冷家驊 高廣穎 陳治水 劉 憶 馮晶輝 鄭啟文

1.北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院 北京 100142

2.首都醫(yī)科大學(xué) 北京 100069

總額預(yù)付制對(duì)公立醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效果的影響
——以北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院為例

冷家驊1*高廣穎2陳治水1劉 憶1馮晶輝1鄭啟文1

1.北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院 北京 100142

2.首都醫(yī)科大學(xué) 北京 100069

目的：分析總額預(yù)付制實(shí)施前后公立醫(yī)院運(yùn)行變化，為制度的持續(xù)推進(jìn)提供參考。方法：收集制度實(shí)施前后門診和住院數(shù)據(jù)，對(duì)次均費(fèi)用、藥占比、自費(fèi)比例等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對(duì)比，運(yùn)用秩和比法綜合評(píng)價(jià)。結(jié)果：次均費(fèi)用有效壓縮，就診人次有所增長(zhǎng)，藥占比有所降低，自費(fèi)比例略有提高；綜合評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，制度實(shí)施后基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行效果得到綜合改善。結(jié)論：總額預(yù)付制度改革達(dá)到初步預(yù)期，醫(yī)保管理運(yùn)行效果改善，自費(fèi)比例的提升存在客觀因素。建議：在推動(dòng)總額預(yù)付工作時(shí)要深化工作考核方案，加強(qiáng)針對(duì)腫瘤患者的醫(yī)保政策傾斜，提供有效的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方式，提升我國(guó)醫(yī)療保障能力。

公立醫(yī)院； 總額預(yù)付； 運(yùn)行效果； 綜合評(píng)價(jià)

長(zhǎng)期以來，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)方式主要是按項(xiàng)目付費(fèi)，監(jiān)管難度較大[1]，一定程度上造成醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。目前，控制費(fèi)用、提升質(zhì)量是各國(guó)付費(fèi)制度改革的核心內(nèi)容之一。[2]經(jīng)驗(yàn)表明，對(duì)醫(yī)療服務(wù)需方的控制難以抑制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)，而對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的控制則是國(guó)際控費(fèi)管理的大趨勢(shì)。[3]

為解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行過程中出現(xiàn)的次均費(fèi)用持續(xù)大幅增長(zhǎng)、醫(yī)?；鹈媾R超支風(fēng)險(xiǎn)等問題，北京市在2011年7月開展總額預(yù)付試點(diǎn)工作，在醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算管理和總量控制的基礎(chǔ)上探索總額預(yù)付，將全市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人群基金審核結(jié)算的總金額納入定額管理，將定額管理基金指標(biāo)按月分解，第一個(gè)月指標(biāo)金額的90%預(yù)付給試點(diǎn)醫(yī)院，其余各月按月指標(biāo)全額預(yù)付，試點(diǎn)結(jié)束時(shí)未預(yù)付的10%作為考核支付部分予以結(jié)算，對(duì)醫(yī)?；鸾Y(jié)算超過定額管理指標(biāo)的，根據(jù)超標(biāo)程度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按8%或15%的比例自行承擔(dān)。北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院在2012年6月加入試點(diǎn)行列。

隨著試點(diǎn)工作推進(jìn)，總額預(yù)付制度已逐漸顯現(xiàn)出一定的政策效果。本研究以北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院為案例，分析總額預(yù)付的實(shí)施效果，結(jié)合制度實(shí)施前后基本醫(yī)療保險(xiǎn)多項(xiàng)運(yùn)行指標(biāo)的變化，對(duì)總體運(yùn)行作綜合評(píng)價(jià)，探討確保總額預(yù)付制度有效實(shí)施的相關(guān)支撐和配套措施，為支付制度改革的推進(jìn)提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院“SI在職”和“SI醫(yī)保退”身份入院的患者為研究對(duì)象。以2012年6月為政策實(shí)施節(jié)點(diǎn)，考慮到醫(yī)保政策效益的一般滯后性和腫瘤疾病治療的長(zhǎng)周期性，本研究利用住院和門診的一個(gè)完整年度數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)保運(yùn)行進(jìn)行闡述。分別選取2011年6月—2012年5月以及2012年6月—2013年5月兩個(gè)時(shí)段數(shù)據(jù)，前12個(gè)月份為非總額預(yù)付組，后12個(gè)月份為總額預(yù)付組。數(shù)據(jù)來源于HIS統(tǒng)計(jì)信息平臺(tái)，經(jīng)雙人核對(duì)，準(zhǔn)確有效。

