陳陽(yáng)，尤威，張平陽(yáng)，楊松，趙艷芳，葉飛

（1.靖江市人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇靖江214500；2.南京市第一醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇南京210006；3.宜興市人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇宜興214200；4.解放軍第八一醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇南京210002）

超聲引導(dǎo)下小劑量凝血酶治療醫(yī)源性股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤28例臨床觀察

陳陽(yáng)1，尤威2，張平陽(yáng)2，楊松3，趙艷芳4，葉飛2

（1.靖江市人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇靖江214500；2.南京市第一醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇南京210006；3.宜興市人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇宜興214200；4.解放軍第八一醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇南京210002）

目的：探討經(jīng)超聲引導(dǎo)的小劑量凝血酶注射治療經(jīng)常規(guī)壓迫法治療無(wú)效的醫(yī)源性股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤（iatrogenic femoral artery pseudoaneurysms，IFAP）的有效性和安全性。方法：28例經(jīng)股動(dòng)脈介入操作后經(jīng)超聲診斷明確為IFAP，常規(guī)壓迫法治療失敗后，經(jīng)超聲引導(dǎo)行局部小劑量凝血酶注射治療；記錄治療前后的瘤體體積、凝血酶用量、治療效果和并發(fā)癥，并隨訪觀察住院期間以及1個(gè)月后的臨床癥狀。結(jié)果：平均凝血酶用量為（112.7± 24.6）U；注射凝血酶前后IFAP瘤體體積、患側(cè)足趾血氧飽和度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所有患者均無(wú)遠(yuǎn)端栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：超聲引導(dǎo)的小劑量凝血酶注射法治療IFAP有效、安全，是常規(guī)壓迫法治療失敗后的有效補(bǔ)充手段。

超聲；凝血酶；醫(yī)源性股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤

近年來(lái)，隨著經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療冠脈病變的大量開(kāi)展，股動(dòng)脈途徑的使用比例越來(lái)越低，但醫(yī)源性股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤（iatrogenic femoral artery pseudoaneurysms，IFAP）仍然是不可忽視的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，處理不當(dāng)可導(dǎo)致局部皮膚軟組織大面積壞死、感染，甚至需要外科干預(yù)。我們自2006年以來(lái)，對(duì)IFPA經(jīng)常規(guī)壓迫法治療失敗者采用超聲引導(dǎo)的經(jīng)皮瘤腔內(nèi)注射凝血酶法處理，療效極佳，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例

28例患者選自2006年8月至2012年10月入住南京市第一醫(yī)院、靖江市人民醫(yī)院、宜興市人民醫(yī)院和解放軍第八一醫(yī)院心內(nèi)科的患者，其中男19例，女9例，平均年齡65.1±9.4（49～83）歲，平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）26.4±2.1；均經(jīng)股動(dòng)脈行介入診治后出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤，其中23例發(fā)生在術(shù)后24 h剛下地活動(dòng)時(shí)，5例發(fā)生在術(shù)后48～72 h下地活動(dòng)時(shí)；均表現(xiàn)有股動(dòng)脈穿刺部位的突發(fā)性疼痛，伴有搏動(dòng)性包塊，站立位或行走時(shí)癥狀較重，平臥位休息時(shí)略緩解；體檢發(fā)現(xiàn)其中25例患者穿刺部位明顯腫脹伴有局部的皮下瘀斑，可觸及張力較高的、質(zhì)地較硬的搏動(dòng)性包塊，局部壓痛明顯，聽(tīng)診局部可聞及收縮期血管雜音；另3例患者穿刺部位無(wú)明顯腫脹和瘀血情況，局部壓痛明顯，聽(tīng)診情況同前；如壓迫近心端的股動(dòng)脈，局部血管雜音可明顯減輕或消失。

所有患者均經(jīng)超聲檢查證實(shí)，經(jīng)局部壓迫治療，仍然無(wú)法治愈或患者不能耐受壓迫甚至出現(xiàn)迷走反射等并發(fā)癥者入組本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：IFAP瘤體體積較大，壓迫導(dǎo)致肢體遠(yuǎn)端缺血發(fā)生；骨筋膜綜合征；穿刺部位皮膚或軟組織大面積壞死；瘤體過(guò)小（體積小于4 cm3針尖定位困難）；瘤體內(nèi)已經(jīng)形成大量血栓僅殘余少許腔隙的IFAP，瘤頸過(guò)大（＞5 mm）者；不能接受操作并發(fā)癥者。

