李 力 張卓然孟 開王 辰陳 瑤

1.首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院 北京 100069

2.衛(wèi)生部北京醫(yī)院 北京 100730

3.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

新醫(yī)改以來我國公立醫(yī)院醫(yī)藥分開策略及效果的系統(tǒng)綜述

李 力1*張卓然1孟 開1王 辰2陳 瑤3

1.首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院 北京 100069

2.衛(wèi)生部北京醫(yī)院 北京 100730

3.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

目的：描述新醫(yī)改中我國公立醫(yī)院的“醫(yī)藥分開”策略，并對其實施效果進行初步評價。方法：采用系統(tǒng)綜述法，對文獻進行檢索和篩選;以衛(wèi)生改革的五個控制柄(籌資、支付、組織、規(guī)制、行為)為框架進行分析。結(jié)果：納入文獻35篇，其中，21篇描述具體措施和策略，14篇評價策略。蕪湖、北京、深圳、上海是研究熱點城市。北京和深圳以調(diào)整全部控制柄為策略，蕪湖和上海以調(diào)整除行為外的四個控制柄為策略。短期內(nèi)，各地雖產(chǎn)生了醫(yī)?；颊咚幤焚M用負擔(dān)有所減輕等成效，但醫(yī)生與藥品之間的經(jīng)濟聯(lián)系仍然存在。結(jié)論：“醫(yī)藥分開”的本質(zhì)是使醫(yī)院、醫(yī)生利益與藥品脫鉤，著重調(diào)整補償機制，兼顧適時提升籌資水平、主動完善組織結(jié)構(gòu)、配合加強規(guī)制力度的綜合改革，現(xiàn)階段雖取得一些成效，但醫(yī)生利益與藥品未脫鉤。建議在反映醫(yī)療服務(wù)價值的價格形成機制基礎(chǔ)上，建立更加公平的院內(nèi)薪酬分配制度，完善醫(yī)?？傤~預(yù)付制，更直接地控制醫(yī)生趨利行為。

醫(yī)藥分開;公立醫(yī)院;衛(wèi)生改革;系統(tǒng)綜述

2012年3月14日，國務(wù)院發(fā)布《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》，提出以破除“以藥補醫(yī)”機制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，推進醫(yī)藥分開，逐步取消藥品加成政策，將公立醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務(wù)收費和財政補助兩個渠道。由此，“醫(yī)藥分開”這一涉及管理體制、補償機制、人事分配、藥品供應(yīng)、價格機制等多方面的綜合改革，成為未來四年內(nèi)破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制，推動公立醫(yī)院綜合改革的重要手段，也成為政策制定和研究者們關(guān)注的重點。系統(tǒng)綜述又稱系統(tǒng)評價，較之于傳統(tǒng)綜述，是一種更為科學(xué)、客觀地總結(jié)和整合原始資料的研究方法，可針對特定問題，為政策制定者提供更為可靠、權(quán)威、完整的決策證據(jù)，也可為政策研究者揭示研究現(xiàn)狀和不足。本研究針對新醫(yī)改之后的醫(yī)藥分開策略、措施及效果，探索性地采用描述性系統(tǒng)評價方法，以期為醫(yī)藥分開的決策者提供循證依據(jù)，為研究者提示未來研究方向。

1 資料與方法

制定文獻檢索策略并檢索文獻，設(shè)定納入排除標準，對納入文獻進行篩選，對符合要求的文獻進行摘錄和整合。

1.1 檢索策略

檢索數(shù)據(jù)庫包括:中國全文期刊、萬方、維普三個中文數(shù)據(jù)庫;Web of knowledge，EBSCO，World Bank，Emerald英文數(shù)據(jù)庫;國內(nèi)外衛(wèi)生機構(gòu)網(wǎng)站、Google搜索引擎。

