凌 晶 章軍輝 狄正林 何志勇 曾智敏 徐榮明

(寧波市第六醫(yī)院關節(jié)外科，寧波 315040)

·臨床論著·

微創(chuàng)單髁置換術治療膝關節(jié)單間室骨性關節(jié)炎

凌 晶 章軍輝 狄正林 何志勇 曾智敏 徐榮明

(寧波市第六醫(yī)院關節(jié)外科，寧波 315040)

目的探討微創(chuàng)單髁置換術治療膝關節(jié)單間室骨性關節(jié)炎的臨床療效。方法2011年10月～2013年3月，對51例(54膝)膝關節(jié)內側間室骨性關節(jié)炎采用髓外定位法進行脛骨及股骨截骨，骨水泥固定Oxford Ⅲ單髁置換假體并植入移動半月板。觀察切口長度，手術時間，手術前后血紅蛋白下降量，術后直腿抬高時間，膝關節(jié)活動范圍，術后髖膝踝角及并發(fā)癥；采用Oxford評分法對術前、術后膝關節(jié)功能進行評估。結果2例出現(xiàn)內襯脫位并發(fā)癥進行翻修。無感染、下肢深靜脈血栓、假體位置不良，假體松動等并發(fā)癥。切口長度(6.6±0.8)cm(5.5～8 cm)。手術時間(59.9±6.6)min(50～80 min)，術后3 d血紅蛋白下降(13.5±5.0)g/L(7～28 g/L)。術后自主直腿抬高時間(3.4±1.6)d(1～8 d)。術后2～3 d行雙下肢全長片檢查，髖膝踝178.2°±2.6°(177°～183°)。術后無伸直受限，最大屈曲度121.3°±6.6°(110°～130°)。51例術后隨訪6～23個月，平均14.5月，無感染、下肢深靜脈血栓、假體位置不良，假體松動等并發(fā)癥。Oxford膝關節(jié)功能評分術前(24.6±1.9)分，術后末次隨訪(41.6±3.5)分，術前后比較有統(tǒng)計學差異(t=34.313，P=0.000)。結論微創(chuàng)單髁置換術治療內側間室骨性關節(jié)炎短期效果良好，中遠期療效需要進一步隨訪。

關節(jié)成形術； 置換； 膝關節(jié)； 骨關節(jié)炎

單髁置換術治療膝關節(jié)內側間室骨性關節(jié)炎臨床應用超過30年，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快、活動度大等優(yōu)點。隨著對膝關節(jié)病變理解的加深以及假體設計的不斷進步，微創(chuàng)單髁置換手術取得了滿意的臨床療效。2011年10月～2013年3月我們采用微創(chuàng)單髁系統(tǒng)治療膝關節(jié)內側間室骨性關節(jié)炎51例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組51例(54膝)，男19例，女32例。年齡46～80歲，平均65.4歲。主要癥狀為膝關節(jié)行走疼痛，行走跛行，疼痛以膝關節(jié)內側明顯。右膝23例，左膝28例，其中雙膝3例。病程3～27個月，平均8.6月。X線、MRI等影像學診斷證實為膝關節(jié)退行性改變，符合膝關節(jié)內側間室骨性關節(jié)炎診斷。

病例選擇標準：①前內側間室骨性關節(jié)炎，Ahlback X線分級Ⅰ～Ⅲ期；②可復性關節(jié)內內翻畸形；③活動度屈曲>100°；④屈曲攣縮<15°；⑤前交叉韌帶功能完好；⑥外側間室軟骨完好。排除炎性關節(jié)病及風濕性關節(jié)炎。

1.2 方法

均選用單髁假體(Oxford Phase Ⅲ，美國Biomet公司)。腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉。平臥位，止血帶充氣。取髕骨上緣至脛骨結節(jié)內側縱行切口，顯露內側間室，清理脛骨平臺及股骨內側髁內側緣骨贅，清理髁間窩骨贅，顯露內側間室骨性結構。檢查前交叉韌帶完整性。膝關節(jié)屈曲90°，髓外定位法固定脛骨導向器，往復鋸緊貼股骨內側髁外側緣，位于前交叉韌帶止點內側，指向股骨頭中心進行脛骨平臺垂直截骨，緊貼截骨板完成脛骨平臺截骨。保持膝關節(jié)屈曲90°，標記股骨內側髁冠狀位中線，放置脛骨底板與間隔器，插入股骨鉆孔導向器，髓外定位桿指向股骨頭中心，導向器手柄平行于脛骨長軸，調整膝關節(jié)屈曲角度，使導向器在矢狀面上與股骨長軸平行，導向孔位于股骨內側髁中線，完成股骨髁鉆孔。放置截骨模板完成股骨后髁截骨，測量膝關節(jié)屈曲間隙，根據屈曲間隙進行股骨遠端截骨，調整屈伸間隙平衡，達到屈曲90°與屈曲20°時間隙平衡，根據操作步驟完成后髁骨贅清理，試模，安裝假體，膝關節(jié)保持屈曲45°，待骨水泥凝固，清理骨水泥，常規(guī)關閉切口。