1.2 影像學(xué)檢查和介入治療方法

使用超聲心動(dòng)圖機(jī)（APLIO ARTIDA SSH-880CV，日本TOSHIBA公司）進(jìn)行影像學(xué)診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)：超聲發(fā)現(xiàn)穿刺側(cè)股動(dòng)脈旁（一般在上方）存在瘤腔，內(nèi)有彩色多普勒血液湍流信號(hào)，并有通道與股動(dòng)脈相通而又與股動(dòng)脈分離，多普勒檢查可顯示瘤頸部有典型的往返式血流信號(hào)。應(yīng)用7.5 MHz超聲探頭（PLT-704SBT）指引凝血酶注射液的瘤體內(nèi)注射技術(shù)，先將超聲探頭置于IFAP的垂直上方精確定位瘤體，測(cè)量瘤體的長(zhǎng)、寬和高，計(jì)算瘤體體積，測(cè)量瘤體的上端距離皮膚的垂直距離（以此可以推斷進(jìn)針的距離即可觸及IFAP）；再避開(kāi)超聲定位的穿刺點(diǎn)，從側(cè)面再次檢測(cè)IFAP，目的是為了觀察穿刺針進(jìn)入IFAP的整個(gè)過(guò)程；助手將凝血酶凍干粉（南京新百藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H32025081）用0.9%的生理鹽水稀釋成100 U／mL（遠(yuǎn)低于國(guó)外500 U／mL的同類研究［1］）抽吸至5 mL注射器內(nèi)連接至三通閥的側(cè)端備用，另取1 mL皮試專用注射器（可以少許生理鹽水充填或僅為空注射器）連接至該三通閥的末端，并于頭端連接皮試注射器的針頭（圖1）。沿超聲引導(dǎo)的穿刺點(diǎn)進(jìn)針至相應(yīng)的距離，回抽皮試注射器，見(jiàn)到回血后反推注，超聲圖像可見(jiàn)血液的射流影，并可見(jiàn)針頭影以及其所在瘤體的位置，如針頭位于IFAP的底部或中部，針頭方向并未直接正對(duì)著瘤頸部，則將皮試注射器內(nèi)的血液排空后，將三通閥轉(zhuǎn)向凝血酶溶液側(cè)，抽取1 mL后再次轉(zhuǎn)動(dòng)三通閥至針頭側(cè)，持續(xù)、緩慢推注凝血酶溶液（0.1 mL／s）至瘤體內(nèi)，同時(shí)密切注視超聲顯示的IFAP瘤體的變化，如見(jiàn)血栓逐漸形成超過(guò)瘤體體積的80%左右并伴有瘤頸部往返式血流信號(hào)的減少，則停止注射，觀察3～5 min，血栓會(huì)逐漸填充整個(gè)瘤體并阻斷進(jìn)入IFAP的血流。

1.3 操作注意事項(xiàng)

術(shù)前標(biāo)注患側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)，以便操作后對(duì)照；術(shù)前患側(cè)足部監(jiān)測(cè)的血氧飽和度，與操作后的同一部位的血氧飽和度對(duì)照。操作成功后僅以消毒棉簽輕按穿刺點(diǎn)約30 s，待止血后以消毒敷貼覆蓋即可，無(wú)須加壓包扎，繼續(xù)臥床12 h即可下床活動(dòng)。

1.4 有效性定義

介入操作后超聲檢查顯示IFAP瘤腔內(nèi)充滿血栓，多普勒顯示瘤頸部無(wú)異常血流信號(hào)，聽(tīng)診局部無(wú)血管雜音或雜音顯著減弱，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，住院期間無(wú)癥狀反復(fù)。

1.5 介入并發(fā)癥定義

介入操作后出現(xiàn)局部股動(dòng)脈血栓形成，患側(cè)下肢栓塞，足背動(dòng)脈血氧飽和度異常，局部感染等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，治療前后指標(biāo)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床參數(shù)

本組病例中，高血壓22例（78.6%），高脂血癥8例（28.6%），糖尿病9例（32.1%），股動(dòng)脈穿刺術(shù)后使用低分子肝素22例（78.6%），BMI＞25的患者23例（82.1%）。所有患者正使用雙重抗血小板藥物（腸溶阿司匹林0.1 g，每日1次；氯吡格雷75 mg，每日1次）；27例（96.4%）患者使用他汀類藥物治療；21例（75%）患者存在穿刺部位皮下瘀斑；局部血腫直徑＜5 mm 7例（25%），5～10 mm 13例（46.4%），＞5 mm 8例（28.6%）；12例（42.9%）患者局部有不同程度的皮膚破潰或壞死；26例患者使用了7F的血管鞘，2例使用了8F的血管鞘；20例IFAP為簡(jiǎn)單型（僅有一個(gè)瘤體），8例為復(fù)雜型（有兩個(gè)相互連接的瘤體）。