檢索文獻年限為2009年1月—2013年3月，檢索詞為中國(China)、醫(yī)藥分開(de-link income for drug sales，separate clinic and pharmacy，compensating themedical costwith drug sale)、公立醫(yī)院(public hospital(s)、nonprofit hospital(s)、hospital(s))三部分，恰當(dāng)?shù)厥褂眠壿嫹安ⅰ?AND)獲得檢索結(jié)果，根據(jù)各數(shù)據(jù)庫檢索規(guī)則作相應(yīng)調(diào)整。

1.2 納入和排除標準

納入標準為:中英文文獻或有英文摘要的非中英文文獻;研究類型為綜述、描述性研究、觀察性研究、效果評價性研究;“醫(yī)藥分開”實施對象為公立醫(yī)院;明確提及自新醫(yī)改后開始實施“醫(yī)藥分開”政策，對該政策實施的具體內(nèi)容、政策效果(包括正面效果、負面效果、成本效果)進行描述。

排除標準為:非中英文文獻且無中英文摘要;觀點性文章、書信、新聞、評論、社論、文獻目錄、會議摘要、項目介紹;“醫(yī)藥分開”實施對象為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等其他非公立醫(yī)院的公立醫(yī)療機構(gòu);新醫(yī)改之前，即2009年以前實施“醫(yī)藥分開”;僅提及“醫(yī)藥分開”，但政策未實施或無法識別是否實施。

1.3 文獻篩選

正式篩選前，先隨機抽取5%的文獻進行預(yù)實驗，由兩位研究者在同一時間段內(nèi)獨立完成，對比兩人篩選結(jié)果，如有分歧再進行討論，及時調(diào)整篩選標準中的問題和統(tǒng)一篩選者對標準的理解。正式篩選時隨機選取10%的文獻由兩位研究者獨立重復(fù)篩選，若出現(xiàn)分歧，重復(fù)這一步驟至篩選結(jié)果無分歧，剩余文獻不再進行雙重篩選。

篩選人員先閱讀題目和摘要，排除明顯不符合納入標準的文獻，并查找無法確定是否符合納入標準的全文進行二次篩選。篩選過程由Endnote軟件實現(xiàn)。

1.4 文獻摘錄

篩選出上述5%的檢索結(jié)果后，用之前制定的數(shù)據(jù)提取表摘錄納入的文獻信息，由兩位研究者獨立重復(fù)進行，對比結(jié)果，討論數(shù)據(jù)提取表問題和數(shù)據(jù)提取信息的分歧。正式提取時，仍隨機抽取10%，由兩位研究者做獨立重復(fù)提取，剩余文獻由一位研究者提取，最后由該領(lǐng)域?qū)＜液秃诵难芯空邔徍怂袛?shù)據(jù)提取表。

提取主要內(nèi)容有:(1)研究基本情況，包括研究者、研究機構(gòu)、研究方法及對象、發(fā)表時間、發(fā)表期刊;(2)公立醫(yī)院醫(yī)藥分開政策背景，包括內(nèi)涵、意義、目標及原則;(3)醫(yī)藥分開實施策略，按照Flagship Framework提出5個控制柄(Control knobs)，即籌資(Financing)、支付(Payment)、組織(Organization)、規(guī)制(Regulation)、行為(Behavior)進行信息提取。控制柄是影響衛(wèi)生系統(tǒng)產(chǎn)出的重要變量，衛(wèi)生改革者對這些變量進行細致的改革可以改變衛(wèi)生系統(tǒng)的產(chǎn)出［1］;(4)醫(yī)藥分開及其效果，包括目標內(nèi)效果、目標外效果以及該研究的研究者、研究方法、研究對象、時間、結(jié)論，對定量研究還需包括數(shù)據(jù)來源、評價指標和結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻基本情況

共檢索1 172條記錄，按照篩選標準，最終納入35篇文獻。其中，21篇為具體措施策略描述，14篇為政策評價;32篇文獻研究，3篇現(xiàn)場調(diào)查;按第一作者信息分類，公立醫(yī)院14篇，中國政府部門9篇，高校和科研機構(gòu)9篇，行業(yè)協(xié)會2篇，世界銀行1篇;按研究者所在地區(qū)劃分，東部28篇，中部5篇，西部2篇(表1)。

