儲(chǔ)建軍 裴少保 王 濤 李定濱 李 鍵

(合肥市濱湖醫(yī)院脊柱外科，合肥 230061)

·短篇論著·

前路不同術(shù)式治療多節(jié)段頸椎病

儲(chǔ)建軍 裴少保 王 濤 李定濱 李 鍵

(合肥市濱湖醫(yī)院脊柱外科，合肥 230061)

目的探討長(zhǎng)節(jié)段椎體次全切鈦網(wǎng)植骨融合鋼板內(nèi)固定術(shù)和椎間盤摘除聯(lián)合椎體次全切植骨融合鋼板內(nèi)固定術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的臨床療效。方法回顧性分析我院2008年2月～2011年10月累及≥3個(gè)節(jié)段的脊髓型頸椎病40例，其中20例采用≥1個(gè)椎體次全切除植骨融合鋼板內(nèi)固定術(shù)(長(zhǎng)節(jié)段組)，20例采用單個(gè)椎體次全切除植骨內(nèi)固定+其他椎間盤單獨(dú)切除植骨內(nèi)固定術(shù)(分節(jié)段組)。結(jié)果長(zhǎng)節(jié)段組和分節(jié)段組手術(shù)時(shí)間分別為(118.2±23.4)、(102.3±20.4)min,術(shù)中出血量分別為(182.4±35.8)、(164.1±23.6)ml，住院時(shí)間分別為(7.1±3.2)、(5.2±2.8)d。2組除術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后12個(gè)月JOA評(píng)分改善率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外(q=0.848，P>0.05；q=0.854，P>0.05)，其他各時(shí)點(diǎn)間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。2組術(shù)前后手術(shù)融合節(jié)段Cobb角有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=181.80，P=0.000；F=245.36，P=0.000)，但術(shù)后各時(shí)點(diǎn)Cobb角無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，術(shù)后12個(gè)月隨訪Cobb角丟失率長(zhǎng)節(jié)段組為(6.5±0.4)%，分節(jié)段組為(5.1±0.3)%。2組植骨融合率術(shù)后6個(gè)月均為100%，長(zhǎng)節(jié)段組2例術(shù)后6個(gè)月時(shí)融合，余均4個(gè)月內(nèi)融合，分節(jié)段組術(shù)后4個(gè)月植骨均融合。結(jié)論2種方法治療多節(jié)段脊髓型頸椎病均可獲得滿意的臨床療效。

多節(jié)段脊髓型頸椎??； 椎間盤切除術(shù)； 椎體次全切除術(shù)； 植骨融合； 內(nèi)固定術(shù)

脊髓型頸椎病是由于椎間盤突出，相鄰椎體后緣骨贅形成(后縱韌帶鈣化)致脊髓壓迫和(或)該節(jié)段的脊髓血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致脊髓功能障礙的疾病[1]。多節(jié)段脊髓型頸椎病是多于3個(gè)節(jié)段同時(shí)出現(xiàn)該臨床癥狀，對(duì)患者帶來的病痛更加嚴(yán)重,以C4～6椎間盤多見[2]。2008年2月～2011年10月，我科分別采用≥2個(gè)椎體次全切除鈦網(wǎng)植骨融合鋼板內(nèi)固定術(shù)和頸椎前路頸椎間盤切除聯(lián)合椎體次全切除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療多節(jié)段頸椎病40例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年2月～2011年10月多節(jié)段脊髓型脊椎病40例(≥3個(gè)節(jié)段)，20例廣泛椎管狹窄合并后總韌帶骨化采用多椎體次全切鈦網(wǎng)植骨融合內(nèi)固定術(shù)(長(zhǎng)節(jié)段組)，20例多節(jié)段椎間盤突出合并非廣泛后縱韌帶骨化采用椎間盤切除聯(lián)合椎體次全切除植骨融合內(nèi)固定術(shù)(分節(jié)段組)，2組一般資料見表1。40例均有上肢麻木、行走不穩(wěn)癥狀及一側(cè)或雙側(cè)Hoffman征陽(yáng)性體征；24例有精細(xì)動(dòng)作障礙；30例查體有腱反射活躍或亢進(jìn)；16例巴彬斯基征陽(yáng)性。術(shù)前常規(guī)拍頸椎正側(cè)位、動(dòng)力位X線片、CT及MRI檢查，X線、CT、MRI提示頸椎變直或后凸加重，椎間盤退變突出均≥3個(gè)節(jié)段。節(jié)段椎間關(guān)節(jié)退變，受累節(jié)段可見不同程度椎體及鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、椎間隙、椎間孔狹窄，相應(yīng)節(jié)段的硬膜囊和脊髓受壓變細(xì)，呈間斷的波浪改變，以前方受壓為重。

