劉 青 張 華 劉繼娟 李秀蘭 宋曉紅 周 鑫 馬曉鵬

(首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院婦產科，北京 100069)

·短篇論著·

宮腔放置水囊聯(lián)合腹腔鏡下子宮病灶切除在搶救剖宮產瘢痕妊娠初治出血中的應用

劉 青 張 華 劉繼娟 李秀蘭 宋曉紅 周 鑫 馬曉鵬

(首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院婦產科，北京 100069)

目的探討宮腔放置水囊聯(lián)合腹腔鏡下子宮病灶切除在搶救剖宮產瘢痕妊娠初治出血中的可行性及價值。方法2010年10月～2013年6月，對5例初治出血的剖宮產瘢痕妊娠，先在宮腔內放置水囊壓迫止血，然后立即行腹腔鏡下剖宮產瘢痕妊娠病灶切除及縫合修補。結果5例均獲成功，無中轉開腹及手術并發(fā)癥。手術時間35～50 min，平均42 min。術中出血量10～30 ml，平均21 ml。術后4周內血β-hCG均降至正常，月經(jīng)規(guī)律來潮。結論宮腔放置水囊聯(lián)合腹腔鏡子宮病灶切除具有微創(chuàng)、療效確切等優(yōu)點，是搶救初治出血的剖宮產瘢痕妊娠病例的有效方法。

腹腔鏡； 水囊； 剖宮產瘢痕妊娠

剖宮產術后子宮瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指孕囊或胚胎著床于既往剖宮產切口瘢痕處[1]，是特殊的異位妊娠，發(fā)生率約為1∶1800～1∶2216，占異位妊娠的6.1%[2]。極易造成誤診或漏診，若處理不及時或處置不當，可引起嚴重出血，甚至需要子宮切除。由于其解剖部位及病理生理的特殊性，此病目前尚缺少理想、統(tǒng)一的治療標準。2010年10月～2013年6月，我院對5例初治出血的CSP先在宮腔內放置水囊壓迫止血[3]，然后行腹腔鏡下CSP病灶切除及縫合修補[4]，成功保留子宮，取得滿意治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組5例，年齡24～39歲，平均31.2歲。剖宮產史2次3例，1次2例，剖宮產方式均為子宮下段橫切口，末次剖宮產距離本次妊娠時間15～46個月，平均27.4月。均有停經(jīng)史，停經(jīng)時間40～65 d，平均51.4 d。第1例因陰道流血急診入院，婦科檢查發(fā)現(xiàn)妊娠物堵塞宮口，診斷“不全流產”，未行B超檢查立即行清宮術導致大出血；其余4例均為治療前B超誤診“宮內早孕”，而行人工流產或藥物流產刮宮時導致大出血。其中乙肝病毒攜帶者3例，潛伏期梅毒2例。詳細資料見表1。

表1 5例CSP急性出血時情況

*根據(jù)吸引瓶液體量和紗布量估計

B超診斷CSP的標準[5]：①宮腔及宮頸管內未見妊娠囊；②妊娠囊或包塊位于子宮前壁峽部既往剖宮產瘢痕處；③妊娠囊或包塊與膀胱之間的子宮前壁下段肌層變薄或連續(xù)性中斷，孕囊與膀胱之間的距離<5 mm；④彩色多普勒超聲檢查可見妊娠囊周圍有豐富血流信號，呈高血流和低阻抗狀態(tài)。

放置水囊的指征：術前B超誤診宮內早孕，刮宮時刮出物未見絨毛及妊娠組織，或刮出妊娠組織明顯減少，與妊娠周數(shù)不符，刮宮時有明顯活動性出血或出血洶涌，急診B超確診CSP，子宮瘢痕處肌層未完全斷裂、仍有一定厚度。

