胡永瑋，宋素珍，閔群燕，邵敏

（太倉市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇太倉215400）

不同血液透析方式對患者營養(yǎng)及微炎癥狀態(tài)的影響

胡永瑋，宋素珍，閔群燕，邵敏

（太倉市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇太倉215400）

目的：探討不同血液透析方式對維持性血液透析患者營養(yǎng)及微炎癥狀態(tài)的影響。方法：將52例規(guī)律血液透析患者隨機分成3組，分別為血液透析組（HD組，24例），血液透析聯(lián)合血液透析濾過組（HD＋HDF組，14例）和血液透析聯(lián)合血液灌流組（HD＋HP組，14例）。治療1年，比較3組患者治療前后營養(yǎng)不良炎癥評分（MIS）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、握力、肱三頭肌皮褶厚度（TSF）的變化。結(jié)果：治療1年后，HD＋HDF組和HD＋HP組MIS、CRP均明顯低于HD組（P均＜0.05）；HD＋HDF組前白蛋白、CRP、握力、TSF均較HD組明顯上升（P均＜0.05）；HD＋HP組MIS、前白蛋白、CRP、握力較HD組明顯上升（P＜0.05），但TSF差別無統(tǒng)計學意義；HD＋HDF組與HD＋HP組相比，各指標間差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。HD組治療后僅血紅蛋白水平較治療前明顯上升，MIS、前白蛋白、血紅蛋白、握力和TSF較治療前略有好轉(zhuǎn)，但差異均無統(tǒng)計學意義；HD＋HDF組的MIS、白蛋白、前白蛋白、CRP、血紅蛋白、握力、TSF均較治療前有所好轉(zhuǎn)（P均＜0.05）；HD＋HP組的MIS、前白蛋白、CRP、握力較治療前相比，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。結(jié)論：血液透析聯(lián)合血液透析濾過、血液透析聯(lián)合血液灌流較普通血液透析可更好地改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，減輕微炎癥反應(yīng)。

血液透析濾過；血液灌流；營養(yǎng)狀態(tài)；微炎癥

血液透析（hemodialysis）是目前治療急慢性腎功能不全的有效方法，近年來，依賴血透存活的患者越來越多，其壽命在不斷延長的同時，營養(yǎng)及微炎癥方面的問題也日益突出。研究表明［1］，患者營養(yǎng)不僅與微炎癥狀態(tài)密切相關(guān)，而且還影響其心血管系統(tǒng)，引起所謂“營養(yǎng)不良 炎癥 動脈粥樣硬化（MIA）”的惡性循環(huán)，從而降低了生活質(zhì)量、增加了死亡風險。本文擬通過研究我院長期血透患者，進一步探索不同透析方式，即血液透析、血液透析聯(lián)合血液透析濾過、血液透析聯(lián)合血液灌流對改善患者微炎癥及營養(yǎng)狀態(tài)的效果。

1 資料與方法

1.1 入選標準

選取2012年10月至2013年10月太倉市第一人民醫(yī)院血液透析中心維持性血液透析患者54例，年齡≥18歲且≤80歲；規(guī)律透析時間≥3月；每周透析2～3次，每次至少4 h；單室尿素清除指數(shù)（sp-Kt／V）≥1.2；永久性、穩(wěn)定的血管通路，血流速≥200 mL／min；尿量＜400 mL／d；依從性好，研究期間未退出或死亡。

排除標準：近2周內(nèi)急性感染者；肝病、結(jié)核、腫瘤者；依從性差、不配合調(diào)研的患者；1年內(nèi)準備接受腎臟移植的患者。

1.2 一般資料

將患者隨機分為3組。血液透析組（HD組，24例）：男13例，女11例；年齡30～75歲，平均（60.1± 13.3）歲，進入研究前透析齡為7～80月，平均（25.3±5.8）月。血液透析聯(lián)合血液透析濾過組（HD＋HDF組，14例）：男6例，女8例；年齡26～68歲，平均（65.1±14.3）歲，進入研究前透析齡5～92月，平均（23.3±6.6）月。血液透析聯(lián)合血液灌流組（HD＋HP組，14例）：男7例，女7例；年齡34～70歲，平均（59.9±10.6）歲，進入研究前透析齡10～87月，平均（24.2±7.1）月。