術后24 h拔除引流管，術后第2天助行器輔助下床行走，自主屈伸活動度鍛煉。術后使用抗生素48 h，術后1～3 d行血常規(guī)檢查。術后足底泵及低分子肝素預防下肢深靜脈血栓，出院后口服利伐沙班抗凝，藥物抗凝時間術后共14 d。術后拍膝關節(jié)正側位片及雙下肢全長片，分別于術后4周，3、6個月，1年隨訪，行患膝正側位X線片檢查及Oxford膝關節(jié)功能評分。

1.3 觀察指標

手術時間，術后72 h血紅蛋白下降量，術后直腿抬高時間，膝關節(jié)活動范圍，采用Oxford膝關節(jié)功能評分法對術前、術后膝關節(jié)功能進行評估。

2 結果

手術時間(59.7±6.6)min(50～80 min)，術后3 d血紅蛋白下降(13.5±5.0)g/L(7～28 g/L)。術后自主直腿抬高時間(3.4±1.6)d(1～8 d)，手術切口長(6.6±0.8)cm(5.5～8 cm)。術后2～3 d行雙下肢全長片檢查，髖膝踝角178.2°±2.6°(177°～183°)。術后所有患者均無伸直受限，最大屈曲度121.3°±6.6°(110°～130°)。典型病例見圖1。51例術后隨訪6～23個月，平均14.5月，無感染、下肢深靜脈血栓、假體位置不良、假體松動等并發(fā)癥。2例出現(xiàn)內襯脫位(1例發(fā)生在術后4個月，1例為術后8個月)，再次入院行手術探查，術中清理殘余后髁骨贅及骨水泥，更換半月板墊片，至末次隨訪，均未再次脫位，膝關節(jié)功能良好。術前與術后末次隨訪膝關節(jié)Oxford膝關節(jié)功能評分和膝關節(jié)活動度的比較見表1。

圖1 A. 男，67歲，術前X線片提示雙側膝關節(jié)內側間室骨性關節(jié)炎 B.行左膝微創(chuàng)單髁置換術，術后X線片提示假體位置良好 C.術后雙下肢立位全長片提示下肢力線糾正，髖膝踝角179° D．術后4 d膝關節(jié)主動屈曲角度 E．術后4 d可自主直腿抬高，提示股四頭肌肌力恢復良好

時間Oxford評分(分)膝關節(jié)活動度(°)術前24.6±1.9118.3±8.8末次隨訪41.6±3.5121.3±6.6t值34.3133.439P值0.0000.001

3 討論

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是困擾中老年患者常見疾病。文獻[1]報道接受人工膝關節(jié)置換手術患者中，25%～36%患者為單髁置換適應證。單髁置換術治療膝關節(jié)內側間室關節(jié)炎取得了滿意的臨床療效，中遠期假體生存率滿意[2～4]，15年假體生存率93%[5]。

對于內側間室骨性關節(jié)炎，通常的治療選擇有全膝置換術、單髁置換術、脛骨高位截骨術。相對于全膝而言，單髁置換術保留了前后交叉韌帶，截骨量少，與正常膝關節(jié)生物力學更接近[6]，手術創(chuàng)傷小，術后并發(fā)癥少，關節(jié)功能恢復快，本體感覺如關節(jié)活動覺較好[7]。傳統(tǒng)全膝置換術與單髁置換術對比研究結果顯示，單髁置換術側術后效果優(yōu)于全膝置換術側[8]。與脛骨高位截骨術相比，Spahn等[9]薈萃分析認為單髁置換術與脛骨高位截骨2種術式術后12年生存率相仿。Weale等[10]報道術后17年脛骨高位截骨生存率65%，單髁置換術后17年生存率88%。脛骨高位截骨術創(chuàng)傷較大，術后無法早期負重，術后翻修手術較單髁置換困難，且圍手術期并發(fā)癥幾率更高。

