張小強(qiáng),呂曉梅

(甘肅省嘉峪關(guān)市第二人民醫(yī)院，嘉峪關(guān) 735103)

近年來隨著宮頸TCT技術(shù)及HPV病毒檢查的普及，以及陰道鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用，宮頸癌的早期檢出率大大提高，宮頸殘端癌的發(fā)病減少，良性病變更加傾向次全切除。子宮次全切除術(shù)，因其能更好的保護(hù)盆底組織、膀胱，對(duì)性生活影響小，可減少術(shù)后并發(fā)癥，隨著人們壽命的延長(zhǎng)，醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，人們對(duì)手術(shù)的要求也在不斷提高，更愿意接受損傷小、恢復(fù)快、質(zhì)量高且美觀、經(jīng)濟(jì)的術(shù)式。腹腔鏡子宮次全切除術(shù)是近年發(fā)展起來的一種新術(shù)式，作為一種新的子宮切除手術(shù)方式，是否安全、可靠，并有利于術(shù)后病人身體的恢復(fù)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)其評(píng)價(jià)不一[1]。2013年開始我院開展了“套扎法”改良小切口子宮次全切除術(shù)，效果良好。本研究通過47例改良小切口與43例腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)的比較，對(duì)其作一初步的評(píng)價(jià)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年5月至2014年5月我院選擇因婦科良性病變行子宮次全切除術(shù)的患者90例。入組病例: ①不要求保留生育功能的子宮肌瘤40例：月經(jīng)過多致繼發(fā)性貧血，藥物治療無效者；嚴(yán)重腹痛、性交痛，有膀胱、直腸壓迫癥狀者；確定肌瘤是不孕或反復(fù)流產(chǎn)的唯一原因者；肌瘤生長(zhǎng)較快，懷疑有惡變者；②功血26例：各種保守治療效果不佳，患者及家屬知情選擇切除子宮者，年齡>45歲；③子宮腺肌癥24例：癥狀嚴(yán)重、無生育要求、藥物治療無效者。根據(jù)手術(shù)治療方法的不同分為觀察組47例，對(duì)照組43 例，觀察組采用“套扎法”改良小切口手術(shù)；對(duì)照組采用腹腔鏡手術(shù)?；颊叩钠骄挲g、孕產(chǎn)次、腹部手術(shù)史差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前常規(guī)行宮頸細(xì)胞學(xué)(TCT)檢查及HPV病毒學(xué)檢查，排除宮頸上皮內(nèi)瘤變及宮頸癌的可能。月經(jīng)量過多、不規(guī)則月經(jīng)或B型超聲檢查內(nèi)膜厚度>7 mm者建議行診斷性刮宮排除子宮內(nèi)膜惡性病變[2]。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 改良小切口手術(shù)步驟 ①開腹。沿Pfannenstiel皺襞(恥骨聯(lián)合上方2～3 cm)以腹中線為中心橫行切開皮膚長(zhǎng)約3～4 cm，切開皮下脂肪層2～3 cm達(dá)筋膜層，術(shù)者與第一助手分別用雙手食指或拇指上下撕開己側(cè)脂肪層，充分暴露筋膜；正中切開筋膜2 cm，用剪刀緊貼筋膜后壁分離筋膜下組織并向兩側(cè)裁剪式剪開筋膜并超過皮膚長(zhǎng)度約2 cm；組織鉗提起筋膜上下緣剪開筋膜與肌腱粘著處，向兩側(cè)銳、鈍性分離腹直??；小心打開腹膜。②切除子宮。暴露子宮，使用帶光源拉鉤，拉開切口，填入紗布?jí)|，排開腸管，露出子宮，探查子宮及附件，傾斜子宮，將一側(cè)暴露在切口下方，使用雙極電凝鉗及剪刀交替進(jìn)行切除圓韌帶、輸卵管、卵巢固有韌帶，分離宮旁組織，剪開膀胱腹膜反折，直達(dá)對(duì)側(cè)圓韌帶斷端下方向下及兩側(cè)鈍性剝離推開膀胱，達(dá)擬切除部分稍下，分離剪開闊韌帶后葉。同法切除對(duì)側(cè)。使用套扎線在平子宮內(nèi)口稍下水平套扎宮頸，重復(fù)套扎。然后使用手術(shù)刀將子宮體切成條狀取出。③處理子宮血管。子宮取出后，尋找血管殘端，使用長(zhǎng)柄持針器縫合加固處理子宮血管，防止套扎線松脫。關(guān)閉盆底腹膜。④關(guān)閉腹腔。1號(hào)羊腸線連續(xù)縫合腹膜；0號(hào)聚酯線連續(xù)一并縫合皮下脂肪和筋膜層(如皮下脂肪較厚則連縫筋膜層，4號(hào)絲線間斷縫合皮下脂肪層)。⑤術(shù)后5 d拆線(埋縫無需拆線)。

