樊柳龍 張青元 宋保中 許延銳

(山西省絳縣人民醫(yī)院骨科，運(yùn)城 043600)

·臨床論著·

椎弓根螺釘式置釘法在骨盆骨折中的應(yīng)用

樊柳龍*張青元 宋保中 許延銳

(山西省絳縣人民醫(yī)院骨科，運(yùn)城 043600)

目的比較椎弓根螺釘式置釘法與常規(guī)鉆孔置釘法治療骨盆骨折的效果。方法2005年2月～2013年1月，急診行外固定架固定骨盆骨折合并休克28例，骨盆骨折AO/OTA分型：B1型1例，B2型6例，B3型8例，C1型8例，C2型4例，C3型1例。每側(cè)髂骨置釘2枚，左側(cè)用電鉆鉆孔法置釘(對(duì)照組)，右側(cè)用椎弓根螺釘式置釘法(觀察組)。對(duì)比2組手術(shù)時(shí)間、釘?shù)赖臏?zhǔn)確性、術(shù)后螺釘松動(dòng)、感染發(fā)生率。結(jié)果術(shù)后死亡2例，26例隨訪2個(gè)月～6年。與左側(cè)對(duì)照組比較，右側(cè)觀察組手術(shù)時(shí)間短[(4.8±2.1) min vs. (11.2±2.8) min,t=-8.834,P=0.000]，孔深3 cm、5 cm時(shí)釘?shù)来┩干賉1.8% (1/56) vs. 19.6% (11/56),χ2=9.333,P=0.002； 10.7% (6/56) vs. 33.9% (19/56),χ2=8.703,P=0.003]，術(shù)后釘周感染少[9.6% (5/52) vs. 30.8% (16/52),χ2=7.220,P=0.007]，2組螺釘松動(dòng)發(fā)生率差異無顯著性(P>0.05)。結(jié)論椎弓根螺釘式置釘法具有手術(shù)時(shí)間短、準(zhǔn)確性高、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。

骨盆； 骨折； 外固定架； 置釘法

不穩(wěn)定性骨盆骨折多為高能量損傷引起的嚴(yán)重創(chuàng)傷，傷情復(fù)雜，常合并臟器損傷及其他部位骨折，病死率可達(dá)5%～20%[1]。死亡原因多為失血性休克、臟器損傷及其導(dǎo)致的并發(fā)癥。早期穩(wěn)定骨盆可減少骨折端活動(dòng)，減輕腹膜后血腫及防止搬動(dòng)時(shí)再次出血，是降低病死率的關(guān)鍵措施之一。外固定架固定創(chuàng)傷小，操作簡便，固定可靠，有利于早期穩(wěn)定骨盆，糾正血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，方便臟器損傷的救治[2]。對(duì)某些特殊類型的骨盆骨折，外固定架固定具有不可替代的作用[3]。急診情況下，如何快速正確地置入Schanz釘成為骨盆外固定的關(guān)鍵。我科2005年2月～2013年1月急診行骨盆骨折外固定架固定28例，右側(cè)借鑒椎弓根螺釘置釘法，與左側(cè)鉆孔置釘法相比，具有置釘安全準(zhǔn)確，簡便快捷的優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例入選標(biāo)準(zhǔn)：骨盆骨折合并休克，髂嵴附近無明顯骨折，或有骨折但不影響螺釘置入及固定后可穩(wěn)定骨盆者。排除病例：Schanz螺釘置入深度不足5 cm，一側(cè)置入3枚Schanz螺釘，外固定2周內(nèi)改為內(nèi)固定，非固定組手術(shù)人員進(jìn)行手術(shù)者?；颊呔橥?。

本組28例，男18例，女10例。年齡16～83歲，平均45.5歲。致傷原因：交通傷13例，墜落傷6例，壓砸傷9例。入院至外固定時(shí)間15 min～3 h。骨盆骨折按AO/OTA分型[4]：B1型1例，B2型6例，B3型8例，C1型8例，C2型4例，C3型1例。均有失血性休克，入院時(shí)首次測脈搏48～142次/min，平均112次/min，傷后24小時(shí)內(nèi)最低血壓54～118/20～84 mm Hg，平均78/50.5 mm Hg。傷后24小時(shí)最低血紅蛋白52～106 g/L，平均73 g/L，傷后72小時(shí)內(nèi)輸血19例，輸紅細(xì)胞4～16 U，同時(shí)輸全血3例，400～1200 ml，新鮮冰凍血漿2例，400 ml、800 ml。其他部位損傷：顱腦損傷2例，胸部損傷6例，肝脾破裂1例，腎挫傷2例，胃腸破裂1例，直腸肛管損傷2例，膀胱尿道損傷3例，脊柱四肢骨折17例。