1.2 方法

放置水囊的時機：刮宮時活動性出血不止，一旦確診CSP，無子宮破裂，立即放置水囊。

自制水囊方法：材料為一條16號橡膠導尿管，2個避孕套。將導尿管置入雙層避孕套內，尿管前端距避孕套前的小囊約1 cm。充分擠出避孕套內空氣，用7號絲線結扎避孕套口(結扎松緊適度，過松水囊內水會漏出，過緊水不易注入水囊)，導尿管尾端折曲，用7號絲線結扎。碘伏消毒備用。

水囊置入方法：用陰道窺器暴露子宮頸，宮頸鉗固定宮頸，在B超監(jiān)視下自宮口沿子宮后壁向子宮腔內放置自制水囊，避開妊娠部位，以避免水囊刺激病灶加重出血。水囊總長度6～8 cm(根據(jù)宮腔大小)，完全放入宮腔，然后向水囊注入生理鹽水，待注水稍有阻力時，向外牽拉水囊，邊牽拉邊繼續(xù)注水，待出血明顯減少或停止時，鉗夾導尿管尾端，屈折后用7號絲線結扎，保持向外牽拉張力放入陰道，以暫時壓迫止血。

放置水囊成功后立即行腹腔鏡下剖宮產瘢痕妊娠病灶切除及縫合修補。腹腔鏡下見5例妊娠病灶均向子宮漿膜層突出。在病灶上方子宮體部注射垂體后葉素6 U促進子宮收縮[6～8]，打開膀胱子宮反折腹膜，下推膀胱。在病灶最突起處沿剖宮產瘢痕方向電凝切開瘢痕處子宮肌壁組織，從陰道撤出宮腔水囊，腹腔鏡下充分吸凈妊娠物及凝血塊，切除病灶及瘢痕組織，連續(xù)全層縫合子宮肌層及膀胱子宮反折腹膜。術后常規(guī)應用抗生素預防感染。

2 結果

5例手術均成功，無中轉開腹，無手術并發(fā)癥。手術時間分別為50、40、45、35、40 min；術中出血量分別為30、25、20、10、20 ml。術后均恢復良好，病理在切除的子宮肌層瘢痕組織中均可見絨毛。術后2～4周血hCG降為正常(<3 IU/L)，術后3～5周月經(jīng)恢復來潮。5例術后隨訪3～35個月，平均20.6月，月經(jīng)規(guī)律，患者均避孕，無妊娠。

3 討論

CSP是剖宮產術后遠期并發(fā)癥，妊娠的位置相當于子宮峽部，也是異位妊娠。隨著剖宮產率的不斷升高，有關CSP的報道逐漸增多[9]。早期妊娠時可發(fā)生嚴重陰道流血，甚至子宮瘢痕部自發(fā)性穿破或刮宮穿孔，發(fā)生大量出血，至中、晚期妊娠可發(fā)生子宮破裂而危及母嬰生命。

CSP時妊娠囊完全被子宮肌層、瘢痕部纖維組織包繞，與子宮內膜分離[10]。受精卵著床在剖宮產瘢痕部位可能是由于剖宮產術中損傷子宮內膜基底層，形成與宮腔相通的竇道或裂隙，受精卵通過竇道或裂隙侵入切口瘢痕處并在肌層內種植[11]。Chazotte等[12]對CSP全子宮切除術后的病理檢查顯示，絨毛組織不僅穿透肌層，而且種植于子宮肌層中。本研究中，5例子宮瘢痕組織病理檢查結果與之相同。Vial等[13]將CSP分為兩型：Ⅰ型妊娠囊向宮腔方向生長；Ⅱ型絨毛植入子宮瘢痕較深、穿透肌層，妊娠囊向膀胱方向生長，甚至侵蝕膀胱，其在早孕期即可發(fā)生子宮破裂。本組病例均為Ⅱ型CSP。

分析本組初次治療失敗原因為：發(fā)生“不全流產”，未行B超檢查盲目清宮導致大出血；B超誤診“宮內早孕”，而行人工流產或藥物流產刮宮導致大出血。因此，凡有剖宮產史的早期妊娠患者，婦產科醫(yī)師和超聲診斷醫(yī)師都應警惕本次妊娠的著床部位，如診斷有疑問，必要時行MRI檢查，MRI能多個平面成像，分辨率高，通過多維圖像能清楚地分辨子宮內膜腔、剖宮產瘢痕和孕囊的關系[14]，進一步明確診斷，避免盲目刮宮引起大出血。

