術(shù)的操作難度及并發(fā)癥明顯增加。因此，預(yù)防術(shù)后粘連至關(guān)重要。

幾丁糖是一種新型的生物材料，是由蝦、蟹殼提純的天然生物高分子多糖類(lèi)化合物，是一種無(wú)毒性、無(wú)刺激性、無(wú)免疫抗原性、組織相容性良好、在體內(nèi)可降解吸收的新型生物材料，具有多重預(yù)防粘連的生物活性，其作用機(jī)制是：①促進(jìn)上皮細(xì)胞生長(zhǎng)，抑制成纖維細(xì)胞過(guò)度增生的生物學(xué)特性。它能減少膠原纖維的合成，激活與創(chuàng)面愈合有關(guān)的細(xì)胞[8]，縮短組織的愈合時(shí)間，從而減少瘢痕的形成，減少組織粘連。②有局部止血及抑制血纖維蛋白束形成的作用，從而減少血腫機(jī)化造成的組織粘連。③廣譜抑菌作用，可以減少炎性粘連的發(fā)生。④潤(rùn)滑和生物屏障作用，一般能在局部停留3周以上，使腹腔內(nèi)臟器表面形成了膠體網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，能有效地防止腸粘連的發(fā)生[9-11]。幾丁糖通過(guò)上述協(xié)同作用達(dá)到預(yù)防粘連的目的[12-14]。

研究結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)中將醫(yī)用幾丁糖均勻涂抹在子宮切口、腸管及腹膜等處，可以明顯縮短剖宮產(chǎn)術(shù)后的排氣時(shí)間及腹痛時(shí)間，兩組數(shù)據(jù)對(duì)照分析差異顯著；但對(duì)術(shù)后病率、術(shù)后24 h內(nèi)的出血量及術(shù)后切口愈合情況，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，幾丁糖可以使盆腹腔粘連的發(fā)生幾率明顯降低，治療組使用幾丁糖后預(yù)防粘連的有效率高達(dá)78.4％，而對(duì)照組只有50.0％，治療組預(yù)防粘連的效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，（χ2＝17.794，P=0.000025 <0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，剖宮產(chǎn)術(shù)中使用幾丁糖能有效預(yù)防盆腹腔粘連，同時(shí)使排氣時(shí)間明顯縮短，緩解術(shù)后疼痛，有利于患者早活動(dòng)，早進(jìn)食，早哺乳，有利于增進(jìn)母嬰感情，促進(jìn)患者的產(chǎn)后恢復(fù)。隨著今年生育二胎政策的放開(kāi)，瘢痕子宮的產(chǎn)婦也會(huì)明顯增加，粘連仍然是婦產(chǎn)科醫(yī)生需要面臨的重要問(wèn)題。幾丁糖在臨床上已經(jīng)廣泛應(yīng)用，療效確切，但在應(yīng)用藥物的前提下，手術(shù)操作要規(guī)范，精細(xì)的操作可以減少組織損傷，術(shù)中創(chuàng)面要徹底止血，減少粗糙面的形成、腸管暴露，保護(hù)腸管血運(yùn)，徹底清洗腹腔，減少積血與胎糞、胎脂的存留，減少不必要的引流和放置，這些是減少粘連的基本措施。

綜上所述，幾丁糖是一種較為理想的生物制劑，它能有效預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后的盆腹腔粘連，同時(shí)可以緩解術(shù)后疼痛、促進(jìn)患者早排氣，減少了剖宮產(chǎn)術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥，為再次開(kāi)腹手術(shù)營(yíng)造良好的環(huán)境[15]?？傊瑤锥√穷A(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后粘連的方法簡(jiǎn)單易行，安全有效，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2013-11-21）