3組患者的性別、年齡、透析齡差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 研究方法

HD組：4008B透析機，聚砜膜F14透析器，膜面積1.4 m2，超濾系數(shù)14 mL·h－1·mmHg－1，碳酸氫鹽透析液，透析液流量500 mL／min，每周血液透析3次，每次4 h。

HD＋HDF組：4008S透析機，一次性血濾器APS-15U，膜面積1.5 m2，前置換25～35 L，每周1次血液透析濾過（HDF），2次血液透析，每次4 h。

HD＋HP組：樹脂血液灌流器（珠海健帆生物科技股份有限公司，HA130），4008B透析機，灌流串聯(lián)透析2 h，再血液透析2 h。每周1次血液灌流，2次血液透析，每次4 h。

1.4 營養(yǎng)狀態(tài)評定

所有患者于入組后首次透析前及治療1年期滿透析前清晨空腹采血，進行相關(guān)實驗室檢查，并采集病史，進行體檢等各指標檢測，比較3組患者治療前和治療1年后營養(yǎng)、炎癥指標的差異。

1.4.1 營養(yǎng)評分 采用營養(yǎng)不良—炎癥評分（malnutrition-inflammation score，MIS）評價患者的營養(yǎng)狀態(tài)，包括病史體檢、體質(zhì)量指數(shù)［BMI＝體重（kg）／身高的平方（m2）］和實驗室檢查等10項評分指標，每項評分0～3分，總分為0～30分，分值越大，營養(yǎng)不良的可能性越大。

1.4.2 實驗室檢查 實驗室指標包括C反應(yīng)蛋白（CRP）、人血白蛋白（ALB）、前白蛋白、血紅蛋白。

1.4.3 人體學檢查 人體學指標包括：①握力，測力者以非造瘺手持握力計，掌心向內(nèi)，表盤向外，身體直立，雙臂自然下垂，根據(jù)患者手型適當調(diào)整握距，握力計勿與身體和衣物接觸，測2次，取平均值。②肱三頭肌皮褶（TSF）厚度，測試人員找到肩峰、尺骨鷹嘴部位，并標記出右臂后面兩點連線的中點處；檢查者右手持測量儀，左手拇指、示指指距3 cm，以指腹捏起測量部位的皮膚及皮下組織，輕輕捻動皮褶，使之與肌肉分離，將測量儀兩鉗頭置于手指下方夾住皮褶，待測量儀指針穩(wěn)定后立即讀數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計分析采用SPSS 13.0軟件進行。所有計量資料以均數(shù)±標準差表示，正態(tài)分布資料的多組均數(shù)比較采用方差分析，多組均數(shù)中兩兩比較采用Bonferroni檢驗，同組患者的自身對照比較采用配對資料的t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前3組患者各指標間的比較

結(jié)果顯示，治療前，3組患者MIS、血蛋白、前白蛋白、CRP、血紅蛋白等實驗室指標以及握力、TSF等人體學指標，差異均無統(tǒng)計學意義（P均 ＞0.05）。見表1。

表1 3組患者治療前各指標比較 ±s

表1 3組患者治療前各指標比較 ±s

組別 MIS（分）白蛋白（g／L）前白蛋白（mg／L）CRP（mg／L）血紅蛋白（g／L）握力（kg）TSF（mm）4±15.9 18.1±10.1 13.5±4.5 HD＋HDF組 18.9±7.4 23.9±8.7 205.0±98.1 15.7±2.1 76.9±18.7 22.1±9.1 12.9±3.2 HD＋HP組 21.7±3.4 25.1±11.0 198.0±89.1 13.9±4.9 89.7±23.8 17.1±7.6 14.5±2.7 F值HD組 19.1±7.9 22.9±10.3 226.0±102.1 16.1±3.8 77.0.452 2.478 0.974 1.069 0.863 0.562 0.412 P值0.646 0.126 0.415 0.374 0.446 0.584 0.671