1.2 研究方法

采取定性和定量相結(jié)合的研究方法。定性方面通過文獻(xiàn)研究查閱總額預(yù)付政策動(dòng)態(tài)、研究進(jìn)展及其評(píng)價(jià)情況。定量方面，將兩組相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，用秩和比法對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行秩和比綜合評(píng)價(jià)。

秩和比法，是在一個(gè)n*m列矩陣中，通過秩轉(zhuǎn)換，獲得無量綱統(tǒng)計(jì)量RSR，以RSR值對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象的優(yōu)劣進(jìn)行排序。RSR是一個(gè)非參統(tǒng)計(jì)量，屬于0～1變量，其值越大，表明綜合效果越好，適用于計(jì)量資料和分類資料的綜合評(píng)價(jià)。

借鑒相關(guān)文獻(xiàn)[4-8]，研究選取門診和住院的次均費(fèi)用、就診人次、藥占比、自費(fèi)比例指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，各指標(biāo)的權(quán)重相同。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

總額預(yù)付前后患者性別、年齡和醫(yī)保類別構(gòu)成基本接近(表1)，病種分布在總額預(yù)付實(shí)施前后的變化不大(表2)，保持穩(wěn)定。

表1 總額預(yù)付制實(shí)施前后患者基本情況(%)

表2 總額預(yù)付制實(shí)施前后住院患者病種構(gòu)成(%)

2.2 服務(wù)數(shù)量

總額預(yù)付實(shí)施之后，門診就診人次從126 916上升到170 708，增長(zhǎng)了34.50%；住院就診人次從7 342上升到9 334，增長(zhǎng)了27.13%(表3)。

表3 門診和住院服務(wù)變化情況(人次)

2.3 醫(yī)療費(fèi)用

總額預(yù)付實(shí)施之后，次均門診和次均住院費(fèi)用分別為751元和17 965元，比制度實(shí)施之前分別下降了20.40%和16.00%(表4)。

表4 門診和住院次均費(fèi)用變化情況(元)

2.4 藥占比

從數(shù)據(jù)變動(dòng)來看，非總額預(yù)付組的門診藥占比為67.89%，總額預(yù)付組為63.31%，降低了4.58個(gè)百分點(diǎn)；非總額預(yù)付組的住院藥占比為52.29%，總額預(yù)付組為50.24%，降低了2.05個(gè)百分點(diǎn)(表5)。

表5 門診和住院的藥占比變化情況(%)

2.5 自費(fèi)就醫(yī)

從年度時(shí)段數(shù)據(jù)來看，非總額預(yù)付組門診自費(fèi)比例為41.70%，總額預(yù)付組為41.86%，增長(zhǎng)了0.16個(gè)百分點(diǎn)。非總額預(yù)付組住院自費(fèi)比例為21.15%，總額預(yù)付組為21.95%，增長(zhǎng)了0.80個(gè)百分點(diǎn)(表6)。

從自費(fèi)項(xiàng)目來看，主要是進(jìn)口貴重一次性耗材和進(jìn)口西藥等的使用，這些純丙類項(xiàng)目金額較大，是腫瘤患者的主要負(fù)擔(dān)部分(表7)。

表6 門診和住院的自費(fèi)比例變化情況(%)

表7 部分自費(fèi)項(xiàng)目基本情況

2.6 綜合評(píng)價(jià)結(jié)果

選取門診和住院共8項(xiàng)指標(biāo)對(duì)實(shí)施總額預(yù)付后基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。根據(jù)日常醫(yī)保管理，門診和住院人次為相對(duì)高優(yōu)指標(biāo)，次均費(fèi)用、藥占比和自費(fèi)比例為相對(duì)低優(yōu)指標(biāo)。結(jié)果顯示，總額預(yù)付組的綜合評(píng)價(jià)占優(yōu)，其RSR值高于非總額預(yù)付組(表8)。

表8 兩組綜合評(píng)價(jià)的RSR值

3 討論

3.1 總額預(yù)付制度改革初步實(shí)現(xiàn)了預(yù)期效果

研究表明，總額預(yù)付實(shí)施之后，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金指標(biāo)定額的前提下，就診人次存在上漲趨勢(shì)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)患者的次均費(fèi)用得到有效控制、降幅明顯，單次就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)得到顯著降低。同時(shí)，門診和住院的藥占比也得到有效控制，提升了患者就醫(yī)可及性。從總體來看，總額預(yù)付制度改革，在北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院取得了初步效果，達(dá)到了改革預(yù)期。

