袁菊芳，杭黎華，陳遠(yuǎn)峰，王洪，邵東華

（江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院麻醉科，江蘇鎮(zhèn)江212001）

法舒地爾對(duì)體外循環(huán)心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響

袁菊芳，杭黎華，陳遠(yuǎn)峰，王洪，邵東華

（江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院麻醉科，江蘇鎮(zhèn)江212001）

目的：探討法舒地爾對(duì)心臟手術(shù)術(shù)后認(rèn)知功能的影響。方法：擇期體外循環(huán)（cardiac pulmonary bypass，CPB）下心臟瓣膜置換術(shù)患者40例，ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，NYHA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，隨機(jī)分為法舒地爾組和對(duì)照組，每組20例。法舒地爾組麻醉誘導(dǎo)前緩慢靜注法舒地爾30 mg（加入生理鹽水100 mL），3次／d，對(duì)照組予等容的生理鹽水。記錄手術(shù)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、CPB時(shí)間、麻醉時(shí)間、麻醉藥用量、出血量、輸血量、輸液量、尿量及術(shù)后3天VAS評(píng)分。分別于CPB開始前（T1）、升主動(dòng)脈開放（T2）、CPB結(jié)束（T3）及術(shù)后6 h（T4）時(shí)抽取橈動(dòng)脈和頸靜脈球部血樣行血?dú)夥治?，?jì)算動(dòng)脈頸內(nèi)靜脈血氧含量差（Da-jvO2），腦氧攝取率（CERO2）。于術(shù)前3 d，術(shù)后3、7 d應(yīng)用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分，記錄術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。結(jié)果：與對(duì)照組比較，法舒地爾組T2、T3時(shí)頸內(nèi)靜脈球血氧飽和度（SjvO2）升高，Da-jvO2和CERO2降低（P＜0.05），術(shù)后3、7 d認(rèn)知功能障礙發(fā)生率降低（P＜0.05）。結(jié)論：法舒地爾通過(guò)降低CPB下心臟瓣膜置換術(shù)患者腦氧代謝率，可減少心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。

法舒地爾；心臟瓣膜置換術(shù)；認(rèn)知功能

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是許多重大手術(shù)，特別是心臟手術(shù)患者術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，常表現(xiàn)為麻醉手術(shù)后記憶力、抽象思維及定向力等方面的障礙，同時(shí)伴有社會(huì)活動(dòng)能力的減退。POCD可導(dǎo)致患者康復(fù)延遲、并發(fā)癥增多、病死率增加、住院天數(shù)延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加，甚至影響患者出院后的生活質(zhì)量［1］。法舒地爾作為Rho激酶抑制劑，可擴(kuò)張腦血管，改善腦循環(huán)，減輕缺血損傷，減少神經(jīng)元死亡，具有神經(jīng)保護(hù)作用［2］。國(guó)內(nèi)有研究證實(shí)法舒地爾對(duì)大鼠慢性腦缺血所致認(rèn)知功能障礙產(chǎn)生影響，Rho激酶可成為認(rèn)知障礙的治療靶點(diǎn)［3－4］。本研究探討法舒地爾對(duì)體外循環(huán)（cardiac pulmonary bypass，CPB）下心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例

選擇2011年3月到2012年3月在我院行體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)患者40例，年齡40～70歲，ASA分級(jí)Ⅱ或Ⅲ級(jí)，NYHA分級(jí)Ⅱ或Ⅲ級(jí)，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表評(píng)分（MMSE）≥24分，術(shù)前射血分?jǐn)?shù)≥30%。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)精神疾病，術(shù)前認(rèn)知功能障礙；腦器質(zhì)性疾病，軀體疾?。ǜ文X綜合征、肺腦綜合征、心腦綜合征、腎腦綜合征）致意識(shí)障礙；術(shù)前服用過(guò)精神活性物質(zhì)；存在酗酒和藥物濫用的患者；電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；估計(jì)氣管插管困難。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 分組 采用隨機(jī)分析法將40例患者分為法舒地爾組和對(duì)照組，每組20例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級(jí)、文化程度等各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。麻醉前30 min肌肉注射嗎啡8～10 mg，東莨菪堿0.3 mg。

