周瑩瑩 應(yīng)小燕

(南京醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科，南京 210011)

·臨床論著·

腹腔鏡與開(kāi)腹全子宮切除術(shù)的臨床療效和對(duì)性功能影響的比較

周瑩瑩 應(yīng)小燕*

(南京醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科，南京 210011)

目的比較腹腔鏡下全子宮切除術(shù)(total laparoscopic hysterectomy，TLH)和開(kāi)腹全子宮切除術(shù)(total abdominal hysterectomy，TAH)的臨床效果及對(duì)性功能的影響。方法回顧性分析2009年1月～2012年12月TLH和TAH各100例的臨床資料，比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及術(shù)后12個(gè)月性生活滿意度等。結(jié)果TLH手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于TAH組[(128±11)min vs. (87±33)min，t=-11.787，P=0.000]，術(shù)中出血量明顯少于TAH組[(108±37)ml vs.(155±28)ml，t=-10.129，P=0.000]，住院時(shí)間明顯短于TAH組[(5.5±1.9)d vs. (8.2±1.6)d，t=-10.870，P=0.000]。2組術(shù)后性生活頻率(Z=-1.300，P=0.193)、性欲(Z=-0.564，P=0.573)、性高潮(Z=-1.591，P=0.112)、性交障礙(Z=-0.478，P=0.633)、性生活總體滿意度(Z=-0.083，P=0.934)均無(wú)明顯差異；TLH組術(shù)后性交痛或性交不適較TAH加重(Z=-3.752，P=0.000)。結(jié)論TLH具有術(shù)中出血量少，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，2種術(shù)式對(duì)患者術(shù)后性生活的影響幾乎無(wú)差異。

腹腔鏡全子宮切除術(shù)； 經(jīng)腹全子宮切除術(shù)； 性功能

子宮切除術(shù)影響子宮和陰道及卵巢間的解剖、局部神經(jīng)分布及血液供應(yīng)，不同程度影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。腹腔鏡全子宮切除術(shù)(total laparoscopic hysterectomy, TLH)作為新技術(shù)，與開(kāi)腹全子宮切除術(shù)(total abdominal hysterectomy, TAH)相比，臨床效果是否一致，尤其對(duì)患者的性功能是否產(chǎn)生更為嚴(yán)重的影響，目前仍是臨床上關(guān)心的問(wèn)題。本研究旨在探討TLH與TAH 2種手術(shù)方式的近期臨床效果及對(duì)性功能的影響。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月～2012年12月在我院住院行單純行子宮切除(保留附件)的200例進(jìn)行對(duì)照研究，其中TLH和TAH各100例。由患者選擇手術(shù)方式，但對(duì)于盆腔粘連嚴(yán)重、 宮頸肌瘤、多次下腹部手術(shù)史者傾向于行TAH 。2組患者一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性，見(jiàn)表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①子宮肌瘤伴月經(jīng)量增多致貧血，或有壓迫癥狀者；②子宮腺肌癥痛經(jīng)嚴(yán)重，藥物治療無(wú)效或月經(jīng)量增多致貧血者；③宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(cervical intraepithelial neoplasias，CIN) Ⅲ級(jí)，宮頸錐切術(shù)后病理已排除宮頸浸潤(rùn)癌者；④功能失調(diào)性子宮出血，排除子宮內(nèi)膜病變，藥物治療無(wú)效者；⑤無(wú)手術(shù)禁忌證；⑥無(wú)生育要求；⑦子宮<16孕周。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

TAH：連續(xù)硬膜外麻醉，膀胱截石位。根據(jù)術(shù)者的習(xí)慣及子宮大小的不同，行下腹縱行切口或橫行切口，全子宮切除后，陰道殘端閉鎖縫合，盆底腹膜包埋殘端。4號(hào)絲線間斷縫合盆底腹膜，將各殘端包埋在腹膜外。