表1 2組一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):對(duì)廣泛椎管狹窄合并連續(xù)節(jié)段后縱韌帶骨化患者行長(zhǎng)節(jié)段減壓鈦網(wǎng)植骨融合內(nèi)固定術(shù)；多節(jié)段椎間盤突出合并非廣泛后縱韌帶骨化患者行椎間盤切除聯(lián)合椎體次全切除植骨融合內(nèi)固定術(shù)。

1.2 方法

仰臥位，氣管內(nèi)插管全麻。頸椎輕度伸展位。取右側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣斜或橫切口，沿頸血管鞘與內(nèi)臟鞘之間進(jìn)入頸椎前筋膜，C形臂X線機(jī)透視定位無誤，暴露椎體前緣及椎間盤。長(zhǎng)節(jié)段組：先切除多個(gè)變性的椎間盤，安裝撐開器適度撐開，再行多個(gè)椎體次全切，修整骨槽，潛行減壓，取椎體碎骨質(zhì)置入鈦網(wǎng)并植入椎體間，安裝鋼板及螺釘。分節(jié)段組：先切除多個(gè)變性的椎間盤，安裝撐開器適度撐開，再選擇壓迫最嚴(yán)重的椎體行單個(gè)椎體次全切，壓迫相對(duì)較輕處，只做單純椎間盤切除，潛行減壓椎體后緣骨贅及鉤椎關(guān)節(jié)，取椎體碎骨質(zhì)置入鈦網(wǎng)并植入次全切處，椎間融合器(PEEK，聚醚醚酮樹脂，山東威高骨科材料公司，國(guó)食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2012第3460678號(hào))植入單純椎間盤切除處，安裝鋼板及螺釘。術(shù)后嚴(yán)格佩戴頸托3個(gè)月。

1.3 術(shù)后療效評(píng)價(jià)

2 結(jié)果

長(zhǎng)節(jié)段組術(shù)后1例切口感染，延長(zhǎng)置管時(shí)間、加用抗生素后愈合。分節(jié)段組2例出現(xiàn)聲音嘶啞及飲水嗆咳，霧化、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療后癥狀消失。2組術(shù)前后情況見表2。40例隨訪12～18個(gè)月，(14.5±2.3)月。術(shù)后隨訪X線片提示內(nèi)固定無松動(dòng)、斷裂或移位。長(zhǎng)節(jié)段組2例術(shù)后6個(gè)月時(shí)融合，余18例均4個(gè)月內(nèi)融合；分節(jié)段組術(shù)后4個(gè)月內(nèi)植骨均融合。術(shù)后頸椎生理曲度與椎間高度基本恢復(fù)正常。長(zhǎng)節(jié)段組術(shù)前融合節(jié)段高度為(6.87±0.32)cm,術(shù)后1周為(7.68±0.31)cm,術(shù)前后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=3.612，P=0.015)；分節(jié)段組術(shù)前融合節(jié)段高度為(6.92±0.27)cm,術(shù)后1周為(7.68±0.32)cm,術(shù)前后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=3.563,P=0.021)。2組除術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后12個(gè)月JOA評(píng)分改善率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外，其他各時(shí)點(diǎn)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表3。2組術(shù)前后手術(shù)融合節(jié)段Cobb角有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但術(shù)后各時(shí)點(diǎn)Cobb角無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)后12個(gè)月隨訪Cobb角丟失率長(zhǎng)節(jié)段組為(6.5±0.4)%，分節(jié)段組為(5.1±0.3)%，見表4。

表2 2組術(shù)中、術(shù)后情況

表3 2組術(shù)后1周和1、6、12個(gè)月JOA評(píng)分改善率 %

表4 2組術(shù)前、術(shù)后1周和1、6、12個(gè)月手術(shù)融合節(jié)段Cobb角 °

3 討論

脊髓型頸椎病是由于椎間盤退變、椎體后緣骨贅增生所致，大多存在椎間隙狹窄、椎間高度降低，造成后縱韌帶及黃韌帶皺褶并對(duì)脊髓產(chǎn)生壓迫。手術(shù)入路主要有3種，即前路手術(shù)、后路手術(shù)及前后聯(lián)合入路手術(shù)，致壓物來自前方者宜行前路手術(shù)直接去除壓迫；若患者伴有明顯的黃韌帶肥厚內(nèi)褶或后縱韌帶廣泛骨化前路無法減壓者, 可行后路手術(shù)；若患者頸椎前后均有致壓物, 單獨(dú)采用前路減壓或后路減壓不能很好解決問題, 可行一期或二期前后聯(lián)合入路。多節(jié)段脊髓型頸椎病致壓物多來自前方退變的椎間盤及骨贅，單純行后路手術(shù)不能解除脊髓腹側(cè)的壓迫，導(dǎo)致療效不佳，因此，前路手術(shù)更為合理。對(duì)于多節(jié)段脊髓型頸椎病，劉百峰等[4]、尹朝信等[5]報(bào)道前、后路手術(shù)均能取得較好療效，但頸椎前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)在椎間高度及生理曲度恢復(fù)和重建優(yōu)于頸后路手術(shù)方法。

