劉巍 花榮 孫勇偉 張軍峰 霍硯淼 劉德軍 吳志勇

胰十二指腸切除術操作復雜，涉及臟器較多，術后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率較高。術后胰瘺是胰十二指腸切除術后最主要的并發(fā)癥，其發(fā)生受多因素影響。本研究回顧性分析因惡性疾病接受胰十二指腸切除術患者的臨床資料，分析術后胰瘺發(fā)生的危險因素，指導圍手術期治療，為減少術后胰瘺發(fā)生提供理論依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

2009年9月至2012年9月上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院普外科共收治352例因癌癥行胰十二指腸切除術患者，其中男性242例，女性110例；年齡32～89歲，平均57歲。胰頭癌175例，壺腹部癌119例，膽總管下端癌36例，十二指腸乳頭癌22例。術前根據(jù)美國麻醉師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級293例，Ⅱ級以上59例。術中消化道重建方式采用捆綁式胰腸吻合119例，胰管空腸黏膜吻合131例，改良Child吻合102例。根據(jù)患者術后是否發(fā)生胰瘺分為胰瘺組和非胰瘺組進行對列研究。術后胰瘺的診斷依據(jù)國際胰瘺研究組制定的標準[1]，即術后3 d以上，不論腹腔引流量如何，引流液淀粉酶值超過血淀粉酶值上限3倍。兩組一般資料具有可比性。

二、影響術后胰瘺發(fā)生可能的危險因素

影響術后胰瘺發(fā)生的危險因素包括三大方面：患者因素(性別、年齡、糖尿病病史、術前血清膽紅素水平、術前黃疸時間、術前血清白蛋白水平、)，胰腺因素(胰腺質地、胰管直徑)，手術因素(手術時間、術中出血量、是否行血管切除重建、胰管內是否留置支撐管、胰腸吻合時間、消化道重建方式)。

三、統(tǒng)計學處理

結 果

一、影響胰瘺發(fā)生的單因素分析

49例患者術后發(fā)生胰瘺。單變量分析結果顯示，性別、年齡、糖尿病病史、手術時間、術中出血量、是否行血管切除重建、胰管內是否留置支撐管、胰腸吻合時間、消化道重建方式等因素與胰瘺的發(fā)生無關(P值均>0.05)；而術前血清白蛋白水平、術前血清總膽紅素水平、術前黃疸持續(xù)時間、胰管直徑及胰腺質地是影響胰瘺發(fā)生的因素(P值均<0.05，表1)。

表1 術后發(fā)生胰瘺的單因素分析

二、影響胰瘺發(fā)生的多因素分析

胰腺質地脆、胰管直徑<3 mm、術前血清總膽紅素>171 μmol/L、術前黃疸持續(xù)時間>8周、術前血清白蛋白<30 g/L是術后發(fā)生胰瘺的獨立危險因素(OR值分別為5.911、5.748、5.112、5.090、4.464，P值均<0.05，表2)。

表2 術后發(fā)生胰瘺的多因素分析

討 論

胰腺位于腹膜后，周圍毗鄰復雜，血管豐富。胰十二指腸切除術一直作為外科重大復雜手術，圍手術期死亡率曾經(jīng)超過5%[2]。術后胰瘺是胰十二指腸切除術后最常見、最嚴重的并發(fā)癥，不同醫(yī)學中心報道胰瘺的發(fā)生率差異較大，為5%～30%，這與各中心的胰瘺診斷標準不同有關，嚴重的胰瘺是導致其他并發(fā)癥的重要因素[3-4]。一旦發(fā)生胰瘺，膽汁和胰液混合進入腹腔，胰酶被激活后感染、腐蝕血管，可發(fā)生致命性的大出血。如何有效地減少術后胰瘺是施行胰十二指腸切除術的關鍵。分析術后發(fā)生胰瘺可能的相關危險因素，指導臨床工作針對性制定圍手術期治療方案，以達到更顯著減少術后胰瘺發(fā)生、促進手術成功的目的。

