佟智超 朱凌峰 趙興旺 鄧 震 譚建明

(廈門大學(xué)附屬東方醫(yī)院(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院)泌尿外科，福州 350025)

·短篇論著·

腹腔鏡手術(shù)治療不完全型重復(fù)腎畸形(附3例報告)*

佟智超 朱凌峰 趙興旺 鄧 震 譚建明**

(廈門大學(xué)附屬東方醫(yī)院(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院)泌尿外科，福州 350025)

目的探討后腹腔鏡重復(fù)腎切除聯(lián)合經(jīng)腹腹腔鏡輸尿管膀胱再植術(shù)治療不完全型重復(fù)腎畸形的手術(shù)方法及臨床價值。方法2012年2月～2013年8月，采用后腹腔鏡重復(fù)腎切除聯(lián)合經(jīng)腹腹腔鏡輸尿管膀胱再植術(shù)治療不完全型重復(fù)腎畸形3例。術(shù)前均經(jīng)影像學(xué)確診。結(jié)果3例手術(shù)均獲得成功。手術(shù)時間141、127、97 min。術(shù)中出血量82、95、52 ml。術(shù)后住院時間7、8、7 d。隨訪時間2、8、17個月，彩超及ECT提示正常半腎功能良好，原有腹痛、尿路刺激征、尿失禁等癥狀消失，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。結(jié)論后腹腔鏡重復(fù)腎切除聯(lián)合經(jīng)腹腹腔鏡輸尿管膀胱再植術(shù)治療不完全型重復(fù)腎畸形具有創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，可作為一種可行的治療選擇。

腹腔鏡; 重復(fù)腎; 半腎輸尿管切除術(shù); 輸尿管膀胱再植術(shù)

不完全型重復(fù)腎畸形是較為罕見的泌尿系先天畸形，一般并不引起腎功能異常，但可有輸尿管囊腫、輸尿管膀胱反流、輸尿管異位開口等并發(fā)癥，故可導(dǎo)致尿路梗阻、感染、尿失禁，患者常因發(fā)熱、疼痛、腹部腫物就診，開放手術(shù)是主要治療方法。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，采用腹腔鏡手術(shù)治療不完全型重復(fù)腎畸形已成為可能，但目前國內(nèi)外報道不多，且具體術(shù)式仍有爭議。我院2012年2月～2013年8月采用此方法治療3例，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

例1，女，31歲，因右側(cè)腰痛不適1周入院。磁共振尿路成像提示右腎重復(fù)腎盂畸形，腎盂Ⅱ度積水；右側(cè)Y型輸尿管，匯合于輸尿管下段，合并輸尿管口囊腫(圖1)。結(jié)合B超、CT、ECT等影像學(xué)檢查，診斷右側(cè)不完全型重復(fù)腎畸形并右輸尿管口囊腫。行后腹腔鏡重復(fù)腎切除術(shù)聯(lián)合經(jīng)腹腹腔鏡膀胱外黏膜下隧道式輸尿管膀胱再植術(shù)。①后腹腔鏡重復(fù)腎切除術(shù)：術(shù)前留置導(dǎo)尿，氣管插管，全身麻醉，健側(cè)臥位，升高腰橋。于患側(cè)腋中線髂嵴上橫切2 cm，建立后腹腔間隙，依次于腋后線第12肋緣下、腋前線肋緣下穿刺，分別置入10、10和5 mm的trocar及相應(yīng)腹腔鏡操作器械，CO2壓力10～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。清理腹膜外脂肪，縱行切開Gerota筋膜及腎周脂肪，充分游離腎的背側(cè)、腹側(cè)和上極，精細分離出重復(fù)腎的動、靜脈及其分支，鈦夾夾閉后切斷，30 s后可見重復(fù)腎顏色變深，與正常腎分界明顯，辨認重復(fù)腎與正常腎的界限(圖2)，沿此分界切除重復(fù)腎，剝離重復(fù)腎腎盂黏膜。2-0可吸收線“8”字縫合止血，1-0可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉腎斷面。向下游離重復(fù)輸尿管至與正常輸尿管匯合處，鈦夾夾閉并切斷重復(fù)輸尿管。仔細檢查創(chuàng)面無活動性出血及漏尿后，清洗創(chuàng)面，留置后腹腔引流管，關(guān)閉切口。②經(jīng)腹腹腔鏡膀胱外黏膜下隧道式輸尿管膀胱再植術(shù)：調(diào)整體位為仰臥位。于臍下緣做2 cm切口，鈍性分離腹直肌，建立腹膜外間隙，置入10 mm trocar，CO2壓力10～15 mm Hg。依次于臍與兩側(cè)髂前上棘連線中點、臍與患側(cè)髂前上棘連線中外1/4連線穿刺，置入3個5 mm trocar及相應(yīng)腹腔鏡操作器械。于髂外血管處剪開后腹膜，顯露重復(fù)輸尿管與正常輸尿管匯合處，向膀胱游離至輸尿管膀胱入口處，切斷輸尿管，遠端結(jié)扎。輸尿管切口修整至斜面，置入雙J管，于輸尿管膀胱入口處斜向下做約3 cm斜切口，切開膀胱漿膜層、肌層至黏膜下層，鈍性潛行分離肌間溝至寬度稍大于輸尿管殘端直徑。膀胱黏膜上做0.5 cm切口，5-0可吸收線間斷、對稱縫合輸尿管殘端切口與膀胱黏膜切口，4-0可吸收線將輸尿管漿膜層、肌層與膀胱壁肌層無張力間斷縫合，1-0可吸收線間斷縫合輸尿管外膜與周圍膀胱壁，將重復(fù)輸尿管殘端無張力固定包埋于膀胱黏膜下隧道內(nèi)。仔細檢查創(chuàng)面無活動性出血，取出標本(圖3)，清洗創(chuàng)面，留置引流管，關(guān)閉切口，結(jié)束手術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)中證實為右側(cè)不完全型重復(fù)腎畸形，Y型輸尿管匯合于輸尿管下段。手術(shù)時間141 min，術(shù)中出血量82 ml，術(shù)后住院時間7 d。無術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。隨訪時間2個月，術(shù)后無尿路感染、膀胱輸尿管反流等癥狀，B超、排泄性尿路造影顯示正常半腎功能良好，術(shù)后2個月拔除雙J管時，膀胱鏡檢見膀胱輸尿管吻合口黏膜化，隧道完整通暢。