3.1 手術(shù)目的

頸椎前路手術(shù)是公認(rèn)的較好治療頸椎病的方法，有2個(gè)目的：一是將椎體后緣及鉤椎關(guān)節(jié)增生的骨刺切除、突出的椎間盤切除，解除脊髓、神經(jīng)根和椎動(dòng)脈的壓迫；二是要將椎動(dòng)脈、神經(jīng)根、脊髓的動(dòng)態(tài)刺激消除，通過椎體間植骨使椎體間融合以達(dá)到穩(wěn)定頸椎的目的[6]。

3.2 本研究2種手術(shù)方式的適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)

長(zhǎng)節(jié)段減壓固定術(shù)適用于椎間盤后突、椎體后方壓迫、局部頸椎后縱韌帶骨化、局限性椎管狹窄者，還包括廣泛椎管狹窄及合并后縱韌帶骨化的患者，優(yōu)點(diǎn)是減壓徹底，適應(yīng)范圍廣。缺點(diǎn)：①椎體破壞多，血運(yùn)破壞增多，對(duì)前中柱破壞較多，頸椎穩(wěn)定性較差；②鋼板跨度大，鋼板重建術(shù)力臂較長(zhǎng)，鋼板和植骨塊兩端產(chǎn)生的應(yīng)力較大，容易發(fā)生鋼板松動(dòng)和植骨塊脫出，易形成假關(guān)節(jié)，降低植骨融合率；③植骨塊過長(zhǎng)，骨質(zhì)血運(yùn)差，易骨質(zhì)吸收、高度丟失。分節(jié)段減壓植骨內(nèi)固定術(shù)適用范圍幾乎與前者相同，但對(duì)廣泛椎管狹窄及合并后縱韌帶骨化的患者不適用，優(yōu)點(diǎn)：①椎體切除少，對(duì)頸椎前中柱穩(wěn)定性、結(jié)構(gòu)破壞小，穩(wěn)定性好，血運(yùn)破壞較少；②植骨融合距離短，增加植骨塊穩(wěn)定性及植骨融合率，降低假關(guān)節(jié)的發(fā)生率；③手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血較少，創(chuàng)傷小，住院時(shí)間較短，降低手術(shù)難度，降低手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)；④短節(jié)段的固定鋼板跨度較小，鋼板重建力臂縮短，鋼板各植骨塊兩端產(chǎn)生的應(yīng)力變小，減少骨塊及鋼板移位[7]。缺點(diǎn)：對(duì)連續(xù)節(jié)段后縱韌帶骨化的頸椎病效果不佳，風(fēng)險(xiǎn)加大。2種術(shù)式不能治療以下頸椎病類型：①頸椎病合并連續(xù)多節(jié)段后縱韌帶鈣化者；②枕頸關(guān)節(jié)不穩(wěn)引起的椎動(dòng)脈供血不足，經(jīng)保守治療無效者；③頸椎病合并發(fā)育性椎管狹窄者；④頸椎病合并繼發(fā)性、粘連性蛛網(wǎng)膜炎，雖已行前路減壓，但術(shù)后仍有根性癥狀者[8]。尹飛等[9]報(bào)道2節(jié)段椎體次全切除植骨不融合率為9%，單椎體次全切除聯(lián)合椎間盤切除術(shù)植骨內(nèi)固定術(shù)融合率為100%。本研究中，長(zhǎng)節(jié)段組2例術(shù)后6個(gè)月融合，分節(jié)段組術(shù)后4個(gè)月植骨均融合?？梢?，單椎體次全切除植骨術(shù)融合率優(yōu)于多椎體次全切除長(zhǎng)節(jié)段植骨術(shù)。

