王敏 雷若慶

急性胰腺炎(AP)病程中出現(xiàn)的單個或多個臟器功能衰竭往往是該病患者最主要的病死原因[1]。根據(jù)2012亞特蘭大急性胰腺炎分類[2]標準，按AP合并器官功能衰竭的持續(xù)時間，分為中度AP(moderately severe acute pancreatits, MSAP)和重度AP(severe acute pancreatitis, SAP)。本研究回顧性分析瑞金醫(yī)院8年來收治的783例MSAP和SAP患者資料，希望對AP病程中出現(xiàn)的臟器功能衰竭的規(guī)律能有進一步認識。

材料與方法

一、一般資料

2001年1月至2008年12月瑞金醫(yī)院收治了MSAP及SAP患者共783例，其中男性430例，女性353例，平均年齡55歲。病因以膽源性居多，占47.9%(375/783)。

二、AP分類標準

依據(jù)2012版急性胰腺炎分類標準重新將原診斷為SAP的患者細分為MSAP和SAP。局部并發(fā)癥包括急性胰周液體積聚、胰腺假性囊腫、急性壞死物積聚和包裹性壞死。器官功能衰竭的診斷是采用改良的Marshall評分系統(tǒng)做出的。因改良的Marshall評分系統(tǒng)僅評估呼吸、心血管和腎臟3個系統(tǒng)，故本研究仍將器官功能衰竭的評判標準建立在SOFA評分標準基礎(chǔ)上(表1)[3-4]。

表1 器官功能衰竭診斷標準

三、患者分組

根據(jù)是否存活將患者分為病死組和存活組，再將伴發(fā)不同種臟器功能衰竭的患者也細分為病死組和存活組。

結(jié) 果

一、一般情況

783例患者中MSAP患者573例，SAP患者210例。治愈698例，病死85例，病死率為10.9%。存活組患者的平均年齡為54歲，男女比為1∶0.83，膽源性病因占51.1%(357/698)，平均住院天數(shù)為50.5 d；病死組的相應(yīng)值分別為64歲，1∶0.88，21.2%(18/85)，29.1 d。

二、出現(xiàn)功能衰竭的器官數(shù)與患者預(yù)后的關(guān)系

783例患者中共273例出現(xiàn)器官功能衰竭，發(fā)生率為(34.9%)。其中出現(xiàn)1個器官功能衰竭的患者109例， 2例病死；出現(xiàn)2個器官功能衰竭的患者81例， 30例病死；出現(xiàn)3個器官功能衰竭的患者60例，30例病死；出現(xiàn)4個及以上器官功能衰竭的患者23例，最終均未能救治成功，病死率為100%(表2)。存活組患者中188例(26.9%)出現(xiàn)器官功能衰竭，其中56.9%出現(xiàn)1個器官功能衰竭，最多出現(xiàn)3個器官功能衰竭；病死組患者均出現(xiàn)器官功能衰竭，其中2.4%出現(xiàn)1個器官功能衰竭，70.6%出現(xiàn)2個或3個器官功能衰竭，27.2%出現(xiàn)4個及以上器官功能衰竭。

三、器官功能衰竭的分布

出現(xiàn)單個器官功能衰竭的109例患者中MSAP 48例，SAP 61例，98.2%的患者被成功治愈，僅2例病死。出現(xiàn)多器官功能衰竭的164例患者中MSAP 15例，SAP 149例，50.6%的患者病死(表3)。呼吸系統(tǒng)功能衰竭在單個器官功能衰竭的患者中發(fā)生率最高；腎功能衰竭則很少出現(xiàn)在單個器官功能衰竭的患者中，而是常常出現(xiàn)在多器官功能衰竭的患者。

表2 出現(xiàn)功能衰竭的器官數(shù)與患者預(yù)后的關(guān)系

在發(fā)生功能衰竭的系統(tǒng)或器官中，呼吸系統(tǒng)206例次(MSAP 45例次，SAP 161例次)，比例最高，占26.3%；心血管系統(tǒng)103例次(MSAP 25例次，SAP 78例次)，占13.2%；神經(jīng)系統(tǒng)92例次(MSAP 5例次，SAP 87例次)，占11.7%；腎臟80例次(MSAP 3例次，SAP 77例次)，占10.2%；血液系統(tǒng)41例次(均為SAP)，占5.2%；肝臟27例次(均為SAP)。