TLH：氣管插管全麻，膀胱截石位，頭低臀高位。臍部置10 mm trocar，放置腹腔鏡頭，觀察盆腹腔情況。右側(cè)下腹部麥?zhǔn)宵c(diǎn)置入1個(gè)5 mm trocar ,左側(cè)下腹部置入2個(gè)5 mm trocar 作為手術(shù)操作孔。經(jīng)陰道放置舉宮器操縱子宮。電凝子宮各組韌帶和血管后并切斷，下推分離膀胱后電凝與切斷宮旁組織血管，環(huán)形切開(kāi)陰道穹隆，子宮離體自陰道取出。腹腔鏡下縫合陰道殘端、盆底腹膜。

1.3 隨訪

術(shù)后12個(gè)月對(duì)200例進(jìn)行隨訪，門診復(fù)查時(shí)采用調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行性生活評(píng)估。性狀況調(diào)查項(xiàng)目參考BISF-W表[1]，包括性欲、性生活頻率、性高潮次數(shù)、性交痛或性交不適感、性交障礙；使用性生活評(píng)分：每月性生活頻率、性高潮次數(shù)減少，性欲降低(缺乏)，性交痛或性交不適加重，性交障礙加重或產(chǎn)生性交障礙為變差，各計(jì)0分；無(wú)改變或無(wú)改善各計(jì)1分；每月性生活頻率、性高潮次數(shù)增加，性欲及性感提高(增強(qiáng))，性交痛或性交不適減輕，性交障礙減少為改善，各計(jì)2分?？傮w滿意度：總分≥7分為滿意，≥4～<7分為一般或無(wú)改善，<4分為不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

TLH組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于TAH組，出血量明顯少于TAH組，住院時(shí)間明顯短于TAH組，見(jiàn)表2。TLH組膀胱損傷1例，術(shù)中行膀胱修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后導(dǎo)尿管保留7 d出院；TAH組陰道殘端延期愈合1例，持續(xù)陰道少量流血，婦科檢查陰道盲端見(jiàn)可吸收線，局部用藥保守治療，治愈出院。2組術(shù)后性生活頻率、性欲、性高潮次數(shù)、性交障礙均無(wú)明顯差異，術(shù)后性交痛或性交不適TLH組較TAH組加重，見(jiàn)表3。2組性生活總體滿意度無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表4。

表2 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較

表3 2組術(shù)后性功能比較

3 討論

3.1 2種手術(shù)方法的評(píng)價(jià)

TAH為子宮切除的基本術(shù)式，適用于所有需要子宮切除而無(wú)手術(shù)禁忌證的患者，也是困難和復(fù)雜子宮切除以及腹腔鏡手術(shù)失敗的最佳選擇，掌握TAH是開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)。

表4 2組術(shù)后性生活總體滿意度比較

腹腔鏡可以放大手術(shù)視野，更清楚地觀察盆腔臟器的解剖結(jié)構(gòu)，充分分離粘連[2]。但腹腔鏡手術(shù)是一種高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，手術(shù)醫(yī)師必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的腹腔鏡手術(shù)的培訓(xùn)，熟練掌握腹腔鏡手術(shù)各種器械的使用和操作技巧。TLH對(duì)子宮大小有一定的限制，術(shù)野的暴露受子宮大小的影響較大，手術(shù)時(shí)間、手術(shù)難度隨子宮增大而增加。一般也不宜超過(guò)16孕周子宮大小，若子宮太大，影響手術(shù)野的暴露，增加手術(shù)操作和標(biāo)本自陰道取出的困難，繼而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。既住有下腹部手術(shù)史或盆腔炎者不應(yīng)常規(guī)視為TLH的禁忌證，若大網(wǎng)膜與腹壁多處粘連或腸管與子宮附件粘連，可經(jīng)仔細(xì)分離粘連后順利完成手術(shù)。但如果盆腔粘連嚴(yán)重而廣泛，宜盡早改為開(kāi)腹手術(shù)，以免造成組織器官的損傷。對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的婦科醫(yī)生，腹腔鏡手術(shù)不是導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的主要原因[3，4]。Gendy等[5]對(duì)比TLH與陰式全子宮切除術(shù)，腹腔鏡手術(shù)后疼痛程度減輕，住院時(shí)間縮短，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但2種術(shù)式圍手術(shù)期并發(fā)癥、出血量、泌尿系統(tǒng)損傷方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