例2，女，12歲，因反復(fù)尿路感染10余年入院。泌尿系CT三維重建+血管成像(CTA+CTV+CTU)提示左側(cè)重復(fù)腎重復(fù)輸尿管伴第一組腎盂腎盞Ⅱ度積水；Y型輸尿管匯合于近下部腎盂輸尿管連接處；輸尿管下段迂曲擴張(圖4)。膀胱造影提示右膀胱輸尿管反流Ⅲ～Ⅳ級。結(jié)合B超、MRU等影像學(xué)檢查，診斷為左側(cè)不完全型重復(fù)腎畸形并膀胱輸尿管反流。行后腹腔鏡重復(fù)腎切除術(shù)聯(lián)合經(jīng)腹腹腔鏡膀胱外黏膜下隧道式輸尿管膀胱再植術(shù)。手術(shù)過程同例1。手術(shù)順利，術(shù)中證實為左側(cè)不完全型重復(fù)腎畸形，Y型輸尿管匯合于近下部腎盂輸尿管連接處。手術(shù)時間127 min，術(shù)中出血量95 ml，術(shù)后住院時間8 d。無術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。隨訪時間8個月，術(shù)后無尿路感染、膀胱輸尿管反流等癥狀，B超、排泄性尿路造影顯示正常半腎功能良好，術(shù)后2個月拔除雙J管。

例3，女，25歲。因尿失禁20年入院。中下腹部磁共振水成像提示右側(cè)不完全型重復(fù)腎伴旋轉(zhuǎn)不良；左腎交叉異位(圖5)。膀胱鏡檢可見右側(cè)輸尿管開口位于尿道括約肌處，左側(cè)輸尿管開口正常。結(jié)合B超、CT、ECT等影像學(xué)檢查，診斷右側(cè)不完全型重復(fù)腎并輸尿管異位開口；左腎交叉異位；雙腎功能良好。因腎功能良好，無明顯積水，故行經(jīng)腹腹腔鏡膀胱外黏膜下隧道式輸尿管膀胱再植術(shù)，手術(shù)過程同例1。手術(shù)順利，術(shù)中證實為右側(cè)不完全型重復(fù)腎畸形，Y型輸尿管匯合于輸尿管中下段。手術(shù)時間97 min，術(shù)中出血量52 ml，術(shù)后住院時間7 d。無術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。隨訪時間17個月，術(shù)后原尿失禁等癥狀消失，B超、排泄性尿路造影顯示雙腎功能良好。術(shù)后2個月拔除雙J管時，膀胱鏡檢可見原右側(cè)輸尿管口自然閉合，膀胱輸尿管吻合口黏膜化，隧道完整通暢，左側(cè)輸尿管口正常。