傳統(tǒng)單髁置換手術采用膝正中切口，向外脫位髕骨，創(chuàng)傷較大。微創(chuàng)單髁系統(tǒng)僅需暴露膝關節(jié)內側間室，不脫位髕骨，切口較全膝置換手術明顯減少，同時使用移動窗口技術，避免皮下切口延長，不干擾股四頭肌，手術創(chuàng)傷較小，術后疼痛較輕，術后股四頭肌肌力恢復快，本組術后直腿抬高時間平均3.4 d(1～8 d)。

傳統(tǒng)觀點將髕股間室退變作為單髁置換手術禁忌證，但Beard等[11]對術前存在髕股關節(jié)軟骨缺損的患者隨訪結果顯示，術前存在的髕股關節(jié)退變對單髁置換術后膝關節(jié)功能及假體生存率無影響，在對Oxford評分中遠期隨訪中，無一例因髕股關節(jié)問題而進行翻修。對于外側間室及髕股間室存在退變的患者，Emerson等[12]隨訪結果顯示對一些低活動量要求的患者，即使存在三間室的骨性關節(jié)炎，單髁置換仍可以獲得滿意的效果。本組髕股關節(jié)退變、年齡、體重指數不作為手術禁忌證。

術中操作時需要時刻警惕保護內側副韌帶，內側副韌帶損傷通常發(fā)生在脛骨截骨及清理骨贅過程中，如進行內側副韌帶松解會導致過度糾正力線，影響手術效果[13]，并導致聚乙烯內襯脫位[14]。股骨髁截骨是手術的關鍵點，在Oxford Phase Ⅲ操作手冊中，推薦使用髓內定位方法，但由于髓內開口位置不同患者存在較大變異、術中可能存在髕骨遮擋、髓內桿過細晃動等原因，髓內定位方法存在誤差幾率。我們使用髓外定位方法進行股骨髁遠端截骨，術中采用多種方法進行效驗。本組術后髖膝踝角度平均為178.2°(177°～183°)，證實髓外定位法具有良好準確率與可重復性。由于避免股骨開髓，有助于減少圍手術期出血，本組術后72 h血紅蛋白下降(13.5±5.0)g/L，無一例需要輸血。

Oxford單髁系統(tǒng)使用移動半月板平臺，該設計可以更好地恢復下肢生物力學，增大股骨髁假體與半月板接觸面積，降低局部應力，減少聚乙烯磨損[15]。與固定平臺設計比較，聚乙烯墊片脫位為其特有并發(fā)癥，本組2例出現(xiàn)聚乙烯墊片脫位，并進行翻修手術，1例術中發(fā)現(xiàn)股骨后髁骨贅與移動半月板發(fā)生撞擊，1例術中發(fā)現(xiàn)內側副韌帶延長導致內側松弛，并有骨水泥殘留，清理骨水泥后增加2 mm厚度聚乙烯內襯，由于下肢力線仍保持良好，未翻修全膝。2例術后隨訪未再次發(fā)生脫位，膝關節(jié)功能良好。聚乙烯內襯脫位與殘余股骨后髁骨贅、骨水泥發(fā)生撞擊、內側韌帶松解、屈伸間隙不穩(wěn)等因素有關。我們認為術中保護內側副韌帶，清理后髁骨贅及殘余骨水泥，平衡屈伸間隙，避免假體位置不良是避免內襯脫位的關鍵。

綜上，微創(chuàng)單髁置換術治療膝關節(jié)內側間室骨性關節(jié)炎效果短期效果良好，中遠期療效需要進一步隨訪。

1 Willis-Owen CA, Brust K, Alsop H, et al. Unicondylar knee arthroplasty in the UK National Health Service: An analysis of candidacy, outcome and cost efficacy. Knee,2009,16(6):473-478.

2 Borus T, Thornhill T. Unicompartmental knee arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg，2008，16(1):9-18.

3 Faour-Martín O, Valverde-García JA, Martín-Ferrero MA, et al. Oxford phase 3 unicondylar knee arthroplasty through a minimally invasive approach: long-term results. Int Orthop,2013,37(5):833-838.

4 Kristensen PW, Holm HA, Varnum C, et al. Up to 10-year follow-up of the oxford medial partial knee arthroplasty-695 cases from a single institution. J Arthroplasty,2013,28(9 Suppl):S195-S198.

5 Foran JR, Brown NM, Della Valle CJ, et al. Long-term survivorship and failure modes of unicompartmental knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res,2013,471(1):102-108.

