仇燦紅 沈波涌 陳德容 朱 俊

仇燦紅:女，本科，副主任護(hù)師

塞丁格技術(shù)是經(jīng)皮穿刺后用導(dǎo)絲交換式置入各種導(dǎo)管，改良的塞丁格技術(shù)即微插管鞘技術(shù)(MST)則是利用套管針或小號(hào)針頭靜脈穿刺，通過套管或穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲，拔除套管或穿刺針，再用手術(shù)刀片擴(kuò)張皮膚后將插管鞘組件(帶有擴(kuò)張器的插管鞘)沿導(dǎo)絲送入血管，撤出導(dǎo)絲和擴(kuò)張器，經(jīng)插管鞘置入導(dǎo)管。傳統(tǒng)PICC 置管法置管成功的重要條件是要求患者的肘部血管條件好，可以直視或觸及血管。對(duì)于肘部血管條件差，直視下無法直接穿刺成功的患者，我科開展了改良MST 置入PICC 導(dǎo)管，明顯提高了一次性置管成功率，減輕了患者的痛苦，增加了患者的舒適度，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年7月～2012年7月127例行PICC 置管的婦科惡性腫瘤患者，年齡12～72 歲。卵巢癌32例，宮頸癌56例，子宮內(nèi)膜癌28例，滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤11例。將127例患者隨機(jī)分為觀察組55例和對(duì)照組72例。兩組患者年齡、病情方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組選用經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管(三向瓣膜式，型號(hào)為4 Fr，導(dǎo)管全長(zhǎng)60 cm )套件及附件，穿刺針為14 G套管針。采用傳統(tǒng)PICC 置管術(shù)，選擇好血管后，消毒、鋪無菌巾，采用14 G 穿刺針穿刺成功后，輕柔送入導(dǎo)管至預(yù)定長(zhǎng)度，最后以X 線定位導(dǎo)管位置退出導(dǎo)絲，導(dǎo)管連接安裝器，穿刺點(diǎn)無菌敷料覆蓋后透明貼膜固定。操作由2 人配合。

1.2.2 觀察組選用經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管(三向瓣膜式，型號(hào)為4 Fr，導(dǎo)管全長(zhǎng)60 cm)套件及附件，Seldinger 穿刺套件，穿刺針為20 G 套管針。具體操作方法如下:選擇較細(xì)的穿刺針(20 G 套管針)插入靜脈，然后將導(dǎo)絲插入到穿刺針中，退出穿刺針，再將組織擴(kuò)張器和插管鞘(可撕裂鞘)組件以導(dǎo)絲引導(dǎo)插入到置管部位，退出擴(kuò)張器和導(dǎo)絲，將PICC 通過插管鞘(可撕裂鞘)插入到上腔靜脈，經(jīng)X 線定位導(dǎo)管位置［1］，最后退出導(dǎo)絲，導(dǎo)管連接安裝器，穿刺點(diǎn)無菌敷料覆蓋后透明貼膜固定。操作由2 人配合。

1.3 注意事項(xiàng) 觀察組操作需由經(jīng)過塞丁格穿刺技術(shù)培訓(xùn)后的護(hù)士進(jìn)行，送導(dǎo)絲動(dòng)作要輕柔，避免暴力損傷血管內(nèi)膜，沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器和插管鞘時(shí)，始終保持尾端外露導(dǎo)絲5 cm，防止導(dǎo)絲滑入體內(nèi)。局麻藥利多卡因用量為0.1～0.2 ml，沿導(dǎo)絲上方向心方向進(jìn)行皮下注射，皮丘大小以直徑1 cm 為宜，可以預(yù)防破皮刀傷及血管，減少滲血。同時(shí)使用破皮刀時(shí)應(yīng)與導(dǎo)絲平行方向切口，不得切割導(dǎo)絲［2-3］。

1.4 觀察指標(biāo) 操作期間詢問患者的疼痛感;觀察一次性置管成功率。依據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)公布的疼痛程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將疼痛分為4 級(jí):0 級(jí)，無疼痛;Ⅰ級(jí)(輕度)，輕微疼痛可忍受;Ⅱ級(jí)(中度)，明顯疼痛但可以忍受;Ⅲ級(jí)(重度)，無法忍受，不能配合置管。一次置管成功率是指一次性穿刺和送管均成功。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一次置管成功率的比較(表1)

表1 兩組患者一次置管成功率的比較例(%)

2 2 兩組患者穿刺置管期間疼痛程度比較(表2)

表2 兩組患者穿刺置管期間疼痛程度比較例(%)

3 討 論

3.1 MST 技術(shù)能提高一次置管成功率 結(jié)果顯示，觀察組一次置管成功率高于對(duì)照組。對(duì)照組有2例2 次穿刺失敗后改用改良型MST 一次穿刺成功，1例穿刺失敗后改用超聲引導(dǎo)下改良型MST 一次穿刺成功。觀察組有2例一次穿刺失敗后進(jìn)行第2 次穿刺后成功置管。MST 技術(shù)應(yīng)用穿刺針型號(hào)小，操作者心理壓力小，對(duì)血管條件要求較傳統(tǒng)置管條件低，能明顯提高一次置管成功率。

3.2 MST 可減輕疼痛，增加患者舒適度 腫瘤患者在PICC置管前存在害怕疼痛、擔(dān)心穿刺失敗等心理問題［5］，同時(shí)又希望減少反復(fù)靜脈穿刺帶來的痛苦和化療藥對(duì)血管的損傷。MST 采用小型號(hào)穿刺針，進(jìn)針時(shí)疼痛較傳統(tǒng)置管術(shù)明顯減輕，置管期間未發(fā)生不配合事件，置管后患者心理問題較置管前明顯減輕，能積極配合PICC 導(dǎo)管維護(hù)。結(jié)果顯示，觀察組患者置管期間疼痛程度輕于對(duì)照組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 減少醫(yī)療糾紛，增加社會(huì)效益 MST 可以在穿刺成功，導(dǎo)絲順利送入后，再由助手打開PICC 導(dǎo)管包，遞送導(dǎo)管，操作者不用擔(dān)心由于穿刺失敗導(dǎo)致導(dǎo)管的浪費(fèi)，避免了不必要的經(jīng)濟(jì)損失，同時(shí)減少了導(dǎo)管外露的時(shí)間，降低了靜脈炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，減少了導(dǎo)管不良事件的發(fā)生，有利于醫(yī)患關(guān)系的和諧。

MST 具有一次性置管成功率高、患者舒適度增加等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于外周血管條件差的患者，超聲儀器受限制的情況下，采用非超聲引導(dǎo)下MST 置管是比較好的選擇，值得在臨床上推廣。

［1］ 王春立，馮 濤，陳芳姣，等.3 種PICC 置管技術(shù)的應(yīng)用研究及展望［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2011，18(11B):17-19.

［2］ 周薇一，劉麗蘭，何佩儀，等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)外周置人中心靜脈導(dǎo)管的效果觀察［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2011，18(1B):53-55.

［3］ 張玉珍，蘇 迅，張 芳，等.非超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)在腫瘤病人PICC 置管時(shí)的應(yīng)用［J］.護(hù)理研究與實(shí)踐，2012，9(3):97-98.

［4］ 付小偉，孫洪濤.運(yùn)用改良塞丁格技術(shù)行PICC 穿刺的臨床應(yīng)用［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16(12):22-24.

［5］ 董明芬，韓艷萍，陳 娜，等.應(yīng)用改良塞丁格技術(shù)經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管在腫瘤患者中的應(yīng)用［J］.中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2013，20(1):23-25.