表1 納入文獻基本情況

2.2 醫(yī)藥分開實施策略

至2013年，醫(yī)藥分開的試點城市已經(jīng)增至17個，但僅就納入文獻來看，2009—2013年3月，公立醫(yī)院醫(yī)藥分開已實施并受到研究者重點關(guān)注的地區(qū)為北京、上海、蕪湖和深圳。

改革涉及蕪湖8家市直屬公立醫(yī)院及部分縣級醫(yī)院，北京5家試點醫(yī)院(友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、天壇醫(yī)院、積水潭醫(yī)院、同仁醫(yī)院)，深圳全部市屬公立醫(yī)院，上海4家試點醫(yī)院(華山醫(yī)院北院、瑞金醫(yī)院北院、仁濟醫(yī)院南院、市六醫(yī)院東院)。

2.2.1 籌資

籌資方面，改革期間各地均不同程度上調(diào)醫(yī)療保險籌資標準，增加的部分主要由政府和單位支付，盡量不提高個人支付水平。主要有兩種策略:一是不加重個人繳費負擔(dān)，提高醫(yī)療保險繳費標準，實施城市為北京、上海、深圳;二是不加重個人繳費負擔(dān)，提高醫(yī)療保險繳費標準，增設(shè)藥事增值服務(wù)費即藥品招標采購中的中標企業(yè)每年上繳10%～20%的年利潤作為藥事增值服務(wù)費［2］，實施城市為蕪湖。

2.2.2 支付

支付可分為補償(外部支付)和薪酬(內(nèi)部支付)。補償關(guān)注外部支付主體(可以是政府、保險、個人中的一個或多個)對醫(yī)療服務(wù)提供方的支付方式和水平，而薪酬關(guān)注醫(yī)療服務(wù)提供方內(nèi)部的醫(yī)院對醫(yī)生工資的支付方式。現(xiàn)僅針對補償(外部支付)方面，在“總量不變，結(jié)構(gòu)調(diào)整”的思路下調(diào)整補償渠道、主體、方式。渠道由三渠道變?yōu)椤柏斦a助與醫(yī)療服務(wù)收費”兩渠道;主體明確為政府、醫(yī)保;政府以對醫(yī)院整體服務(wù)質(zhì)量與數(shù)量進行績效考核的方式補償醫(yī)院，醫(yī)保則在總額預(yù)付制基礎(chǔ)上，各地采取不同付費方式補償醫(yī)院。具體有兩種策略:

一是“一升，兩降，一增，一兜底”，在深圳、上海、蕪湖三市實施，即取消藥品加成，提高醫(yī)療服務(wù)價格，降低藥品采購價格和部分檢查費用，新增藥事服務(wù)費，若出現(xiàn)合理政策性虧損，則由政府兜底，醫(yī)保則在總額預(yù)付制基礎(chǔ)上，探索按病種、按項目等付費方式。［2-4］二是“一升，一降，一兜底”，在北京實施，即取消藥品加成后，提高醫(yī)療服務(wù)價格，部分試點醫(yī)院降低檢查和器材費用，政府投入到位的情況下，若存在合理政策性虧損，則由政府兜底，醫(yī)保則在總額預(yù)付制基礎(chǔ)上，探索按病例組合調(diào)整的住院人次(DRG)的付費方式。［5］

2.2.3 組織

組織方面是使改革措施得以落實的關(guān)鍵，它是指衛(wèi)生系統(tǒng)各要素的數(shù)量、結(jié)構(gòu)和權(quán)利分配，主要有三種策略:

一是資源整合。上海成立醫(yī)院聯(lián)合體、蕪湖成立醫(yī)療集團實現(xiàn)資源整合，同時實施法人治理結(jié)構(gòu)的醫(yī)院內(nèi)部管理改革。［2-3］