總額預(yù)付，有助于發(fā)揮醫(yī)保的政策導(dǎo)向作用，以遏制不合理的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出。[7]機(jī)構(gòu)的總額預(yù)付額度一旦確定，醫(yī)療收入將成為一個(gè)常量，不隨服務(wù)量的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)[9]，就會(huì)使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)降低成本[10]，盤活基金存量、創(chuàng)造更好的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益。此前，北京、上海、江蘇、四川等多地推行總額預(yù)付，相關(guān)研究對(duì)此進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，大部分反映效果良好[3-5]，也有研究發(fā)現(xiàn)控費(fèi)效果并不顯著[6,11]。

本研究綜合評(píng)價(jià)表明，四大類八項(xiàng)指標(biāo)評(píng)價(jià)中，總額預(yù)付組的次均費(fèi)用、就診人次和藥占比等三類指標(biāo)均占優(yōu)，非總額預(yù)付組的自費(fèi)比例相對(duì)來說占優(yōu)，但優(yōu)勢(shì)不大。比較而言，總額預(yù)付組的指標(biāo)綜合績(jī)效優(yōu)于非總額預(yù)付組。究其原因，主要有：

北京市人力資源和社會(huì)保障局要求總額預(yù)付試點(diǎn)期間，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診和住院人次、次均費(fèi)用，藥品、耗材、檢查、自費(fèi)占醫(yī)療費(fèi)用比例，群眾滿意度等指標(biāo)進(jìn)行考核。北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核做出了具體規(guī)定。北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院根據(jù)總額預(yù)付試點(diǎn)要求，結(jié)合實(shí)際對(duì)科室進(jìn)行指標(biāo)考核，制定科室次均費(fèi)用、藥占比、自費(fèi)比例指標(biāo)。

次均費(fèi)用指標(biāo)方面，根據(jù)同級(jí)同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均費(fèi)用水平，按照科室屬性，對(duì)中成藥、中藥注射劑、主要免疫增強(qiáng)劑占比高于全院平均值的科室進(jìn)行分比例段調(diào)整；就診人次方面，原則上要求不低于上年同期水平；藥占比指標(biāo)方面，以2011年臨床科室醫(yī)藥比例作基數(shù)，按照科室屬性進(jìn)行分比例段調(diào)整，并對(duì)中成藥、中藥注射劑、主要免疫增強(qiáng)劑費(fèi)用較高的科室再次調(diào)整；自費(fèi)比例方面，參照2011年和2012年度實(shí)際自費(fèi)比例以及同級(jí)同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際自費(fèi)比例數(shù)據(jù)，以北京市醫(yī)保中心指標(biāo)為高壓線，進(jìn)行數(shù)據(jù)測(cè)試對(duì)科室分類別調(diào)整。同時(shí)，擬定總額預(yù)付考核細(xì)則，結(jié)合日常考核獎(jiǎng)懲工作，與臨床科室績(jī)效掛鉤，與院內(nèi)醫(yī)質(zhì)、院感、財(cái)務(wù)等相關(guān)監(jiān)管指標(biāo)形成聯(lián)動(dòng)機(jī)制，提高醫(yī)保基金效率，提升總額預(yù)付管理運(yùn)行能力。

3.2 自費(fèi)比例的提升存在客觀因素

自費(fèi)比例指的是患者的支付部分，本研究指的是純自費(fèi)項(xiàng)目，即丙類目錄項(xiàng)目，與患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)正相關(guān)。自費(fèi)比例的小幅提升有兩個(gè)原因：一是丙類項(xiàng)目的變更及使用，比如外科疝補(bǔ)片，金額較高、臨床使用較多，2013年從乙類變更到了丙類，乳房植入體等常規(guī)耗材也進(jìn)行了丙類的變更，還有靶向藥物被臨床越來越重視，貝伐單抗、西妥昔單抗、曲妥珠單抗等均屬丙類，患者負(fù)擔(dān)較大；二是醫(yī)保審核力度的加大、醫(yī)保政策的執(zhí)行力增強(qiáng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保用藥和相關(guān)診療活動(dòng)得到進(jìn)一步規(guī)范，醫(yī)療費(fèi)用總量得到控制。兩方面的共同作用，導(dǎo)致自費(fèi)比例略有上升。

3.3 局限性

綜合評(píng)價(jià)各指標(biāo)同等權(quán)重，可能會(huì)對(duì)加權(quán)值數(shù)據(jù)產(chǎn)生影響。未對(duì)自費(fèi)項(xiàng)目的具體使用數(shù)量進(jìn)行對(duì)比，未能更清晰地闡述自費(fèi)金額的變動(dòng)因素。同時(shí)由于是一個(gè)腫瘤?？漆t(yī)院的獨(dú)立數(shù)據(jù)，因此本研究的外推性尚需進(jìn)一步論證。