3.3 頸椎曲度及融合節(jié)段椎間隙高度

頸椎病手術(shù)的基本原則是擴(kuò)大減壓，不管是否存在神經(jīng)根性癥狀。我們常規(guī)減壓至目標(biāo)節(jié)段的雙側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，若存在神經(jīng)根壓迫癥狀，則對(duì)整個(gè)鉤椎關(guān)節(jié)進(jìn)行減壓。鉤椎關(guān)節(jié)外側(cè)有椎動(dòng)脈及神經(jīng)根通過，向兩側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)方向減壓增加了損傷神經(jīng)根及椎動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中須謹(jǐn)慎操作[10]。恢復(fù)和維持椎間隙高度和生理曲度，直接關(guān)系到患者的療效，一般認(rèn)為椎間高度增加到能恢復(fù)頸椎力線即可。頸椎前路植骨鋼板內(nèi)固定術(shù)可改善頸椎生理曲度和維持椎間隙高度，但行多個(gè)椎體切除長(zhǎng)節(jié)段鋼板固定后，頸部長(zhǎng)期活動(dòng)使尾側(cè)螺釘和骨界面活動(dòng)度增大，同時(shí)尾端處于頸胸交接部位，遠(yuǎn)期容易導(dǎo)致螺釘松動(dòng)、脫出、植骨塊移位、頸椎生理弧度及椎間高度丟失。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證明[11]：前路行椎體次全切除植骨鋼板重建術(shù)的力臂較長(zhǎng)，鋼板和植骨塊的兩端產(chǎn)生的應(yīng)力較大，容易發(fā)生鋼板松動(dòng)和植骨塊脫出，采用分節(jié)段減壓植骨固定術(shù)，植骨塊長(zhǎng)度縮短，頸椎破壞減少，穩(wěn)定性較好，能夠維持頸椎曲度及融合節(jié)段椎間隙高度。本研究2組術(shù)后12個(gè)月隨訪資料顯示：椎間隙高度丟失及頸椎曲度改變,比術(shù)前均有明顯改善，均未見神經(jīng)癥狀加重表現(xiàn)，但更長(zhǎng)時(shí)間療效還有待進(jìn)一步隨訪。同時(shí)，對(duì)于長(zhǎng)節(jié)段脊髓型頸椎病，較多文獻(xiàn)報(bào)道后路手術(shù)。于淼等[12]報(bào)道保留單側(cè)肌肉韌帶復(fù)合體頸椎椎板成形術(shù)治療脊髓型頸椎病，并獲得良好的近期療效。

2種手術(shù)方法治療多節(jié)段脊髓型頸椎病均獲得滿意療效，尤其分節(jié)段減壓植骨固定術(shù)優(yōu)點(diǎn)多，如縮短椎體切除節(jié)段、椎體骨質(zhì)保留多、骨塊及鋼板移位率減少、維持頸椎曲度及融合節(jié)段椎間隙高度、植骨融合率增加。與長(zhǎng)節(jié)段椎體次全切相比，分節(jié)段減壓植骨固定術(shù)更加安全、可靠，是一種較為理想的手術(shù)方法。

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(修回日期：2014-03-27)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

LongSegmentCervicalCorpectomyversusDiscectomyCombinedwithCorpectomyforMultilevelCervicalSpondyloticMyelopathy

ChuJianjun,PeiShaobao,WangTao,etal.

DepartmentofSpineSurgery，HefeiBinhuHospital，Hefei230061,China

ObjectiveTo explore the effect of two different anterior approaches in the treatment of multilevel cervical spondylotic myelopathy．MethodsThe clinical data of 40 cases of multilevel cervical spondylotic myelopathy treated in our hospital from February 2008 to October 2011 were retrospectively analyzed. Of the 40 patients, 20 patients were treated with one or more cervical corpectomy combined with titanium mesh fusion and internal fixation (Long-segment group) and the remaining 20 cases were treated with anterior cervical discectomy and anterior cervical corpectomy combined with bone grafting and internal fixation (Separate-segmental group).ResultsThe operative time in Separate-segmental and Long-segmental group was (118.2±23.4) and (102.3±20.4) min, respectively; the blood loss was (182.4±35.8) and (164.1±23.6) ml, respectively; the hospital stay was (7.1±3.2) and (5.2±2.8) d, respectively. Significant differences were found between the two groups in the improvement rate of JOA at every time point (P<0.05), except for 6 and 12 months after operation(q=0.848,P>0.05;q=0.854,P>0.05). Cobb angle were improved after operation in both groups (F=181.80,P=0.000；F=245.36,P=0.000). Angle loss rate at the 12-month postoperative follow-up in Long-segment and Segment group was (6.5±0.4)% and (5.1±0.3)%, respectively. Two cases in Long-segment group showed bone graft fusion 6 months after operation, and the remaining patients in both groups showed bone graft fusion 4 months after operation．ConclusionBoth methods could obtain good clinical results in the treatment of multilevel cervical spondylotic myelopathy.

Multilevel cervical spondylotic myelopathy; Discectomy； Corpectomy; Bone graft fusion; Internal fixation

R681.5+3

：A

：1009-6604(2014)05-0454-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.05.021

2013-08-22)