董兵 馬珂歆 楊明 高振明 孫德光 王立明 梁銳

患者男,60歲。因“上腹痛半個月,加重1周”入院。查體：皮膚鞏膜無黃染；腹平軟,未及明顯包塊及壓痛，余無異常。外院行上腹部CT檢查提示“胰頭占位病變”，我院復(fù)查上腹部CT示十二指腸降段及水平段區(qū)軟組織密度影,直徑約7.6 cm×6.6 cm，平掃CT值約51 HU,邊緣模糊,可見滲出征象,增強(qiáng)掃描可見輕度強(qiáng)化(圖1a)。上腹部MRI示腹膜后胰頭與十二指腸之間見稍長T1稍長T2信號為主混雜信號病灶,最大徑約7.2 cm×7.0 cm,增強(qiáng)掃描呈輕度強(qiáng)化,診斷為腹膜后占位，考慮間葉組織來源腫瘤。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血凝常規(guī)、肝功、腫瘤標(biāo)志物(AFP、CEA、CA19-9)均在正常范圍內(nèi)。擇日行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見腫瘤位于胰頭鉤突部,大小約6 cm×5 cm,邊界不清，無明顯包膜，質(zhì)地中等，周邊未觸及明顯腫大淋巴結(jié)。十二指腸水平部及升部、空腸起始段約20 cm腸系膜增厚,約5 cm(圖1b)。因懷疑惡性可能性大,遂行胰十二指腸切除術(shù)。手術(shù)經(jīng)過順利。術(shù)后病理診斷為(胰腺)海綿狀血管瘤(圖1c)，(腸系膜)局部脈管及脂肪組織呈瘤樣增生改變。術(shù)后16 d患者出現(xiàn)發(fā)熱,查血WBC11.54×109/L,引流液渾濁，細(xì)菌培養(yǎng)為大腸埃希菌。根據(jù)藥敏結(jié)果給予頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療。一個月后痊愈出院。

圖1 患者的CT增強(qiáng)動脈期圖(a)、術(shù)中肉眼所見(b)及腫瘤的組織病理圖(c，HE×100)

討論臨床胰腺血管瘤較為罕見,相關(guān)文獻(xiàn)僅見少量病例報告[1-5],且多為術(shù)后病理確診。胰腺血管瘤因其無典型的臨床表現(xiàn),且輔助檢查無明顯特異性,故術(shù)前定性診斷十分困難。以下幾點(diǎn)對胰腺血管瘤的診斷有一定幫助：(1)腫瘤標(biāo)志物一般在正常范圍內(nèi)；(2)超聲檢查示高回聲團(tuán)塊,無血流信號或低速靜脈血流信號；(3)超聲造影檢查見瘤塊迅速強(qiáng)化，但清除速度緩慢；(4)CT或MRI檢查示類圓形腫塊,邊界清晰,呈多房或蜂窩狀,主胰管多無擴(kuò)張，增強(qiáng)后瘤塊可強(qiáng)化。若瘤塊缺乏足夠的血流灌注,增強(qiáng)造影與平掃差異不大,容易與囊腺瘤、囊腺癌等相混淆。本例CT及MRI檢查示瘤塊邊界欠清,無強(qiáng)化,故術(shù)前考慮惡性可能,選擇手術(shù)治療。血管造影是一種公認(rèn)的診斷方法,在無創(chuàng)檢查不能明確診斷時可以考慮使用。有學(xué)者建議采用超聲內(nèi)鏡檢查[6]。雖然檢查方法多樣,但臨床上很難在術(shù)前對胰腺血管瘤做出明確診斷。

目前治療胰腺血管瘤尚無統(tǒng)一。若術(shù)前明確為胰腺血管瘤,應(yīng)視腫瘤大小、部位與患者癥狀而決定是否行手術(shù)治療。若瘤體不大,患者無不適,可以定期隨訪；若瘤體較大或有明顯的臨床癥狀和體征,則行手術(shù)治療。術(shù)前無法明確腫塊性質(zhì),或腫塊體積較大、生長較快,或患者出現(xiàn)腹痛、黃疸、消化道出血等癥狀時,為排除惡性腫瘤可能,可以選擇手術(shù)探查,并根據(jù)探查情況決定手術(shù)方式。本例患者術(shù)前、術(shù)中未能明確病變性質(zhì),故行胰十二指腸切除術(shù)。

胰腺血管瘤術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與其他胰腺手術(shù)相當(dāng)，其中胰瘺、感染的發(fā)生率較高。本例患者術(shù)后發(fā)生感染。經(jīng)行引流液細(xì)菌培養(yǎng)，針對性給予抗生素治療而治愈。胰腺血管瘤為良性病變，患者預(yù)后好。

參 考 文 獻(xiàn)

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