1.2 方法

1.2.1 一般治療 患者入急診科后即按改良的McMurtry救治方案[5]A(氣道)-B(出血)-C(中樞神經(jīng)系統(tǒng))-D(消化)-E(排泄)-F(骨折)步驟進(jìn)行診治。通過前后、側(cè)方擠壓分離試驗(yàn)初步判斷骨盆環(huán)是否穩(wěn)定(本組16例不穩(wěn)定，12例無明顯不穩(wěn)定)，盡量避免反復(fù)檢查。然后根據(jù)全面檢查結(jié)果行X線、B超等輔助檢查，血壓不穩(wěn)定者床旁進(jìn)行，生命征平穩(wěn)者行CT等檢查。若無明顯胸腹腔內(nèi)出血、胸部嚴(yán)重創(chuàng)傷而發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，即初步判定為骨盆骨折所致，搶救休克的同時(shí)立即行骨盆外固定。若擬在手術(shù)室或ICU行手術(shù)固定，先用床單、巾鉗臨時(shí)固定，也可直接在急診科固定。手術(shù)地點(diǎn)：手術(shù)室11例(其中單獨(dú)行骨盆外固定架固定5例，同時(shí)行其他手術(shù)6例)，急診科8例，ICU 9例。

1.2.2 手術(shù)方法 每側(cè)髂骨置釘2枚，左側(cè)用鉆孔法置釘(對(duì)照組)，右側(cè)用椎弓根螺釘式置釘(觀察組)。

器械準(zhǔn)備：三維外固定架、Schanz螺釘及配套工具(濰坊三維骨科醫(yī)療器械研究所/濰坊航維骨科醫(yī)療器械股份有限公司，ZH型骨盆架/HGP骨盆型)，球頭探針，克氏針。對(duì)照組準(zhǔn)備電鉆，帶限位器的鉆頭，軟組織保護(hù)套；觀察組準(zhǔn)備椎弓根釘?shù)棱g頭打孔器，開孔錐(江蘇常州武進(jìn)第三醫(yī)療器械廠)。

仰臥位，常規(guī)消毒鋪單。一般選擇髂前上棘后1～2 cm及6～7 cm為進(jìn)釘點(diǎn)，左右兩側(cè)同時(shí)手術(shù)，術(shù)者固定為4人，輪流雙側(cè)同時(shí)手術(shù)。觀察組操作步驟：1%利多卡因局部浸潤麻醉。與髂嵴垂直做1～1.5 cm切口，切開淺筋膜。自髂嵴內(nèi)緣緊貼髂骨內(nèi)板插入直徑1.6 mm克氏針，深6～7 cm，用以標(biāo)記髂骨與矢狀面的夾角。用一把有齒直鉗輕輕夾于髂嵴的內(nèi)外緣，在其中間用開孔錐錐穿骨皮質(zhì)，以鈍頭椎弓根打孔器指向髖臼頂，參考標(biāo)記克氏針方向，在髂骨內(nèi)外板之間用手力緩慢錐出釘孔，若遇阻力應(yīng)旋轉(zhuǎn)或調(diào)整打孔器方向，在深約3 cm及5 cm時(shí)，分別用球頭探針探測周邊及底部是否為骨質(zhì)，若穿透骨質(zhì)應(yīng)重新錐孔。擰入Schanz螺釘，一般深5～7 cm。同法置入另一枚螺釘。對(duì)照組除用電鉆打孔外，其余操作標(biāo)準(zhǔn)相同?？p合釘周皮膚切口一針或不縫合。以橫行固定夾棒固定同側(cè)2枚Schanz螺釘。安裝外固定架，B1型、B3.1型及C型骨折行兩側(cè)加壓，B2型、B3.3型骨折適度撐開固定。無菌敷料包扎。

1.2.3 后續(xù)治療 傷后2周內(nèi)加行內(nèi)固定6例，外固定同時(shí)行下肢骨牽引5例，單純外固定作為確定性治療15例。2例外固定后死于合并傷。

2 結(jié)果

與左側(cè)對(duì)照組比較，右側(cè)觀察組手術(shù)時(shí)間短，孔深3 cm、5 cm時(shí)釘?shù)来┩干?，術(shù)后釘周感染少(P<0.05)，2組螺釘松動(dòng)發(fā)生率差異無顯著性(P>0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)結(jié)果比較