1.2.2 麻醉過(guò)程 入室后監(jiān)測(cè)心電圖、心率、血氧飽和度，常規(guī)開放外周靜脈通道及左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)。法舒地爾組麻醉誘導(dǎo)前給予法舒地爾30 mg加入生理鹽水100 mL靜脈滴注，30 min內(nèi)滴完，3次／d，對(duì)照組予等容的生理鹽水。靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 mg／kg、舒芬太尼0.4～0.6μg／kg和依托咪酯0.3 mg／kg行麻醉誘導(dǎo)，待患者睫毛反射消失后靜脈注射維庫(kù)溴銨8～10 mg，行氣管插管機(jī)械通氣，潮氣量8～10 mL／kg，通氣頻率12次／min，吸∶呼＝1∶2，氧含量60%～100%，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）35～40 mmHg。然后行右頸內(nèi)靜脈置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）、心排量等心功能指標(biāo)。術(shù)中吸入1.5%～2%七氟醚，靜脈輸注異丙酚2 mg·kg－1·h－1、舒芬太尼150～250μg／h，間斷靜脈推注維庫(kù)溴銨維持麻醉，維持血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)幅度不超過(guò)基礎(chǔ)值的20%。

1.2.3 體外循環(huán) 采用膜式氧合非搏動(dòng)性灌注，灌注流量2.2～2.4 L·min－1·m－1，轉(zhuǎn)流期間維持平均動(dòng)脈壓50～90 mmHg。冷血高鉀停跳液停跳心臟，心臟周圍置以冰保護(hù)心肌。CBP期間用α穩(wěn)態(tài)處理電解質(zhì)酸堿狀態(tài)，維持酸堿平衡，血流降溫至鼻咽溫32℃左右，降溫速度為（0.5～1.0）℃／min，復(fù)溫速度1℃／（4～5）min。

1.2.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

1.2.4.1 手術(shù)麻醉相關(guān)指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、CPB時(shí)間、麻醉時(shí)間、麻醉藥用量、出血量、輸血量、輸液量、尿量、術(shù)后3 d疼痛評(píng)分（視覺(jué)模擬評(píng)分法，VAS評(píng)分）。

1.2.4.2 血?dú)夥治?分別于CPB開始前（T1）、升主動(dòng)脈開放（T2）、CPB結(jié)束（T3）及術(shù)后6 h（T4）時(shí)抽取橈動(dòng)脈血1 mL和頸靜脈球部血1 mL，即時(shí)用GEM Premier 3000血?dú)夥治鰞x（威士達(dá)醫(yī)療有限公司，美國(guó)）行血?dú)夥治?，記錄頸內(nèi)靜脈球血氧飽和度（SjvO2），計(jì)算動(dòng)脈 頸內(nèi)靜脈血氧含量差（DajvO2），腦氧攝取率（CERO2）。按Fick公式計(jì)算：CaO2＝Hba×1.36×SaO2＋0.003 1×PaO2；CvO2＝Hbv×1.36×SvO2＋0.003 1×PvO2。其中CaO2：動(dòng)脈血氧含量，CvO2：靜脈血氧含量，Hba：動(dòng)脈血紅蛋白，Hbv：靜脈血紅蛋白，SaO2：動(dòng)脈血氧飽和度，SvO2：靜脈血氧飽和度，PaO2：動(dòng)脈血氧分壓，PvO2：靜脈血氧分壓。Da-jvO2＝CaO2－CvO2，CERO2＝（CaO2－CvO2）÷CaO2。

1.2.4.3 認(rèn)知功能障礙發(fā)生率 于術(shù)前3 d，術(shù)后3、7 d應(yīng)用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分［5］，MMSE≤24分為認(rèn)知功能障礙，記錄認(rèn)知功能障礙發(fā)生的情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)麻醉相關(guān)指標(biāo)比較

見(jiàn)表1，兩組患者麻醉相關(guān)各指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組血?dú)夥治?/p>

與T1時(shí)比較，兩組T2時(shí)SjvO2升高，Da-jvO2和CERO2降低（P＜0.05）；與對(duì)照組比較，法舒地爾組T2和T3時(shí)SjvO2升高，Da-jvO2和CERO2降低（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 認(rèn)知功能障礙發(fā)生率