過去本病常在人工流產或藥物流產不全刮宮時發(fā)生難以控制的子宮出血，出現(xiàn)失血性休克，不得不做全子宮或次全子宮切除術。Fglstra[4]認為CSP病灶切除同時進行切口縫合而保留子宮是目前治療CSP的最佳辦法。病灶切除不僅可避免妊娠組織殘留，術后血β-hCG可迅速恢復正常；而且可有效去除瘢痕部位的微小腔隙，有效避免再次CSP，有利于恢復正常妊娠[5,15]。由于病灶部位血供豐富，切除過程中易發(fā)生大量出血，CSP病灶切除多經(jīng)開腹途徑完成。近年來，子宮動脈栓塞術(uterine artery embolization，UAE)逐漸應用于CSP的治療，UAE可有效減少病灶處血液供應，為腹腔鏡手術提供安全有效的保證。但由于UAE對設備要求高、醫(yī)療費用高，難以推廣應用，而對于急性出血患者，很難做到立即止血。張穎等[16]腹腔鏡下先行雙側子宮動脈阻斷再行瘢痕妊娠病灶切除及子宮修補，獲得了良好療效。但腹腔鏡下雙側子宮動脈阻斷相對復雜，手術時間相對較長(60～80 min)，對急性出血患者來說，可能增加失血量。對此類患者的處理，我們的體會：對于肌層未完全斷裂、仍有一定厚度者，可在B超監(jiān)視下先在宮腔內放置水囊暫時壓迫止血，然后立即行腹腔鏡下病灶切除及縫合修補，其優(yōu)點：①水囊可隨宮腔變形，水容量與宮腔容積相當，充盈每個角落不留死腔；②宮腔內放置水囊壓迫出血病灶，暫時止血，明顯減少手術準備過程中的失血；③切除瘢痕妊娠病灶不僅徹底去除瘢痕處妊娠組織，避免持續(xù)妊娠，而且同時去除具有缺陷的剖宮產瘢痕組織，避免再次CSP；④有利于術后生理功能恢復，本組5例均月經(jīng)正常；⑤醫(yī)療費用低，符合衛(wèi)生經(jīng)濟學的原則；⑥宮腔放置水囊使病灶突向子宮漿膜層更加明顯，病灶暴露更清晰，有利于腹腔鏡下手術操作。而對于肌層菲薄甚至完全斷裂者應立即直接行開腹或腹腔鏡手術，切除妊娠及瘢痕組織，甚至子宮切除。

小結：①本組均為誤診宮內早孕而行刮宮術，導致初次治療失敗發(fā)生大出血，因此，術前明確診斷至關重要。②一旦診斷CSP，若為CSPⅠ型，應在B超及腹腔鏡監(jiān)視下實施刮宮術，一旦發(fā)生出血，立即行腹腔鏡下病灶切除；若為CSPⅡ型，禁止實施刮宮術，直接行腹腔鏡下剖宮產瘢痕妊娠病灶切除。③超聲或MRI都有一定誤診率，一旦誤診初治失敗導致出血，應立即施行宮腔放置水囊聯(lián)合腹腔鏡下子宮病灶切除術(若子宮瘢痕處肌層菲薄甚至完全斷裂應直接行開腹或腹腔鏡手術)，因為此術式具有止血迅速、微創(chuàng)、療效確切、經(jīng)濟等優(yōu)點，是搶救CSP初治出血的較好方法。

1 黃浩梁,劉宗玉,周海燕,等.宮、腹腔鏡在治療剖宮產瘢痕部妊娠中的應用價值.中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(9):810-812.

2 Rotas MA，Haberman S，Levgnr M.Cesarean scar ectopic pregnancies:etiology,diagnosis and management.Obstet Gynecol,2006,107(6)：1373-1381．

3 亓玉淑.剖宮產瘢痕妊娠29例診治體會.山東醫(yī)藥，2011,51(15)：59-60.