二是引入競爭者，權(quán)利下放。深圳在進行區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃后，引進民間資本興建醫(yī)院，同時鼓勵藥品流通企業(yè)與醫(yī)院藥房相競爭;市衛(wèi)生行政部門放權(quán)，成立公立醫(yī)院理事會，下設(shè)日常辦事機構(gòu)——公立醫(yī)管中心，對公立醫(yī)院實行合約管理，而衛(wèi)生行政部門負責(zé)營造并維護公立和私立醫(yī)院等良好的行業(yè)環(huán)境。［6-7］

三是權(quán)利分割。北京暫未對試點的公立醫(yī)院進行資源整合，而是成立與衛(wèi)生局平行的醫(yī)院管理局以政府出資人代表的角色，對公立醫(yī)院實施人、財、物方面的管理和監(jiān)督，同時進行內(nèi)部法人治理結(jié)構(gòu)的改革，成立院外理事會。

2.2.4 規(guī)制

規(guī)制是指運用國家強制性手段改變?nèi)藗冃袨?，就衛(wèi)生系統(tǒng)而言，其對象包括服務(wù)提供者、保險公司和患者。在這方面，公立醫(yī)院主管行政部門采取制定規(guī)章、獎懲措施，并以公文形式下發(fā)。［1］主要有三種策略:

一是高強制力度。蕪湖市調(diào)整規(guī)制控制柄力度較大，出臺了較為詳盡的政策。主要有《蕪湖市醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法(試行)》、《蕪湖市醫(yī)療機構(gòu)約談工作制度》、《蕪湖市醫(yī)療機構(gòu)用藥目錄》。

二是中強制力度。深圳為醫(yī)藥分開政策出臺了專門的改革方案《深圳市公立醫(yī)院醫(yī)藥分開改革實施方案》。

三是低強制力度。北京市和上海市對該項改革的要求包含于市公立醫(yī)院改革方案中，即《北京市公立醫(yī)院改革方案》和《上海市公立醫(yī)院改革方案》。

2.2.5 行為

行為方面是指嘗試去影響個體在健康和衛(wèi)生保健相關(guān)問題上表現(xiàn)，既包括患者，也包括服務(wù)的提供者，在北京和深圳實施。策略為引導(dǎo)服務(wù)提供者個體行為的同時引導(dǎo)患者個體行為。引導(dǎo)服務(wù)提供者個體行為方面，采取培訓(xùn)或講座方式對醫(yī)生進行合理用藥培訓(xùn)，引導(dǎo)患者行為方面，主要對到院患者宣傳合理用藥常識。［8］

2.3 醫(yī)藥分開實施效果

蕪湖地區(qū)，有研究者利用官方統(tǒng)計資料，采用簡單“前—后”對比分析法計算藥占比和患者藥品總費用，得出群眾藥品負擔(dān)減輕的結(jié)論。［9］也有研究認為，蕪湖市借鑒“閔行模式”，雖降低藥品流通成本，但實質(zhì)為政府對流通領(lǐng)域強勢干預(yù)，將“以藥養(yǎng)醫(yī)”變成“以藥養(yǎng)政”，助長地方保護主義，且出現(xiàn)“唯低價是取”現(xiàn)象，有危及藥品質(zhì)量和患者用藥安全的可能。［10-11］

北京地區(qū)，有研究采用定量和定性相結(jié)合的方式，采用典型調(diào)查，得出北京市醫(yī)藥分開措施使得患者滿意度提高，就醫(yī)行為趨于理性，藥品費用負擔(dān)減輕［12］，對次均門診花費大于246.67元的非醫(yī)?；颊撸蓽p輕其門診費用負擔(dān)［13］;醫(yī)院管理理念改變，醫(yī)院運行良好，同時存在普通門診醫(yī)護人員工作量短時期增大問題;而訪談發(fā)現(xiàn)醫(yī)院和醫(yī)生對此政策表示支持，但反映現(xiàn)有措施并未真正切斷醫(yī)務(wù)人員與藥品之間利益鏈條，而是否解決大處方問題還有待觀察。［13-15］