本研究結(jié)果顯示：TLH手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于TAH，TAH術(shù)后住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于TLH，TAH術(shù)中出血量明顯多于TLH?？梢?jiàn)，TLH安全可靠，微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快。

3.2 2種手術(shù)方式對(duì)術(shù)后性生活的影響

子宮是女性的重要器官，子宮全切術(shù)后對(duì)患者性生活質(zhì)量的影響備受關(guān)注，主要表現(xiàn)為盆底功能、卵巢功能、性生活和精神心理4個(gè)方面[6]。單純的子宮切除術(shù)對(duì)性生活的影響是復(fù)雜的，涉及到人際關(guān)系、文化信仰、心理因素、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位等[7]。子宮切除術(shù)后，盆底支持結(jié)構(gòu)受到破壞，子宮陰道神經(jīng)叢受到破壞，引起性感覺(jué)改變，卵巢早衰，更年期提前。子宮切除和生育能力的喪失，導(dǎo)致女性對(duì)術(shù)后身體變化感到失落，從而出現(xiàn)焦慮、恐怖、抑郁、強(qiáng)迫等精神障礙[8]。

目前，雖然有許多關(guān)于TAH對(duì)患者性功能影響的研究，但是對(duì)于不同手術(shù)途徑的子宮切除術(shù)對(duì)患者的影響尤其性功能的影響，仍缺乏大樣本量的研究。本研究約1/2患者在術(shù)后1年隨訪中表示術(shù)后性生活滿意度下降，考慮2種手術(shù)均為全子宮切除，不保留宮頸，盆腔結(jié)構(gòu)、卵巢血供的影響在這方面來(lái)說(shuō)受同種術(shù)式的制約，故2組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。曾瑞珍[9]認(rèn)為支持性的心理治療可以減輕心理障礙，改善性生活質(zhì)量。

Ellstr?m等[10]研究表明子宮切除手術(shù)方式的選擇對(duì)術(shù)后性生活及性欲的變化幾乎沒(méi)有影響，El-Toukhy等[11]研究也支持此觀點(diǎn)，El-Toukhy等[11]還認(rèn)為TAH、陰式子宮切除術(shù)、TLH這3種手術(shù)的原則以及與子宮切除術(shù)相關(guān)的盆腔組織本質(zhì)上是一樣的。本研究表明2組在性生活頻率、性高潮頻率、性欲、性交障礙、性生活總體滿意度方面無(wú)明顯差異，在性交痛或性交不適方面TLH較TAH明顯。腹腔鏡術(shù)中大量使用能量器械，熱損傷和熱傳導(dǎo)較多，對(duì)卵巢組織的血供和盆腔神經(jīng)的損傷會(huì)大于開(kāi)腹手術(shù)，造成雌激素分泌不足陰道黏膜萎縮，性興奮受到抑制，從而可能導(dǎo)致術(shù)后性交痛的增加。

總之，本研究顯示TLH安全可靠，幾乎適用于所有子宮良性病變者，具有術(shù)后恢復(fù)快和術(shù)后疼痛減輕等優(yōu)點(diǎn)，與TAH相比對(duì)患者術(shù)后性生活的影響幾乎無(wú)差異，值得推廣應(yīng)用。但是腹腔鏡術(shù)前要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，術(shù)中分清解剖層次，防止手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，充分發(fā)揮腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)。

1 Kuzmanov B, Batashki I, Milchev N, et al．Transcervical resection of the endometrium-an alternative of hysterectomy or not? Akush Ginekol (Sofiia), 2007,46(1):35-37.