*除外2例死亡

治療結(jié)果：死亡2例，其中1例為骨盆開放性骨折，合并胸腹部創(chuàng)傷，剖腹探查時(shí)死于手術(shù)臺(tái)上；1例合并頸椎骨折脫位、脊髓損傷，10天后死于呼吸衰竭。26例隨訪2個(gè)月～6年，平均38個(gè)月，其中21例>2年。1例搬入ICU后出現(xiàn)呼吸、心跳驟停，搶救成功；2例急性腎功能衰竭，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治愈。1例合并直腸損傷，在普外科治療1周后出現(xiàn)一側(cè)臀部、大腿后側(cè)廣泛肌肉壞死，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，遺留髖關(guān)節(jié)功能受限。3例骶神經(jīng)損傷，其中1例半年后完全恢復(fù)；1例2年后下肢肌力Ⅲ～Ⅴ級(jí)，輕微跛行；1例排便、排尿困難，需定時(shí)灌腸、導(dǎo)尿，隨訪2個(gè)月無明顯恢復(fù)。末次隨訪根據(jù)骨盆骨折Majeed評(píng)分系統(tǒng)[4]進(jìn)行功能評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括疼痛、站立、坐、性生活、工作能力五方面，優(yōu)14例，良8例，可2例，差2例，優(yōu)良率85%(22/26)。

3 討論

骨盆骨折早期治療的重點(diǎn)是穩(wěn)定骨盆環(huán)，控制出血，糾正血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，提高患者生存率[6]。AO組織推薦的骨盆急診處理原則指出，骨盆骨折所致的循環(huán)不穩(wěn)定需緊急固定骨盆。外固定架固定具有簡單、快捷、可靠的特點(diǎn)，可以在短時(shí)間內(nèi)完成，便于進(jìn)一步救治[7，8]。固定于髂嵴的骨盆外固定架，解剖標(biāo)志清晰，操作容易，但在骨折移位、軟組織腫脹的情況下，Schanz螺釘位置錯(cuò)誤仍很常見[9]。我們也在鉆孔時(shí)常常穿出內(nèi)外板，需反復(fù)調(diào)整，不僅容易引起不必要的損傷，螺釘固定后牢固性欠佳，也因時(shí)間延長影響病人的搶救。如何快速準(zhǔn)確置入Schanz螺釘成為骨盆外固定架治療的關(guān)鍵，任志富等[10]為此設(shè)計(jì)了專用手術(shù)器械。我們采用椎弓根螺釘式置釘法，不需特殊器械，方法簡單，可快速、準(zhǔn)確地置入Schanz螺釘。

該置釘法的優(yōu)點(diǎn)：①器械簡單，不需使用電鉆，操作容易，手術(shù)時(shí)間短，在急診室、病房及手術(shù)室均可完成，一般雙側(cè)同時(shí)置釘，5～10 min即可完成，利于病人的搶救。②置釘準(zhǔn)確無損傷臟器及組織之慮。釘?shù)罏槭至﹀F出，在松質(zhì)骨內(nèi)行進(jìn)，遇內(nèi)外板感到阻力時(shí)，及時(shí)旋轉(zhuǎn)或調(diào)整打孔器的方向，一般不易穿出內(nèi)外板，不會(huì)損傷周圍臟器。有椎弓根螺釘置入經(jīng)驗(yàn)者，操作時(shí)更是迅捷、簡便、安全。③軟組織損傷小。鉆頭鉆孔時(shí)往往需將髂嵴上的軟組織完全切開至骨面，否則軟組織易纏繞鉆頭，使鉆頭滑移。即使使用保護(hù)套，如果不用電刀切開骨膜，仍會(huì)引起鉆頭滑動(dòng)，導(dǎo)致鉆孔偏離穿出內(nèi)外板，需反復(fù)調(diào)整，對(duì)周圍軟組織損傷較重，易造成術(shù)后軟組織紅腫、滲出、感染，甚至影響外固定的存留。④不造成骨質(zhì)丟失。椎弓根打孔器不同于鉆頭，不是切割移除骨質(zhì)，而是壓縮骨質(zhì)形成孔道使Schanz螺釘固定更牢固，對(duì)骨質(zhì)疏松者尤其有利。⑤操作熟練者可根據(jù)骨折移位方向需加壓或撐開的不同需要，調(diào)整Schanz螺釘?shù)闹萌敕较颉Ｐ杓訅簳r(shí)，偏髂嵴外緣處進(jìn)釘稍加大Schanz釘與矢狀面夾角，使其指向髂骨內(nèi)板，這樣利于加壓，螺釘不易松動(dòng)；需撐開時(shí)螺釘置入方向相反。⑥必要時(shí)Schanz螺釘也可穿透內(nèi)外板，以增加其把持力，但應(yīng)準(zhǔn)確探測釘?shù)?、測深，使螺釘尖端剛剛穿出即可，防止損傷周圍組織。