圖1 例1術(shù)前磁共振尿路成像提示右腎重復(fù)腎盂畸形，腎盂Ⅱ度積水；右側(cè)Y型輸尿管，匯合于輸尿管下段，合并輸尿管口囊腫 圖2 鉗尖上方為重復(fù)腎(已經(jīng)穿刺抽液)，下方為正常腎 圖3 切除的重復(fù)腎和輸尿管 圖4 例2術(shù)前泌尿系CT三維重建+血管成像(CTA+CTV+CTU)提示左側(cè)重復(fù)腎重復(fù)輸尿管伴第一組腎盂腎盞Ⅱ度積水；Y型輸尿管匯合于近下部腎盂輸尿管連接處；輸尿管下段迂曲擴張 圖5 例3術(shù)前中下腹部磁共振水成像提示右側(cè)不完全型重復(fù)腎伴旋轉(zhuǎn)不良；左腎交叉異位

2 討論

不完全型重復(fù)腎是一種相對少見的泌尿系先天畸形[1]，常具有獨立的血供、集合系統(tǒng)以及“Y”形的不完全重復(fù)輸尿管[2]。由于先天發(fā)育異常，重復(fù)腎常體積較小，功能不完善，由于伴發(fā)的輸尿管畸形，引流不通暢，故常并發(fā)積水、感染、結(jié)石等，而其對應(yīng)的輸尿管可發(fā)生膀胱輸尿管反流、感染、囊腫、積水、梗阻等[3]。CT及磁共振尿路造影在臨床診斷中顯示出明顯的優(yōu)越性，具有極高的準確度和敏感度，不僅能確診重復(fù)腎伴重復(fù)輸尿管，還具有良好的重建效果，可為臨床選擇具體術(shù)式提供指導(dǎo)，目前已成為診斷重復(fù)腎伴重復(fù)輸尿管的金標準[4]。60%重復(fù)腎伴重復(fù)輸尿管的患者沒有明顯的臨床癥狀，無需治療，僅需定期觀察和隨訪，但當患者有重復(fù)腎重度積水、反復(fù)發(fā)作的泌尿系感染、輸尿管異位開口、輸尿管囊腫并出現(xiàn)臨床癥狀等手術(shù)指征時，需行外科手術(shù)治療[5]。

在過去相當長一段時間內(nèi)，傳統(tǒng)的開放手術(shù)都作為治療本病的惟一方法[6]，自1991年Winfield等首次報道腹腔鏡輸尿管膀胱再植術(shù)[7]，1993年Jordan等[8]完成首例腹腔鏡重復(fù)腎切除術(shù)至今，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進步[9]，腹腔鏡手術(shù)治療不完全型重復(fù)腎畸形的具體手術(shù)方法也在不斷改進。但到目前為止，后腹腔鏡重復(fù)腎切除術(shù)聯(lián)合經(jīng)腹腹腔鏡輸尿管膀胱再植術(shù)治療不完全型重復(fù)腎畸形的報道仍不多見，且由于本病為先天畸形，患者個體差異性較大，故尚無統(tǒng)一的治療標準。

腹腔鏡手術(shù)治療不完全型重復(fù)腎畸形的重點在于明確重復(fù)腎的范圍以及切除重復(fù)腎。重復(fù)腎具有獨立的血液供應(yīng)，主要來源于腹主動脈及下位腎動脈分支，術(shù)中試探性夾閉動脈，可以觀察到重復(fù)腎因缺少血供而迅速變?yōu)榘底仙?，與正常腎有明確分界，再結(jié)合術(shù)前影像學(xué)診斷，即可明確重復(fù)腎的范圍[10]。在切除重復(fù)腎的過程中，我們認為應(yīng)遵循以下原則：①切除應(yīng)靠近重復(fù)腎側(cè)，以確保不損傷正常腎；②將重復(fù)腎的腎盂黏膜徹底剝離，以破壞重復(fù)腎的集合系統(tǒng)，防止發(fā)生漏尿等并發(fā)癥[11]；③創(chuàng)面應(yīng)徹底止血、縫合，以減少滲血及尿性囊腫的發(fā)生。