2 葛 偉,平陳龍,劉艷生.腹腔鏡輔助陰式與開(kāi)腹大子宮全切術(shù)的比較.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2012,12(10):878-880.

3 Hohl MK, Hauser N. Safe total intrafascial laparoscopic (TAIL) hysterectomy: a prospective cohort study. Gynecol Surg,2010,7(3):231-239.

4 Donnez O, Jadoul P, Squifflet J, et al. A series of 3190 laparoscopic hysterectomies for benign disease from 1990 to 2006: evaluation of complications compared with vaginal and abdominal procedures. BJOG,2009,116(4):492-500.

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6 徐麗珍.子宮全切除術(shù)對(duì)患者生活質(zhì)量的影響.國(guó)外醫(yī)學(xué)·婦產(chǎn)科分冊(cè),2006,35(5):355-357.

7 Lim YM, Sung MH, Joo KS. Factors affecting health-promoting behaviors of community-dwelling Korean older women. J Gerontol Nurs, 2010,36(10):42-50.

8 Yen JY, Chen YH, Long CY, et al. Risk factors for major depressive disorder and the psychological impact of hysterectomy: a prospective investigation. Psychosomatics,2008,49(2):137-142.

9 曾瑞珍.心理干預(yù)對(duì)子宮全切除術(shù)患者術(shù)后性生活的影響.臨床合理用藥，2009,2(22):115-116.

10 Ellstr?m MA, Astr?m M, M?ller A, et al. A randomized trial comparing changes in psychological well-being and sexuality after laparoscopic and abdominal hysterectomy. Acta Obstet Gynecol Scand,2003,82(9):871-875.

11 El-Toukhy TA, Hefni M,Davies A, et al. The effect of different types of hysterectomy on urinary and sexual functions: a prospective study. J Obstet Gynaecol, 2004,24(4):420-425.

(修回日期：2014-05-07)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

TotalLaparoscopicHysterectomyVersusTotalAbdominalHysterectomy:aRetrospectiveComparisonofClinicalEffectsandSexualFunctions

ZhouYingying,YingXiaoyan.

DepartmentofObstetricsandGynecology,SecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210011,China

YingXiaoyan,E-mail:xiaoyanying@yahoo.com

ObjectiveTo investigate two different hysterectomy (total abdominal hysterectomy and total laparoscopic hysterectomy) on short-term efficacy and influence on sexual functions.MethodsThe retrospective records of 100 cases of total laparoscopic hysterectomy (TLH) and 100 cases of total abdominal hysterectomy (TAH) from January 2009 to December 2012 were reviewed. The operation time, intraoperative blood loss, postoperative hospital stay, and sexual satisfaction at 12 months postoperatively were compared between the two groups.ResultsThe operation time was longer in the TLH Group than that in the TAH Group [(128±11) min vs. (87±33) min,t=-11.787,P=0.000]. The intraoperative blood loss was less in the TLH Group than that in the TAH Group [(108±37) ml vs. (155±28) ml,t=-10.129,P=0.000]. The hospital stay was shorter in the TLH Group than that in the TAH Group [(5.5±1.9) d vs. (8.2±1.6) d,t=-10.870,P=0.000]. There were no significant differences between the two groups in sexual frequency (Z=-1.300,P=0.193), libido (Z=-0.564,P=0.573), achievement of orgasm (Z=-1.591,P=0.112), sexual intercourse disorder (Z=-0.478,P=0.633), and the overall satisfaction (Z=-0.083,P=0.934). Extent of dyspareunia was worse in the TLH Group than in the TAH Group (Z=-3.752,P=0.000).ConclusionsTLH has less blood loss and shorter hospitalization time than TAH. Hysterectomy has a certain influence on sex functions. Differences in the sexual satisfaction are not statistically significant between the two procedures.

Total laparoscopic hysterectomy; Total abdominal hysterectomy; Sexual function

R713.4+2

：A

：1009-6604(2014)07-0588-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.07.004

2013-12-31)

*通訊作者，E-mail：xiaoyanying@yahoo.com