1.3.2 腹腔鏡切除子宮手術(shù)步驟 氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，患者取頭低足高截石位。于臍孔穿刺氣腹針注入CO2氣體，建立氣腹，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡，于左下腹部分別穿刺5 mm及10 mm Trocar，于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺5 mm Trocar。常規(guī)檢查上腹部、子宮、附件及盆腔后，經(jīng)陰道放置舉宮器。將舉宮器偏向一側(cè)用雙極電凝處理同側(cè)圓韌帶、輸卵管和卵巢固有韌帶后切斷。剪開子宮膀胱腹膜返折，下推膀胱。分離宮旁疏松結(jié)締組織，雙極電凝子宮動(dòng)靜脈。同法處理對(duì)側(cè)。于峽部單極電切子宮體。殘端用單、雙極電凝止血，用1號(hào)薇喬線縫合殘端。將10 mm戳孔擴(kuò)至15 mm，置入子宮粉碎器粉碎子宮體后取出，沖洗盆腔，術(shù)畢。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者手術(shù)時(shí)間,術(shù)中出血量,排氣時(shí)間及手術(shù)費(fèi)用。

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)均順利完成，術(shù)后均未用鎮(zhèn)痛劑。兩組術(shù)中均無臟器損傷，切口均甲級(jí)愈合。本組資料顯示，兩種術(shù)式的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后肛門排氣時(shí)間，比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。住院費(fèi)用觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體見表1。術(shù)后隨訪1～3個(gè)月，無缺血、壞死等并發(fā)癥發(fā)生，陰道穹窿黏膜愈合良好無不適。大小便正常，性生活滿意，與術(shù)前無差異。

表1 兩組術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)

表1 兩組術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)

注:與對(duì)照組比較,*P<0.05

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)肛門排氣時(shí)間(h)住院費(fèi)用(元)觀察組4760.1±18.315.2±3.423.0±3.82800.3±41.3對(duì)照組4355.2±20.312.3±4.323.1±5.64200.4±60.5

3 討 論

小切口指5 cm以下的切口，盡管電視腹腔鏡的微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但由于其價(jià)格昂貴、技術(shù)要求高，尚不能被患者及基層醫(yī)院普遍接受。而且還有可能出現(xiàn)腹膜外氣腫、大出血、縱隔氣腫、氣栓、臟器損傷、高碳酸血癥等并發(fā)癥，手術(shù)指征有一定的局限性[3]。微創(chuàng)化小切口是一種介于常規(guī)手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)之間的手術(shù)方式，同樣具有疤痕小、腹腔干擾少、損傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。特別是多數(shù)病人采用的橫切口，具有暴露比較好、切口張力低、疼痛輕、愈合好、傷口柔軟美觀、術(shù)后病率低等優(yōu)點(diǎn)，但橫切口也有某些不盡如人意之處，如中上腹的暴露受到限制等[4]。我院開展的婦科腹部“套扎法”橫切口手術(shù)，是在改良式新式剖宮產(chǎn)及腹腔鏡切除子宮的基礎(chǔ)上充分使用雙極電凝鉗、帶光源拉鉤、套扎等微創(chuàng)器械，使手術(shù)切口進(jìn)一步縮小，能清楚地暴露手術(shù)部位，擴(kuò)大了手術(shù)視野，解決了中腹部暴露不足的問題，達(dá)到真正小切口的目的。當(dāng)然手術(shù)中不能盲目追求小切口，應(yīng)靈活掌握，如術(shù)前確診為惡性病變者，應(yīng)直接采用較大縱切口，便于徹底探查和手術(shù)。綜合本資料術(shù)中、術(shù)后的臨床結(jié)局， 兩種術(shù)式的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、肛門排氣時(shí)間均無顯著性差異(P>0.05)，但在住院費(fèi)用方面腹腔鏡組(4 200.4±60.5元)明顯大于小切口組(2 800.3±41.3元)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，相對(duì)于腹腔鏡手術(shù)，改良小切口手術(shù)治療效果相當(dāng)，手術(shù)方法容易掌握，且可以增加觸感，在子宮次全切除術(shù)中的應(yīng)用還可明顯降低治療費(fèi)用，特別適合在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

綜上所述，改良小切口手術(shù)方法易掌握，切口愈合好，疤痕纖細(xì)，切口美觀，術(shù)后3個(gè)月隨訪，腹部疤痕似一條短線，無皮下硬結(jié)和局部麻木感，受到了廣大患者的歡迎和肯定，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]Donnez J, Nisolle M, SmetsM,etal. Laparoscopic supracervical (subtotal) hysterectomy: a first series of 500 cases[J].GynaecEndosc, 1997, 6(2): 73-76.

[2]曹澤毅,主編.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010,1978:117-119.

[3]蘇應(yīng)寬,劉為民,主編.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1994: 485-486.

[4]郎景和,主編.婦科手術(shù)筆記[M].北京:中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社,2001: 140-141.