深圳地區(qū)，有兩組研究者利用官方統(tǒng)計資料進行研究，其中一組研究者采取實地調(diào)查，發(fā)現(xiàn)深圳市醫(yī)藥分開措施一定程度上遏制了藥品濫用和大處方，減少患者門診費用負擔(dān)，參保人自付費用減輕，醫(yī)院經(jīng)濟運行正常，對藥品流通市場起到了一定倒逼作用。［7，16］

上海地區(qū)公立醫(yī)院醫(yī)藥分開實施時間較短，尚無實證研究驗證其效果。

表2 部分試點城市實施效果

3 討論與建議

3.1 醫(yī)藥分開的本質(zhì)是醫(yī)院、醫(yī)生利益與藥品脫鉤，既非醫(yī)藥分離，也非醫(yī)藥分業(yè)

根據(jù)新醫(yī)改后國家重要相關(guān)政策文件［13-17］及納入文獻，我國公立醫(yī)院“醫(yī)藥分開”要求破除以藥補醫(yī)，本質(zhì)是通過取消藥品加成，完善公立醫(yī)院補償機制，并配套多機制綜合調(diào)整，來弱化“兩醫(yī)”(醫(yī)院和醫(yī)生)收入與藥品銷售價格及銷售量之間的直接經(jīng)濟聯(lián)系，即“經(jīng)濟上”的醫(yī)藥分開。不同于新醫(yī)改前醫(yī)院和藥房相分離，即“物理上”的醫(yī)藥分開，也不同于亞洲部分國家和地區(qū)實施的醫(yī)藥分業(yè)改革(Separation of Prescribing and Dispensing Drugs)。［18-19］

3.2 醫(yī)藥分開是重點調(diào)整補償機制，兼顧提升籌資水平、完善組織結(jié)構(gòu)和加強政策約束的綜合改革

控制柄間的改革具有系統(tǒng)性的特點，所以醫(yī)藥分開在重點改革補償機制，使醫(yī)院和醫(yī)生僅可通過一定數(shù)量和質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)而非藥品獲得足夠經(jīng)濟補償?shù)耐瑫r，配套進行公立醫(yī)院外部治理、內(nèi)部運行和監(jiān)管方面的綜合改革，以保障補償改革的奏效。外部治理方面，采取管辦分開，以適應(yīng)政府對醫(yī)院整體以績效考核方式進行補償［20］;內(nèi)部運行方面，采取公司法人治理結(jié)構(gòu)改革，以適應(yīng)醫(yī)保付費方式改革及其選擇、監(jiān)督權(quán)力增強，促使公立醫(yī)院主動完善自身運行機制，獲得醫(yī)保機構(gòu)信任。［21-22］同時，各地通過規(guī)制強度不同的政策，進一步加強政府監(jiān)督力度，規(guī)范醫(yī)院、醫(yī)生、藥品流通商的行為。

3.3 短期內(nèi)患者藥品費用負擔(dān)減輕，但醫(yī)生利益與藥品費用未實質(zhì)脫鉤

數(shù)量與質(zhì)量有限的定量效果評價研究顯示，政策實施后的短期內(nèi)，醫(yī)?；颊咚幤焚M用負擔(dān)有所減輕，而非醫(yī)?；颊咚幤焚M用負擔(dān)存在加重的可能。訪談類定性研究中提示，醫(yī)生利益與藥品未實質(zhì)脫鉤。

3.4 建議在體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價值的價格形成機制基礎(chǔ)上，建立公平的院內(nèi)薪酬分配制度，完善醫(yī)保總額預(yù)付制，更直接地控制醫(yī)生趨利行為