2.2 治療后3組間各指標比較

治療后，3組間MIS、白蛋白、前白蛋白、CRP、握力、TSF相比，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05），但血紅蛋白差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。進一步兩兩比較結(jié)果顯示，HD＋HDF組與HD＋HP組的MIS、CRP均明顯低于HD組（P均＜0.05）；HD＋ HDF組前白蛋白、白蛋白、握力、TSF均明顯高于HD組（P均＜0.05）；HD＋HP組前白蛋白、握力均較HD組明顯升高（P均＜0.05），但TSF差異無統(tǒng)計學意義（t＝0.076，P＝0.942）；HD＋HDF組與HD＋HP組相比，各指標間差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。見表2。

表2 治療后3組患者各指標比較 ±s

表2 治療后3組患者各指標比較 ±s

a：P＜0.05，與HD組相比

組別 MIS（分）白蛋白（g／L）前白蛋白（mg／L）CRP（mg／L）血紅蛋白（g／L）握力（kg）TSF（mm）±15.2 21.6±11.1 13.2±3.0 HD＋HDF組 12.8±2.1a 32.9±5.9a 428.1±115.5a 10.3±2.3a 107.3±19.6 27.0±8.9a 17.2±3.6a HD＋HP組 10.7±3.8a 29.3±7.7 359.9±39.9a 11.9±4.2a 99.6±12.5 33.6±9.6a 13.9±3.5 F值HD組 17.4±3.8 23.2±7.0 247.9±76.0 15.7±6.1 103.9 0.000 0.005 0.001 0.023 0.330 0.005 0.039 10.427 6.513 10.096 8.907 1.154 6.611 3.669 P值

2.3 同組患者治療前后各指標比較

HD組治療后僅血紅蛋白水平較治療前明顯上升，雖然MIS、白蛋白、前白蛋白、CRP、血紅蛋白、握力、TSF較治療前略有好轉(zhuǎn)，但差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。見表3。

HD＋HDF組治療后的MIS、白蛋白、前白蛋白、CRP、血紅蛋白、握力、TSF等實驗室及人體力學指標較治療前相比，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。見表4。

HD＋HP組治療后MIS、前白蛋白、CRP、血紅蛋白、握力與治療前相比，也均有所改善（P均＜0.05）。見表5。

表3 HD組治療前后各指標比較 ±s

表3 HD組治療前后各指標比較 ±s

時間點 MIS（分）白蛋白（g／L）前白蛋白（mg／L）CRP（mg／L）血紅蛋白（g／L）握力（kg）TSF（mm）治療前 19.1±7.9 22.9±10.3 226.0±102.1 16.1±3.8 77.4±15.9 18.1±10.1 13.5±4.5治療后 17.4±3.8 23.2±7.0 247.9±76.0 15.7±6.1 103.9±15.2 21.6±11.1 13.2±3.0 t值 －0.501 0.168 0.508 －0.505 2.653 1.131 0.472 P值0.630 0.871 0.625 0.627 0.029 0.291 0.650

表5 HD＋HP組治療前后各指標比較 ±s

表5 HD＋HP組治療前后各指標比較 ±s

時間點 MIS（分）白蛋白（g／L）前白蛋白（mg／L）CRP（mg／L）血紅蛋白（g／L）握力（kg）TSF（mm）治療前 21.7±3.4 25.1±11.0198.0±89.1 13.9±4.9 89.7±23.8 17.1±7.6 14.5±2.7治療后 10.7±3.8 29.3±7.7 359.9±39.9 11.9±4.2 99.6±12.5 33.6±9.6 13.9±3.5 t值 －2.910 1.545 3.057 －0.174 0.785 5.054 0.313 P值0.020 1.161 0.016 0.004 0.005 0.001 0.762

3 討論

目前，全世界有100多萬尿毒癥患者長期依靠透析維持生命，其中80%依靠血液透析存活；隨著血液透析技術(shù)的發(fā)展，越來越多的終末期腎臟病患者依賴透析長期生存。但是，血液透析患者普遍存在營養(yǎng)不良，大約33%存在輕至中度營養(yǎng)不良，6%～8%存在重度營養(yǎng)不良［2］。目前，國外尿毒癥患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率為 40%［3］，而我國為61.4%［4］。營養(yǎng)不良不僅與患者透析相關(guān)生存質(zhì)量密切相關(guān)，同時也是維持微炎癥狀態(tài)、導致心血管不良事件的重要因素。