腹腔鏡手術(shù)治療不完全型重復(fù)腎畸形的難點在于重復(fù)輸尿管的處理。重復(fù)腎切除的同時，是否同時切除重復(fù)輸尿管，以及輸尿管殘端的處理目前仍有爭論[12]。我們認為，隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的進步，對于重復(fù)輸尿管與正常輸尿管的精確分離已成為現(xiàn)實，應(yīng)盡可能于低位切除重復(fù)輸尿管[10]，當存在膀胱輸尿管反流、輸尿管囊腫、尿失禁等時，可行輸尿管膀胱再植術(shù)，而術(shù)式可選擇改良Lich-Gregoir式，通過保證輸尿管與膀胱的無張力吻合，保持膀胱黏膜的完整性，達到較好的抗反流效果和減少吻合口狹窄、漏尿等并發(fā)癥的發(fā)生。此過程中應(yīng)注意：①分離過程中避免損傷正常輸尿管，并保證其血液供應(yīng)；②確保輸尿管與膀胱的無張力吻合，保證膀胱充盈時輸尿管下段無成角、扭轉(zhuǎn)，不影響輸尿管正常蠕動；③在縫合過程中，應(yīng)避免影響輸尿管血運，防止狹窄形成；④留置雙J管、導(dǎo)尿管時間應(yīng)足夠長，可減輕膀胱、輸尿管壓力，降低反流發(fā)生的可能，同時在拔出雙J管過程中，應(yīng)觀察膀胱輸尿管吻合口情況，可行影像學(xué)檢查排除反流及漏尿可能。

總之，在熟練掌握腹腔鏡操作基礎(chǔ)上，后腹腔鏡重復(fù)腎切除術(shù)聯(lián)合經(jīng)腹腹腔鏡輸尿管膀胱再植術(shù)治療不完全型重復(fù)腎畸形，可充分發(fā)揮操作空間大、視野清晰、解剖結(jié)構(gòu)清楚、操作方便等腹腔鏡手術(shù)的特點，具有微創(chuàng)、精確、恢復(fù)快、抗反流效果明顯、改善癥狀明顯、并發(fā)癥少的優(yōu)點，是不完全型重復(fù)腎畸形可供選擇的一種微創(chuàng)治療方法。但由于本組病例數(shù)較少、個體差異性較大、隨訪時間有限，其遠期療效尚有待于進一步評估。

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11 Wang DS,Bird VG,Cooper CS,et al.Laparoscopic upper pole heminephrectomy for ectopic ureter:initial experience.Can J Urol,2004,11(2):2141-2145.

12 Lucan M,Lucan V,Moga S,et al.Retroperitoneoscopic upper pole heminephrectomy in complete duplication of the ureter: management of the distal ureter.Eur Urol Suppl,2007,6(2):301.

(修回日期：2014-01-17)

(責(zé)任編輯：王惠群)

LaparoscopicSurgeryforIncompleteDuplexKidney:aReportof3Cases

TongZhichao,ZhuLingfeng,ZhaoXingwang,etal.

DepartmentofUrology,XiamenUniversityAffiliatedEastHospital(FuzhouGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand),Fuzhou350025,China

ObjectiveTo investigate the surgical methods and clinical experience of laparoscopic heminephroureterectomy combined with ureterovesical reimplantation for incomplete duplex kidney and ureter anomalies.MethodsFrom February 2012 to August 2013, 3 cases of incomplete duplex kidney underwent retroperitoneal laparoscopic heminephroureterectomy combined with laparoscopic ureterovesical reimplantation. All the cases were confirmed by radiology before the surgery.ResultsAll the operations were completed successfully. The operative time was 141, 127 and 97 min; blood loss was 82, 95 and 52 ml; postoperative hospital stay was 7, 8, and 7 d. All cases were followed up for 2, 8 and 17 months. Color Doppler ultrasound and emission computed tomography showed no intraoperative and postoperative complications. Remaining kidney was unimpaired and primary symptoms and signs disappeared.ConclusionsLaparoscopic heminephroureterectomy combined with ureterovesical reimplantation for incomplete duplex kidney and ureteral anomalies is safe and minimally invasive. It has less blood loss, quicker recovery and fewer complications.

Laparoscopy; Duplex kidney; Heminephroureterectomy; Ureterovesical reimplantation

國家自然科學(xué)基金面上項目(81370948)；福建省科技計劃重大專項專題(2012YZ0001-1)

R692.1

：A

：1009-6604(2014)03-0264-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.03.022

2013-11-27)

**通訊作者，E-mail:tanjm156@gmail.com