圖1 皮試專用注射器

2.2 療效分析

所有患者瘤頸直徑（1.7±0.4）mm，凝血酶注射劑量（112.7±24.6）U，起效時(shí)間（2.4±3.3）s。術(shù)后均未有遠(yuǎn)端血管栓塞并發(fā)癥發(fā)生。超聲結(jié)果見(jiàn)圖1，注射凝血酶前可見(jiàn)大量多普勒血流影由股動(dòng)脈進(jìn)入IFAP瘤體內(nèi)，瘤體內(nèi)無(wú)血栓影；注射凝血酶后可見(jiàn)IFAP瘤體內(nèi)形成大量血栓影，股動(dòng)脈內(nèi)的多普勒血流影無(wú)法進(jìn)入瘤體內(nèi)。注射凝血酶前后患趾血氧飽和度及瘤體體積變化情況見(jiàn)表1。

表1 注射凝血酶治療股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的效果分析

3 討論

IFAP是經(jīng)股動(dòng)脈介入診治后不常見(jiàn)但處理困難的穿刺部位嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率約0.05%～4%，常與局部沒(méi)有充分的壓迫止血、同時(shí)穿刺同側(cè)的股動(dòng)靜脈、高血壓狀態(tài)、肥胖、血液透析、股動(dòng)脈重度鈣化、過(guò)低的穿刺點(diǎn)和透壁穿刺、使用大尺寸的鞘管和過(guò)度抗栓抗凝治療有關(guān)［2－3］。外科曾一度被認(rèn)為是治療IFAP的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但較高的手術(shù)并發(fā)癥［尤其是對(duì)于正在接受雙重抗血小板和（或）抗凝治療的患者出血發(fā)生率更高］、創(chuàng)傷較大和患者的接受程度使該方法的實(shí)施受到一定限制。IFAP局部持續(xù)壓迫方法簡(jiǎn)便易行，但復(fù)發(fā)率高，雖然超聲引導(dǎo)的局部壓迫法效果更佳，但長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng)、局部的疼痛以及壓迫部位缺乏長(zhǎng)久的固定性和壓迫導(dǎo)致的肢體遠(yuǎn)端缺血，使得效果仍不滿意［3－4］。有報(bào)道認(rèn)為超聲引導(dǎo)的IFAP瘤體內(nèi)凝血酶注射法療效滿意，成功率可高達(dá)90%以上，并發(fā)癥發(fā)生率僅為2%［5］。

圖2 IFAP注射凝血酶前后的超聲影像

本研究的入選病例中，肥胖（BMI＞25）發(fā)生的比例較高，同時(shí)術(shù)后低分子肝素的使用、介入醫(yī)生勤于橈動(dòng)脈途徑而疏于股動(dòng)脈徑路等有可能是導(dǎo)致IFAP發(fā)生的原因；常規(guī)壓迫治療IFAP易導(dǎo)致局部皮膚的破潰甚至壞死；同時(shí)部分患者對(duì)壓迫法的耐受不佳和潛在的迷走反射，更凸顯了常規(guī)壓迫法的弊端［6］。本研究表明使用小劑量的凝血酶可顯著縮小瘤體，可能與我們采用了持續(xù)注射法（0.1 mL／s）有關(guān)。持續(xù)注射既保證瘤體內(nèi)的血栓有足夠的時(shí)間充分形成血栓，又避免了國(guó)外采用的bolus注射法的缺點(diǎn)，bolus法一旦停止了注射，針頭內(nèi)很快會(huì)形成血栓，導(dǎo)致注射無(wú)法延續(xù)，甚至必須更換針頭重新穿刺，增加了并發(fā)癥的可能［7］。

超聲引導(dǎo)是關(guān)鍵步驟之一，注射前對(duì)瘤體的整體評(píng)估、注射中觀察針頭的位置和瘤體內(nèi)血栓形成的過(guò)程、多普勒血流由股動(dòng)脈流進(jìn)瘤體量的減少，有利于避免肢體遠(yuǎn)端嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，這與超聲醫(yī)生的配合密不可分。我們認(rèn)為超聲引導(dǎo)的經(jīng)皮小劑量凝血酶注射治療IFAP安全有效，是常規(guī)壓迫法的有效補(bǔ)充手段之一。但本研究也存在局限性：① 本研究為一小樣本的回顧性觀察研究；②本研究中對(duì)于治療的IFAP的形態(tài)學(xué)要求嚴(yán)格，要求瘤頸小（一般＜2 mm）；③由于IFAP是小概率事件，而且該技術(shù)需要結(jié)合臨床介入醫(yī)生的操作水平、超聲?？漆t(yī)生的檢查技能以及IFAP形態(tài)學(xué)的適合，故在數(shù)個(gè)心臟中心行前瞻性的大樣本隨機(jī)對(duì)照研究相對(duì)困難，如需得到更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，則需要更多中心共同參與的隨機(jī)化對(duì)照研究。

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B

1671－7783（2014）02－0163－03

10.13312／j.issn.1671-7783.y130280

2013－12－25 ［編輯］ 何承志