評估血液透析患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)有數(shù)個綜合判斷方法，如主觀全面營養(yǎng)評價法（SGA）、改良主觀全面營養(yǎng)評價法（MQSGA）、MIS等。其中，SGA是傳統(tǒng)的營養(yǎng)評估法，其最終的評估結(jié)果主要依據(jù)評估者的主觀印象得出，不同觀察者間的評估差異難以控制［5］。目前常用的營養(yǎng)評價方式為MQSGA［6］和MIS［7］，本研究采用了后者。結(jié)果顯示，經(jīng)過1年的治療，HD＋HDF組和HD＋HP組MIS不僅較治療前有所降低，而且較HD組也明顯降低，該結(jié)果與國內(nèi)陳桑等［8］和劉新君［9］研究結(jié)果類似。

在臨床工作中，我們經(jīng)常使用血漿白蛋白作為營養(yǎng)評定的指標，但其半衰期較長（17～20d），影響營養(yǎng)判斷的及時性。所以，本研究同時選擇了前白蛋白和血蛋白作為觀察指標。前白蛋白相對分子質(zhì)量為54000，不經(jīng)透析清除，其半衰期（1.9d）較血漿白蛋白明顯縮短［10］，因此，可更敏感、更及早地發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良。本研究結(jié)果顯示，治療后，HD＋HDF組和HD＋HP組患者的前白蛋白濃度均較HD組明顯升高，而且較同組治療前有所上升，與國內(nèi)有關(guān)研究［11］類似。

近年來，在人體學檢查指標中，握力逐漸引起了學者的重視。歐洲透析營養(yǎng)指南（EuropeanBest PracticeGuideline，EBPG）中推薦開展和應(yīng)用握力測量來評價患者的營養(yǎng)狀態(tài)［12］。Qureshi［13］研究表明，握力受損與患者的營養(yǎng)不良有相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示，HD＋HDF組和HD＋HP組患者治療后的握力不僅較治療前明顯提高，而且明顯高于HD組。結(jié)合以往研究中提出的握力與營養(yǎng)狀態(tài)的良好相關(guān)性，我們認為HDF及血液灌流可改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)和肌肉力量、脂肪儲備等。

綜合以上研究結(jié)果，我們分析HDF及血液灌流可改善營養(yǎng)狀態(tài)的原因主要包括：①HDF及血液灌流治療可能通過加強對大、中分子尿毒癥毒素的清除，改善患者的食欲，減少各種并發(fā)癥引起的攝入不足，改善患者的Ⅰ型營養(yǎng)不良；②HDF和血液灌流治療可以加強對微炎癥物質(zhì)，如IL-6、CRP、腫瘤壞死因子等的清除，改善患者微炎癥狀態(tài)，減少蛋白質(zhì)分解代謝，減少炎癥所致Ⅱ型營養(yǎng)不良的發(fā)生，從而使患者營養(yǎng)方面的指標好轉(zhuǎn)。

微炎癥狀態(tài)是一種非病原微生物感染引起，表現(xiàn)為全身循環(huán)中炎性蛋白、炎癥性細胞因子升高，導致患者出現(xiàn)各種并發(fā)癥的非顯性炎癥狀態(tài)，具有持續(xù)性及相對隱匿性，其實質(zhì)是免疫性狀態(tài)［2］。目前研究證實，微炎癥狀態(tài)對血透患者的血紅蛋白生成、營養(yǎng)狀態(tài)以及心血管事件均有負面的影響，CRP可作為微炎癥因子的代表。本研究結(jié)果顯示，HD＋HDF組和HD＋HP組治療后的CRP濃度均較治療前明顯降低，且明顯低于HD組。結(jié)合HD＋HDF組及HD＋HP組對其余營養(yǎng)指標的改善，我們認為，HDF及血液灌流可通過對流和吸附機制，加強對大、中分子代謝物質(zhì)的清除，減少了單核細胞的活化，進而抑制CRP，TNF-α、IL-6等炎癥因子的合成釋放，改善微炎癥狀態(tài)，進而打斷MIA的惡性循環(huán)，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，提高患者的生存質(zhì)量，與目前國內(nèi)外的研究結(jié)果一致［14－16］。