與術(shù)前3 d比較，法舒地爾組術(shù)后3、7 d認(rèn)知功能障礙發(fā)生率降低（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表1 兩組患者手術(shù)麻醉相關(guān)指標(biāo)比較 ±s

表1 兩組患者手術(shù)麻醉相關(guān)指標(biāo)比較 ±s

組別 手術(shù)時(shí)間（min）主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（min）CPB時(shí)間（min）麻醉時(shí)間（min）舒芬太尼用量（μg）出血量（mL）輸血量（mL）輸液量（mL）尿量（mL）VAS評(píng)分（分）對(duì)照組 208±5 63±3 123±5 246±9 751±7 385±9 246±16 1 266±130 408±52 2.6±0.2法舒地爾組 212±4 65±2 126±2 243±5 761±5 408±10 258±23 1 016±127 383±45 2.8±0.3 t－1.05 －0.632 0.698 0.349 －1.095 －2.038 －0.5591.105 0.504 －0.349 p 0.341 0.555 0.516 0.741 0.323 0.097 0.600 0.319 0.636 0.741

表2 兩組患者腦氧代謝指標(biāo)比較 ±s

表2 兩組患者腦氧代謝指標(biāo)比較 ±s

組別 SjvO2（%）Da-jvO2（mL／L）CERO2（%）T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T 4對(duì)照組 64±0.6 76±2.2 60±0.9 64±0.9 51±1.2 32±1.5 53±1.1 54±1.7 36±1.7 26±1.2 41±0.8 40±2.0法舒地爾組65±0.8 86±1.1 68±1.3 66±1.3 49±1.3 25±1.0 45±1.2 53±1.4 33±1.5 17±1.5 35±1.8 39±1.9 t－1.168－8.521 －6.5 －1.038 0.868 4.552 18.8 0.430 0.997 3.897 3.313 －0.286 P 0.296 0.004 0.001 0.347 0.425 0.006 0.005 0.685 0.365 0.011 0.021 0.787

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比較

3 討論

研究認(rèn)為，心臟手術(shù)后發(fā)生POCD可能原因?yàn)樾g(shù)前腦功能損害，術(shù)中腦血管自我調(diào)節(jié)能力受限，低溫下的血?dú)馑釅A處理方式不當(dāng)（α－穩(wěn)態(tài)法比pH－穩(wěn)態(tài)法可減少神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥），復(fù)溫期腦血供代謝失衡，微栓塞、氣栓和細(xì)胞聚集物栓子影響腦灌注并引起局灶性梗死。中樞神經(jīng)遞質(zhì)對(duì)缺血缺氧的敏感性，尤其是膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)功能下降可能導(dǎo)致認(rèn)知功能受損。法舒地爾對(duì)腦血管痙攣和缺血再灌注有保護(hù)作用［5］，是唯一獲得批準(zhǔn)使用的Rho激酶特異抑制劑，在日本1995年被批準(zhǔn)用于預(yù)防和治療手術(shù)后腦血管痙攣或蛛網(wǎng)膜下腔出血［6－8］。

依據(jù)文獻(xiàn)［6］并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，本研究選擇鹽酸法舒地爾30 mg／次，3次／d，通過(guò)采集頸內(nèi)靜脈球部血行血?dú)夥治?，記錄SjvO2以反映整個(gè)腦組織血流和氧代謝狀況。同時(shí)計(jì)算Da-jvO2和CERO2以反映腦血流和腦氧代謝的匹配關(guān)系。結(jié)果表明，法舒地爾組T2和T3時(shí)SjvO2升高，Da-jvO2和CERO2降低。法舒地爾組術(shù)后3 d、7 d認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比術(shù)前3 d顯著降低。這可能與鹽酸法舒地爾改善腦缺血缺氧有關(guān)。

綜上所述，法舒地爾通過(guò)降低CPB下心臟瓣膜置換術(shù)患者腦代謝率，減輕腦損傷，可減少心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率，證明了法舒地爾的臨床應(yīng)用價(jià)值，為術(shù)后認(rèn)知功能障礙患者提供新的治療途徑。本研究不足之處是血?dú)夥治鲇^察時(shí)間較短，未測(cè)定腦損傷敏感指標(biāo)S-100β。

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R654.1

B

1671－7783（2014）02－0174－03

10.13312／j.issn.1671-7783.y130210

2013－09－16 ［編輯］何承志