目前主要利用外部支付即補償機制，由政府與醫(yī)保直接控制醫(yī)院趨利行為以及醫(yī)院控制醫(yī)生趨利行為，以切斷醫(yī)院、醫(yī)生與藥品之間的經(jīng)濟聯(lián)系。然而，在醫(yī)生強大技術(shù)壟斷優(yōu)勢下，僅依靠醫(yī)院或政府強制力來控制醫(yī)生行為，成本高且難以實現(xiàn)，應(yīng)建立有效薪酬激勵與約束機制，讓其通過醫(yī)療服務(wù)獲得符合其勞動價值的合理收入，并利用經(jīng)濟利益激勵降低藥費，例如含藥費在內(nèi)的費用均攤的預(yù)付制［23］。然而，目前在“總量不變，結(jié)構(gòu)調(diào)整”思路之下的補償機制改革，其所制定的醫(yī)療服務(wù)價格是否能有效反映醫(yī)生勞動價值還不能確定［24］，加之薪酬(內(nèi)部支付)機制缺乏內(nèi)部公平與個人一致性［25］，因此，無法確定醫(yī)生可否通過提供足夠數(shù)量與質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，獲得合理收入。所以應(yīng)以體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格形成機制保障薪酬外部公平，建立體現(xiàn)內(nèi)部公平和個人一致性的院內(nèi)薪酬分配制度(內(nèi)部支付)，鞏固和完善醫(yī)保預(yù)付制，更加直接的控制醫(yī)生趨利行為。

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［13］中共中央，國務(wù)院.關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)的通知［Z］.2009.

［14］中共中央，國務(wù)院.辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2011年度主要工作安排的通知［Z］.2011.

［15］中共中央，國務(wù)院辦公廳.關(guān)于印發(fā)2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排的通知［Z］.2011.

［16］中共中央，國務(wù)院.“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案［Z］.2012.

［17］中共中央，國務(wù)院.中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見［Z］.2009.

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(編輯 薛 云)

The strategy and effects of separating drug sales from medical services in public hospitals since health care reform in China

LILi1，ZHANGZhuo-ran1，MEMGKai1，WANGChen2，CHENYao3
1.SchoolofHealthManagementandEducation，CapitalMedicalUniversity，Beijing100069，China
2.BeijingHospitaloftheMinistryofHealth，Beijing100730，China
3.CenterforHealthPolicyandManagement，ChineseAcademyofMedicalSciences，Beijing100020，China

Objective:To describe the effects of separating drug sales from medical services in public hospitals since health care reform in China.Methods:Using academic databases and officialwebsites athome and abroad，this paper reviewed the policy's regulations，measurements，and effects since health care reform in China.We analyzed the policy based on control-knob theory.Results:Therewere thirty-five articles，21 ofwhich described themeasurement and strategies and 14 ofwhich described effects.After 2009，Wuhu，Beijing，Shenzhen and Shanghaiwere the focus of research.Beijing and Shenzhen both used the five control knobswhereasWuhu and Shanghaiused four(the behavior knob was excluded).In the short term，these strategies have produced some good results，such as reducing the burden on patients.However，there is still an economic relationship between doctors and drug sales.Conclusion:Separating drug sales from medical services is a synthetical and comprehensive policy that focuses on reimbursement and highlights the necessity of properly increasing funding，perfecting organizational structure，and strengthening regulation.Recently，there have been some good results，but an economic relationship still exists.This paper recom-mended thatmore equal compensation system should be established based on a pricingmechanism that reflectsmedical service value.Themedical insurance of total prepayment should also be refined.

Separating drug sales from medical services;Public hospital;Health system reform; Systematic review

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.01.012

首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院研究生自主探索研究項目(wgx1205)

李力，女(1988年—)，碩士研究生，主要研究方向為社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理。E-mail:Li_lilyepi@126.com

王辰。E-mail:cyh-birm@263.net

2013-06-25

2013-12-05］

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