表4 HD＋HDF組治療前后各指標比較 ±s

表4 HD＋HDF組治療前后各指標比較 ±s

時間點 MIS（分）白蛋白（g／L）前白蛋白（mg／L）CRP（mg／L）血紅蛋白（g／L）握力（kg）TSF（mm）治療前 18.9±7.4 23.9±8.7 205.0±98.1 15.7±2.1 76.9±18.7 22.1±9.1 12.9±3.2治療后 12.8±2.1 32.9±5.9428.1±115.510.3±2.3 107.3±19.6 27.0±8.9 17.2±3.6 t值 －4.685 5.809 2.450 －6.240 4.237 5.422 2.657 P值0.002 0.001 0.040 0.000 0.003 0.001 0.029

在本研究中，我們還發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)研究的不同之處，如血紅蛋白在一定程度上可反映人體的營養(yǎng)水平，但3組患者之間的差異無統(tǒng)計學意義，可能與造血原料的及時補充、重組人促紅素的使用、必要的輸血等相關(guān)。總結(jié)本研究結(jié)果，我們認為血液透析聯(lián)合血液透析濾過及血液透析聯(lián)合血液灌流均可有效地減輕微炎癥狀態(tài)，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，提高患者的活動耐力。

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Im pact of different dialysismodalities on nutrition status and m icroinflammation ofmaintenance hemodilysis patients

HU Yong-wei，SONG Su-zhen，MIN Qun-yan，SHAO Min
（Department of Nephrology，the Taicang First People′s Hospital，Taicang Jiangsu 215400，China）

Objective：To investigate the impact of different dialysismodalities on the nutrition status and microinflammation ofmaintenance hemodilysis patients.M ethods：Fifty-two hemodilysis patients were randomly divided into three groups and

hemodialysis（the HD group，24 cases），hemodiafihration and hemodialysis（the HD＋HDF group，14 cases），and hemodialysis and hemoperfusion（the HD＋HP group，14 cases），respectively，for one year.Themalnutrition inflammation score（MIS），C-reactive protein（CRP），serum albumin（ALB），prealbumin（PA），hemoglobin（Hb），handgrip strength，brachial three triceps skinfold thickness（TSF）before and after treatment among the three groups were compared.Results：After one year of treatment，MIS and CRP of the HD＋HDF group and the HD＋HP group were remarkably lower than that of the HD group（P＜0.05）；PA，ALB，CRP and TSF were significantly increased in the HD＋HDF group compared with the HD group（P＜0.05）；PA，CRP，handgrip strength weremarkedly increased in the HD＋HP group compared with the HD group（P＜0.05），while there was no significant difference in TSF.No significant differences in all indices between HD＋HDF group and HD＋HP group were found（both P＞0.05）.Compared with the pre-treatment indices，only Hbmarkedly increased in HD group（P＜0.05），MIS，ALB，PA，CRP，handgrip strength，TSF slightly improved，but there were no significant differences（P＞0.05）；MIS，ALB，PA，CRP，HB，handgrip strength，TSF notably increased in comparison with pre-treatment in HD＋HDF group（both P＜0.05）；and PA，CRP，handgrip strength notably increased in comparison with pre-treatment in HD＋HP group（both P＜0.05）.Conclusion：Hemodiafiltration or hemoperfusion associated with hemodilysis could improve nutrition status and reducemicroinflammation better.

hemodiafihration；hemoperfusion；nutrition status；microinflammation

R459.5

A

1671－7783（2014）02－0134－05

10.13312／j.issn.1671-7783.y140010

胡永瑋（1983—），男，安徽巢湖人，主治醫(yī)師，碩士，主要從事腎臟疾病的研究。

2014－02－07 ［編輯］ 劉星星