4 建議

4.1 進(jìn)一步完善總額預(yù)付制的實(shí)施與考核方案

總額預(yù)付是一種付費(fèi)改革手段，醫(yī)療保險(xiǎn)患者最終能夠享受到這部分改革紅利，但這紅利并不是顯現(xiàn)的，而是需要通過貫徹執(zhí)行、持續(xù)推動(dòng)、深入開展，才能夠凸顯?？傤~預(yù)付工作的持續(xù)開展，要在醫(yī)保政策的最大惠民范圍內(nèi)，完善工作方案，制定、監(jiān)控、調(diào)整次均費(fèi)用、就診人次、藥占比、自費(fèi)比例等考核指標(biāo)，探討人次人頭比、重復(fù)住院率、藥耗比等指標(biāo)的有效監(jiān)管方式，著重監(jiān)控指標(biāo)進(jìn)展的非預(yù)期現(xiàn)象，同時(shí)不斷細(xì)化總額預(yù)付科室考核方案，并逐步探討與其他醫(yī)保人群的并行管理。

4.2 進(jìn)一步加大腫瘤患者的醫(yī)保報(bào)銷比例和拓寬報(bào)銷目錄

腫瘤患者的自費(fèi)項(xiàng)目單價(jià)高出其他患者的治療項(xiàng)目，其他低成本的可替代治療方案較少，純自費(fèi)比例顯著高于其他類型患者。腫瘤患者的三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄以及報(bào)銷待遇與其他患者不存在區(qū)別，但腫瘤患者的醫(yī)療費(fèi)用支出相對(duì)較高，對(duì)于大部分家庭都屬于災(zāi)難性醫(yī)療支出范疇?？梢姡鄬?duì)于其他參保人群，腫瘤患者的政策受益程度低、因病致貧因病返貧風(fēng)險(xiǎn)高。因此，在自費(fèi)項(xiàng)目上、在醫(yī)保報(bào)銷比例和額度上，腫瘤患者需要更加合理和穩(wěn)健的政策傾斜。

4.3 推進(jìn)多種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)形式，完善腫瘤患者醫(yī)療保障體系

基本醫(yī)療保險(xiǎn)有著基本的支付保障范圍，所統(tǒng)籌下的基金不可能也不應(yīng)當(dāng)承受所有人群的所有醫(yī)療費(fèi)用。腫瘤患者，個(gè)人支付部分較高，基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線以上部分也只能自己支付，這就需要補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分散。在推進(jìn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的過程中，需理順政府部門在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)中的責(zé)任和義務(wù)，逐步實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的有效銜接[12]，探討不同形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，形成針對(duì)腫瘤患者的更加完善的醫(yī)療保障體系，同時(shí)加強(qiáng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)化業(yè)務(wù)能力建設(shè)，完善補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)制度配套，不斷健全和完善我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

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(編輯 劉 博)

Theimpactofglobalbudgetonoperationaleffectofbasicmedicalinsurance：AcasestudyofBeijingCancerHospital

LENGjia-hua1，GAOGuang-ying2，CHENZhi-shui1，LIUYi1，F(xiàn)ENGJing-hui1，ZHENGQi-wen1

1.BeijingCancerHospital，Beijing100142，China

2.CapitalMedicalUniversity，Beijing100069，China

Objective:To analyze the changes in all related indexes before and after the implementation of the Global Budget (GB) program and to provide a reference for continuous improvement of medical insurance system.Methods:Using data obtained from hospital database,we compared changes in the average expenditures per time,the proportion of drug costs,and the percentage of self-payments.The analysis was conducted using the Rank Sum Ratio (RSR) method.Results:The results revealed that implementation of GB program resulted in a decrease in the average expenditures per time and the proportion of drug costs.The percentage of self-payments and patient visits increased over the same period of time.The RSR model indicated that all indexes improved remarkably after the GB was implemented.Conclusion:The GB program has reached its preliminary expectations.Excessive medical treatments are reducing and the increasing rate of medical cost is slowing down.We suggest that supplementary medical insurance for cancer patients may improve the overall quality of medical insurance.

Public hospital； Global budget； Operational effect; Comprehensive assessment

冷家驊，男(1976年—)，博士，副主任醫(yī)師，主要研究方向?yàn)獒t(yī)院管理。E-mail：doctorleng@126.com

高廣穎。E-mail：gaogy@ccer.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.01.008

2013-07-08

2013-12-27