該置釘法注意事項(xiàng)：①判斷髂骨與矢狀面夾角是準(zhǔn)確置釘?shù)年P(guān)鍵。該角度受個(gè)體差異、骨折后移位等因素影響，沒有固定的數(shù)值，可參考CT掃描片，插入克氏針標(biāo)記等方法判斷，但不能僅靠插入后的克氏針方向確定。因?yàn)轺墓鞘乔娴模耸厢槻迦牒蟮姆较騼H能指示髂骨近邊緣段的方向，完全按此錐孔易穿透外板，應(yīng)根據(jù)插入克氏針過程中探測到的髂骨內(nèi)板方向進(jìn)行調(diào)整，一般應(yīng)較克氏針標(biāo)記的傾斜角度稍大。②同側(cè)螺釘在髂嵴前后方向上可呈10°～20°角，增加穩(wěn)定性。③穿透后調(diào)整時(shí)可仍從原點(diǎn)進(jìn)入，根據(jù)穿透的方向調(diào)整內(nèi)外傾斜角度，同時(shí)調(diào)整前后傾斜角度。這樣可避免滑入原道或內(nèi)外板均穿透，增加損傷，也影響螺釘穩(wěn)定。④個(gè)別病人髂嵴下方骨質(zhì)特別薄，CT片上看到內(nèi)外板緊貼?？梢繡T片確定進(jìn)釘?shù)拇笾律疃?，防止螺釘穿出較多引起損傷，必要時(shí)可增加一枚螺釘，增強(qiáng)穩(wěn)定性。⑤與髂嵴垂直切口，便于在加壓或撐開后皮膚受牽拉時(shí)，延長切口，避免皮膚受刺激引起紅腫、壞死、滲出。

1 郭志民，林 彬，洪加源，等.組合單臂T型外固定支架治療骨盆骨折.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2003,18(6)：422.

2 陳 明，謝 鳴，勘武生，等.不穩(wěn)定型骨盆骨折的手術(shù)方式探討.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2013,15(5)：445-447

3 黎清波，蔡 林，金 偉，等.外固定支架聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療開放性骨盆骨折.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011,13(9)：817-821.

4 張世民，李海豐，黃軼剛,主編.骨折分類與功能評(píng)定.北京.人民軍醫(yī)出版社，2008.88-93,330-331.

5 王亦璁，主編.骨與關(guān)節(jié)損傷.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.1114.

6 周 靜，吳吉祥.外固定技術(shù)在不穩(wěn)定骨盆性骨折治療中的應(yīng)用.中國微創(chuàng)外科雜志，2013,13(5)：447-449.

7 高中玉，滕東輝，姜文學(xué),等.急診應(yīng)用外固定架治療不穩(wěn)定骨盆骨折.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007,22(8)：665-666.

8 陳步俊，王 俊，金 鋼，等.外固定支架在骨盆骨折治療中的應(yīng)用.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009,11(9):833-836.

9 危 杰，劉 璠，吳新寶，等譯.骨折治療的AO原則.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2010.528.

10 任志富，李垂青，孫魯偉，等.可調(diào)式骨盆外固定架治療不穩(wěn)定性骨盆骨折.臨床骨科雜志，2012,15(2)：216-217.

(修回日期：2014-06-08)

(責(zé)任編輯：王惠群)

ApplicationofPedicleScrewPlacementMethodforPelvicFractures

FanLiulong,ZhangQingyuan,SongBaozhong,etal.

DepartmentofOrthopedics,JiangCountyPeople’sHospital,Yuncheng043600,China

FanLiulong,E-mail:fliul2008@163.com

ObjectiveTo compare the use of pedicle screws and conventional drilling screws in the treatment of pelvic fractures.MethodsFrom February 2005 to January 2013, 28 cases of pelvic fractures complicated with shock were given emergency external fixation. The AO/OTA classification of pelvic fracture was: 1 case of type B1, 6 cases of type B2, 8 cases of type B3, 8 cases of type C1, 4 cases of type C2, and 1 case of type C3. Two screws were placed in each iliac bone. The screws were inserted via a drilling hole in the left side (control group), while by pedicle screwing in the right side (observation group). The operation time, the accuracy of the screwing, screw loosening rate, and postoperative infection rate were compared between the two groups.ResultsAfter operation, 2 patients died. The remaining 26 patients were followed up for 2 months to 6 years. The operation time was significantly shorter in the observation group than in the control group [(4.8±2.1) min vs. (11.2±2.8) min,t=-8.834,P=0.000]. The screw penetration at depth of 3 cm and 5 cm was significantly fewer in the observation group than in the control group [1.8% (1/56) vs. 19.6% (11/56),χ2=9.333,P=0.002; 10.7% (6/56) vs. 33.9% (19/56),χ2=8.703,P=0.003]. The local infection rate was significantly lower in the observation group than in the control group [9.6% (5/52) vs. 30.8% (16/52),χ2=7.220,P=0.007]. Rate of screw loosening had no significant difference between the two groups (P>0.05).ConclusionPedicle screw placement method has high accuracy, short operation time, and low postoperative complication rate.

Pelvis; Fracture; External fixation; Screw placement

R683.3

：A

：1009-6604(2014)07-0634-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.07.018

2014-01-23)

*通訊作者，E-mail：fliul2008@163.com