表3 器官功能衰竭的分布

四、臟器功能衰竭與患者預(yù)后的關(guān)系

發(fā)生腎功能衰竭的患者病死率最高，為63.8%(51/80)；其次為發(fā)生血液系統(tǒng)功能衰竭的患者，病死率為53.7%(22/41)；接下來依次為心血管系統(tǒng)、肝臟、呼吸系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)功能衰竭的患者，病死率分別為49.5%(51/103)、44.4%(12/27)、38.8%(126/206)、37.0%(34/92)。不同器官功能衰竭的發(fā)生率與患者病死率呈現(xiàn)不同的趨勢。呼吸功能衰竭發(fā)生率最高，但病死率并不高，而腎功能衰竭發(fā)生率較低，但病死率最高，提示腎功能衰竭一旦發(fā)生，則預(yù)后往往不佳。

討 論

SAP是全身性疾病，在發(fā)病早期，激發(fā)的全身過度炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致多器官功能障礙，在疾病晚期，腸道菌群易位導(dǎo)致的感染也可誘發(fā)器官功能障礙[5-6]，因此SAP與器官功能障礙常常是密不可分的，研究器官功能障礙的發(fā)生規(guī)律對于SAP而言有著極為重要的意義。近年來，隨著SAP診治水平的不斷提高，患者病死率較過去有了顯著的改善，但仍需要進一步提高。

2012年亞特蘭大的急性胰腺炎分類將胰腺炎的嚴重度從原來的MAP和SAP進一步細分為MAP、MSAP和SAP[7]，目的是能夠早期識別潛在的重癥患者及便于對不同嚴重度的患者進行分層處置。本研究結(jié)果顯示，SAP患者并發(fā)急性呼吸功能衰竭雖然常見，但病死率并不高，只要早期行適當?shù)囊后w復(fù)蘇，減少肺水腫的發(fā)生，積極控制全身的過度炎癥反應(yīng)，在適當?shù)臅r候進行呼吸機等支持治療，往往比較容易糾正。但急性腎功能衰竭一旦發(fā)生便有極高的病死率，因而需要給予特別的重視。臨床工作中應(yīng)注意各種可能引起腎功能衰竭的因素，如循環(huán)容量不足、腹腔高壓、腎毒性藥物的使用等。同時，應(yīng)密切監(jiān)測尿量、尿比重、肌酐等，及早發(fā)現(xiàn)腎功能的變化。本研究結(jié)果還顯示，呼吸系統(tǒng)功能衰竭在單個器官功能衰竭的患者中發(fā)生率很高，而腎功能衰竭則常常出現(xiàn)在多個器官功能衰竭的患者中。各種臟器功能衰竭發(fā)生后的病死率從37.0%到63.8%，差異非常顯著，這對于臨床判斷患者的預(yù)后會有較大的幫助；同時，各個臟器功能衰竭病死率的不同也更加明確SAP救治中的難點所在，即如能改善急性腎功能不全及DIC的治療，就能對SAP的治療起重要的作用。從MSAP患者和SAP患者在不同臟器功能衰竭中的分布情況來看，MSAP患者出現(xiàn)的臟器功能衰竭主要集中在呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)，說明這幾個系統(tǒng)的功能障礙可逆性較大，救治的機會較大。

目前所知SAP時腎功能障礙發(fā)病機制主要為：(1)SAP時各種原因引起的有效循環(huán)容量減少導(dǎo)致腎血流量的減少，引起腎小球濾過率下降而致少尿或無尿[8]；(2)SAP時大量炎癥遞質(zhì)及細胞因子(如TNF-α、PLA2、PAF等)的釋放對腎功能直接造成損害[9]；(3)腹腔間隔室綜合征時增大的腹內(nèi)壓影響腎臟的血供及靜脈回流[10]；(4)腹腔內(nèi)炎性滲出對腎臟的毒性作用[11]。腎功能障礙在SAP時有如此高的病死率是否也預(yù)示著腎功能障礙的某個發(fā)病機制是造成SAP高病死率的主要原因，為今后的研究也指明了方向。

參 考 文 獻

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