胰腺質地脆及胰管直徑細小被公認為是術后發(fā)生胰瘺的高危獨立因素，本研究也證實了這一點。但本結果表明，消化道吻合方式并沒有影響術后胰瘺的發(fā)生，這一方面與本醫(yī)院每年手術量較大、手術技能熟練有關，另一方面與本研究組多年來總結的根據(jù)胰腺質地及胰管直徑采取的胰腸吻合方式選擇策略有關。本研究組采用的胰管空腸黏膜吻合術由于保證了胰管和空腸黏膜的通暢和連續(xù)，能較好地保持吻合口的通暢和胰腺外分泌功能，是最符合生理要求的術式?？漳c漿膜覆蓋在胰腺斷面，封閉了胰腺殘端，避免胰液對吻合口的腐蝕，減少了胰腺殘端出血、感染的概率。但是胰管空腸黏膜吻合并不適合所有的患者。理論上胰管直徑越大，實施該術式的安全性越高，然而在實踐中即使術者掌握熟練的手術技巧，也需胰管直徑≥3 mm才能確保實施胰管空腸黏膜吻合術的質量。對于胰腺質軟、胰管較細的患者，胰管空腸黏膜吻合術的實施存在技術困難，無法保證吻合質量，勉強實施反而可能增加術后胰瘺的發(fā)生[5]。因此，胰管直徑<3 mm時不建議行胰管空腸黏膜吻合。傳統(tǒng)觀點認為，增加胰腸吻合縫合層數(shù)能減少胰瘺，但事實證明由于過多地縫合、切割胰腺組織，更易出現(xiàn)針眼處的胰液滲漏。捆綁式胰腸吻合最大優(yōu)點在于“以捆代縫”。胰腺斷端與空腸黏膜的縫合,不穿透漿肌層，無針孔外漏，胰腺殘端套入空腸漿肌鞘，利于迅速愈合，將空腸漿肌層與胰腺斷端捆綁可消除空腸與胰腺之間的間隙，使胰液不能滲入間隙[6]。不足之處在于捆綁式胰腸吻合不適用于胰腺殘端過大的病例[7]。當胰腺殘端過于粗大，往往胰腺質地也相對較軟、胰管直徑無明顯擴張，選擇適應性最強的改良Child胰腸吻合法是最明智的。本研究的結果顯示，這種吻合方式同樣可以保證術后較低的胰瘺發(fā)生率。根據(jù)患者不同的胰腺條件作出良好的胰腸吻合方式?jīng)Q策對于減少術后胰瘺的發(fā)生具有積極作用。

本研究結果顯示，術前總膽紅素水平、術前黃疸持續(xù)時間及術前血清白蛋白水平是影響術后胰瘺發(fā)生的因素。術前黃疸持續(xù)時間愈長肝功能損害愈重。有學者認為，術前重度黃疸患者即使應用維生素K1改善凝血功能，體內內毒素的吸收引起肝臟及全身多器官病理生理損害也容易導致胰瘺發(fā)生[8]。圍手術期低蛋白血癥是導致傷口感染、腹腔感染以及術后胰瘺及死亡的危險因素[9]。為降低術后胰瘺的發(fā)生，本研究組認為應采取以下措施：(1)對于營養(yǎng)狀態(tài)較差的患者，圍手術期充分補充人體白蛋白，使其高于正常值水平。(2)黃疸持續(xù)時間較長者需行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(percutaneous transhepatic cholangial drainage, PTCD)或內鏡下鼻膽管引流術(endoscopic nasobiliary drainage, ENBD)引流，同時使用維生素K1及糾正內毒素血癥，改善肝功能和整體功能狀態(tài)。(3)行捆綁式胰腸吻合時游離胰腺殘端的長度宜>3 cm，使胰腺套入空腸的距離足夠3 cm。(4)行胰腸捆綁式吻合時要注意捆綁空腸和胰腺的力度，切勿一味追求捆綁嚴實而用力過度造成胰腺切割或造成胰腺殘端缺血。(5)胰瘺的發(fā)生與術者經(jīng)驗亦存在相關性。充分暴露視野，無張力、適宜的吻合針距，良好血供及胰腺斷面的覆蓋等是保證胰腸吻合質量的重要因素[10]。 McPhee等[2]研究結果表明，高通量醫(yī)療單位(>18例/年)的手術并發(fā)癥顯著低于低通量醫(yī)療單位。這一結果反映術者經(jīng)驗仍然是決定胰瘺發(fā)生率的重要因素[11]。(6)引流液檢查未發(fā)現(xiàn)胰瘺且對手術過程中胰腸吻合滿意者應早期拔出引流管。一旦發(fā)生胰瘺，為確保引流管的通暢，必要時在影像學定位下重新穿刺置管，避免胰液積聚，繼發(fā)腹腔感染及腹腔出血。