4 Fylstra DL．Ectopic pregnancy within a cesarean sear：a review．Obstet Gynecol Surg,2002,57(8):537-543．

5 Ash A，Smith A，Maxwell D．Caesarean scar pregnancy．BJOG,2007,114(3):253-263．

6 Kimura T，Kusui C，Matsumura Y,et al.Effectiveness of hormonal tourniquet by vasopressin during myomectomy through vasopressin V1a receptor ubiquitously expressed in myometrium.Gynecol Obstet Invest,2002,54(3):125-131.

7 Matchar DB,Myers ER，Barber MW，et al．Management of uterine fibroids．Evid Rep Technol Assess (Summ),2001,34(1):1-6.

8 Zullo F，Palomba S，Corea D，et al．Bupivacaine plus epinephrine for laparoscopic myomectomy：a randomized placebo-controlled trial．Obstet Gynecol,2004,104(2)：243-249．

9 戴鐘英.剖宮產術后子宮瘢痕部妊娠.實用婦產科雜志,2007,23(6):339-341.

10 Conidio C,Dickinson JE.Pregnancy following prior caesarean scar pregnancy rupture:lessons for modern obsteric practice.Aust NZ J Obstet Gynecol,2004,44(2):162-166．

11 張 英,陳義松,王佳佳,等.宮產術后子宮瘢痕部位妊娠96例臨床分析．中華婦產科雜志,2010,45(9):664-668．

12 Chazotte C, Cohen WR. Catastrophic complications of previous caesarean section. Am J Obstet Gynecol,1990,163(3):738-742．

13 Vial Y,Petignat P,Hohlfeld P．Pregnancy in a caesarean scar．Ultrasound Obstet Gynecol,2000,16(6):592-593.

14 任 彤,趙 峻,萬希潤,等．剖宮產瘢痕妊娠的診斷及處理．現(xiàn)代婦產科進展,2007,16(6):433-436．

15 金 力,范光升,郎景和．剖宮產術后瘢痕妊娠的早期診斷與治療.生殖與避孕,2005,25(10):630-634．

16 張 穎,成九梅,段 華,等.腹腔鏡子宮動脈阻斷及子宮病灶切除在初治失敗的剖宮產瘢痕妊娠中的應用．中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9(12):1085-1087.

(修回日期：2013-12-23)

(責任編輯：王惠群)

ApplicationofWaterSacPlacementinUterineCavityandLaparoscopicEctopicGestationalTissueExcisionforHemorrhageofCesareanScarPregnancyafterInitialTreatmentFailure

LiuQing,ZhangHua,LiuJijuan,etal.

DepartmentofObstetricsandGynecology,BeijingYouanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China

ObjectiveTo investigate the feasibility and the value of water sac placement in uterine cavity and laparoscopic ectopic gestational tissue excision in treating hemorrhage of cesarean scar pregnancy after initial treatment failure.MethodsFrom October 2010 to June 2013, five cesarean-scar-pregnant patients with hemorrhage after initial treatment were re-treated by placing water sac in uterine cavity and laparoscopy in our department. During the operation, the entire lesion was resected and sutured under laparoscopy.ResultsThe procedure was successfully completed under laparoscopy without surgical complications or conversion to open surgery in all the cases. The operation time ranged from 35 min to 50 min (mean, 42 min) and intraoperative blood loss was between 10 ml and 30 ml (mean, 21 ml). Four weeks after the treatment, all the patients achieved normal serum level of β-hCG and regular menstruation.ConclusionsThe placement of water sac in uterine cavity and laparoscopic ectopic gestational tissue excision is minimally invasive and feasible. It is an effective method in treating hemorrhage of cesarean scar pregnancy after initial treatment failure.

Laparoscopy; Water sac; Cesarean scar pregnancy

R713.8

：A

：1009-6604(2014)03-0273-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.03.025

2013-10-04)