6 Hopkins AR, New AM, Rodriguez-y-Baena F, et al. Finite element analysis of unicompartmental knee arthroplasty. Med Eng Phys，2010,32(1):14-21.

7 Isaac SM，Barker KL，Danial IN，et a1．Does arthroplasty type influence knee joint proprioception? A longitudinal prospective study comparing total and unicompamnental arthroplasty．Knee,2007,14(3):212-217．

8 徐建平，徐衛(wèi)東，林國兵，等.雙膝骨關節(jié)炎患者行小切口單髁置換術與全膝關節(jié)置換術臨床療效對比分析.中華外科雜志,2013,51(2):157-160.

9 Spahn G,Hofmann GO,von Engelhardt LV，et al. The impact of a high tibial valgus osteotomy and unicondylar medial arthroplasty on the treatment for knee osteoarthritis: a meta-analysis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2013,21(1):96-112.

10 Weale AE, Newman JH. Unicompartmental arthroplasty and high tibial osteotomy for osteoarthrosis of the knee. A comparative study with a 12- to 17-year follow-up period. Clin Orthop Relat Res,1994,(302):134-137.

11 Beard DJ, Pandit H, Gill HS, et al. The influence of the presence and severity of pre-existing patellofemoral degenerative changes on the outcome of the Oxford medial unicompartmental knee replacement. J Bone Joint Surg(Br),2007,89(12):1597-1601.

12 Emerson RH Jr, Hansborough T, Reitman RD, et al. Comparison of a mobile with a fixed-bearing unicompartmental knee implant. Clin Orthop Relat Res,2002,(404):62-70.

13 Murray DW, Goodfellow JW, O’Connor JJ. The Oxford medial unicompartmental arthroplasty: a ten-year survival study. J Bone Joint Surg Br,1998,80(6):983-989.

14 Shakespeare D, Waite J.The Oxford medial partial knee replacement. The rationale for a femur first technique. Knee,2012,19(6):927-932.

15 Apostolopoulos AP, Michos IV, Mavrogenis AF, et al. Fixed versus mobile bearing knee arthroplasty: a review of kinematics and results. J Long Term Eff Med Implants,2011,21(3):197-203.

(修回日期：2013-11-25)

(責任編輯：李賀瓊)

MinimallyInvasiveUnicompartmentKneeArthroplastyforUnicompartmentKneeOsteoarthritis

LingJing，ZhangJunhui，DiZhenglin，etal.

DepartmentofJointSurgery，NingboNo. 6thHospital，Ningbo315040，China

ObjectiveTo explore the clinical efficacy of minimally invasive unicompartment knee arthroplasty(MI-UKA) for unicompartment knee osteoarthritis.MethodsFrom October 2011 to March 2013，51 patients (54 knees) with unicompartment knee osteoarthritis were treated with MI-UKA. Tibia and femur osteotomy were performed via extramedullary alignment guidance, and then meniscal-bearing unicompartment prosthesis (Oxford Phase Ⅲ) was fixed with bone cement. Incision length，operative time, decreased hemoglobin values before and after surgery, time to straight leg raise， range of motion， postoperative hip-knee-ankle angle and complications were observed. The function results were assessed preoperatively and postoperatively by Oxford scores.ResultsTwo patients underwent revision surgery due to bearing dislocation. The mean incision length was (6.6±0.8) cm(range, 5.5-8 cm); the mean operative time was (59.9±6.6) min(range, 50-80 min); the mean decreased hemoglobin values was (13.5±5.0) g/L(range, 7-28 g/L) 72 h postoperatively; the mean time to straight leg raise was (3.4±1.6) d(range, 1-8 d) after the surgery; and the mean postoperative hip-knee-ankle angle measured by lower limbs X-ray was 178.2°±2.6° (range, 177°-183°). The range of motion of knee reached a mean of 121.3° (range, 110°-130°). There was a statistical difference in Oxford scores between before and after the surgery [(24.6±1.9) points vs. (41.6±3.5) points,t=34.313,P=0.000]. Fifty-one cases were followed up for 6 to 23 months (mean, 14.5 months), and no infection, deep venous thrombosis or prosthesis mal-position and loosening were observed.ConclusionMinimally invasive unicompartment knee arthroplasty is an effective alternative for the treatment of unicompartment knee osteoarthritis, however, mid- and long-term studies are still required.

Arthroplasty; Replacement; Knee joint; Osteoarthritis

R687.4+2

：A

：1009-6604(2014)03-0243-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.03.015

2013-08-26)