因此，術前準確、全面地評價相關危險因素有助于采取措施減少術后胰瘺的發(fā)生；術者根據(jù)自身的經(jīng)驗及患者胰腺條件選擇合適的吻合方式是減少術后胰瘺發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。

參 考 文 獻

[1] Bassi C, Dervenis C, Butturini G, et al. Postoperative pancreatic fistula: an international study group (ISGPF) definition[J]. Surgery,2005,138(1):8-13.

[2] McPhee JT, Hill JS, Whalen GF, et al. Perioperative mortality for pancreatectomy: a national perspective[J]. Ann Surg,2007,246(2):246-253.

[3] Daskalaki D, Butturini G, Molinari E, et al. A grading system can predict clinical and economic outcomes of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy: results in 755 consecutive pantients[J]. Lanenbecks Arch Surg,2011,396(1):91-98.

[4] Ansorge C, Strommer L, Andren-Sandberg A, et al. Structured intraoperative assessment of pancreatic gland characteristics in predicting complications after pancreaticoduodenectomy[J]. Br J Surg,2012,99(8):1076-1082.

[5] Peng SY, Mou YP, Cai XJ, et al. Binding pancreaticojejunostomy is a new technique to minimize leakage[J]. Am J Surg,2002,183(3):283-285.

[6] Buc E,Flamein R,Golffier C,et al.Peng′s binding pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy:a French prospective study[J].J Gastrointest Surg,2010,14(4):705-710.

[7] Butturini G, Daskalaki D, Molinari E, et al. Pancreatic fistula: definition and current problems[J].J Hepatobiliary Panereat Surg,2008,15(3):247-251.

[8] Fernandez-Cruz L, Belli A, Acosta M, et al. Which is the best technique for pancreaticoenteric reconstruction after pancreaticoduodenectomy?A critical analysis[J].Surg Today,2011,41(6):761-766.

[9] Choe YM, Lee KY, Oh CA, et al. Risk factors affecting pancreatic fistulas after pancreaticoduodenectomy[J]. World J Gastroenterol,2008,14(45):6970-6974.

[10] Osada S, Imai H, Sasaki Y, et al. Reconstruction method after pancreaticoduodenectomy. Idea to prevent serious complications[J]. JOP,2012,13(1):1-6.

[9] Goh BK, Tan YM, Chung YF, et al. Critical appraisal of 232 consecutive distal pancreatectomies with emphasis on risk factor,outcome,and management of the postoperative pancreatic fistula: a 21-year experience at a single institution[J]. Arch Surg,2008,143(10):956-965.

[10] Adams DB. The pancreatic anastomosis:the danger of a leak, which anastomotic technique is better[J]? J Gastrointest Surg,2009,13(7):1182-1183.

[11] Kawai M, Yamaue H. Analysis of clinical trials evaluating complications after pancreaticoduodenectomy: a new era of pancreatic surgery[J]. Surg Today,2010,40(11):1011-1017.