姚明娟

(山西省呂梁市人民醫(yī)院產(chǎn)科，呂梁 033000)

嚴(yán)重產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)出血速度快，出血量大于等于1 000 ml，嚴(yán)重產(chǎn)后出血多導(dǎo)致失血性休克、彌散性血管內(nèi)凝血等嚴(yán)重產(chǎn)科不良后果，是造成母親死亡的最重要的原因。子宮切除則是對(duì)于嚴(yán)重產(chǎn)后出血患者保守治療失敗，危及產(chǎn)婦生命時(shí)最終的有效措施[1]。目前各國(guó)各地報(bào)道子宮切除術(shù)的發(fā)生率各不相同，大約為0.03%～0.30%[2]。現(xiàn)將我院近十年來圍生期子宮切除30例患者作一回顧分析,旨在分析產(chǎn)后出血子宮切除的原因，從而減少子宮切除的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2003年1月至2013年1月，在我院產(chǎn)科分娩因產(chǎn)后出血行子宮切除術(shù)的30例產(chǎn)婦。年齡21～42歲，平均年齡為33.5歲。孕周28～37周4例，37～42周24例，>42周2例。初產(chǎn)婦13例,經(jīng)產(chǎn)婦17例，有剖宮產(chǎn)史9例,有人工流產(chǎn)史2例。自然分娩11例(36.7%)，低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)3例(10 %)，剖宮產(chǎn)16例(53.3 %)。

1.2 方法 收集產(chǎn)婦病例資料，對(duì)收集的資料進(jìn)行分析，分析內(nèi)容為產(chǎn)婦的一般情況，產(chǎn)次，既往分娩史，分娩方式，是否有產(chǎn)后出血的高危因素，子宮切除指征，以及產(chǎn)后出血子宮切除的主要原因和影響因素。

2 結(jié) 果

陰道分娩14例中,子宮切除的原因:子宮收縮乏力9例;胎盤因素3例；子宮破裂2例。剖宮產(chǎn)16例中，子宮切除的原因：胎盤因素：8例; 產(chǎn)褥感染5例，子宮收縮乏力3例。產(chǎn)后出血致子宮切除的主要原因見表1 。

表1 產(chǎn)后出血致子宮切除的主要原因

3 討 論

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科最常見和最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，發(fā)病率占分娩總數(shù)的1.0 %～5.0 %[3]。產(chǎn)后出血的原因主要包括子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷、胎盤蛻膜殘留、子宮胎盤附著面感染或復(fù)舊不全、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口裂開等。產(chǎn)后子宮的止血主要依靠子宮平滑肌收縮作用，子宮平滑肌收縮無力所致的產(chǎn)后出血，在經(jīng)保守治療無效，應(yīng)行子宮切除術(shù)。胎盤因素導(dǎo)致產(chǎn)后出血(前置胎盤、胎盤早剝、胎盤植入)是產(chǎn)婦自身因素所致、醫(yī)源性干預(yù)不能解決問題。前置胎盤、胎盤植入的發(fā)生與人工流出、中期引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)有關(guān)，胎盤因素導(dǎo)致的子宮切除發(fā)生率增加，主要是因?yàn)槠蕦m產(chǎn)率的升高，多次人工流產(chǎn)史,造成子宮內(nèi)膜損傷、蛻膜發(fā)育不良，再次妊娠時(shí)導(dǎo)致胎盤附著異常，胎兒娩出后胎盤剝離不完全且剝離面血竇開放，發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血。由于胎盤因素所致的出血量大、出血迅速，保守治療難以控制。有報(bào)道認(rèn)為，有剖宮產(chǎn)者發(fā)生胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)是無剖宮產(chǎn)的35倍，而胎盤植入與前置胎盤的病因基本相同，故70 %的胎盤植入合并前置胎盤，從而導(dǎo)致產(chǎn)后出血，使子宮切除的機(jī)會(huì)增加。產(chǎn)褥感染是指分娩及產(chǎn)褥期，生殖道受到病原體感染，引起局部或全身的炎癥變化,其發(fā)生率為1 %～7.2%[4]。產(chǎn)褥感染造成的產(chǎn)后出血，一般發(fā)生在有胎膜早破伴多次內(nèi)診史，發(fā)生胎膜早破>6 h者應(yīng)采用有效抗生素作預(yù)防性治療，同時(shí)避免不必要的內(nèi)診檢查，以減少產(chǎn)褥感染的發(fā)生。再者剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染也是產(chǎn)后出血的主要因素,手術(shù)時(shí)應(yīng)注意嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)則，注意切口的縫合，避免切口感染。

本資料子宮次全切除26例，占86.7 %，全子宮切除4例，占13.3 %。雖然子宮切除術(shù)在產(chǎn)后出血搶救產(chǎn)婦生命中占有一定作用，但大多數(shù)患者一般多處于生育年齡，手術(shù)切除子宮不僅意味著生育能力喪失，而且還會(huì)不同程度影響婦女的生活質(zhì)量。對(duì)于產(chǎn)婦自身因素所致宮縮乏力的發(fā)生，可以通過加強(qiáng)孕前及孕期保健，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危因素，增強(qiáng)女性保健意識(shí)，加強(qiáng)計(jì)劃生育，降低人工流產(chǎn)和剖宮產(chǎn)率。重視對(duì)高危孕婦的產(chǎn)前檢查，有高危因素者提前在有條件的醫(yī)院入院；對(duì)于醫(yī)源性所致的產(chǎn)后子宮宮縮乏力的預(yù)防，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做到正確指導(dǎo)產(chǎn)婦的休息和飲食，合理使用鎮(zhèn)靜劑；認(rèn)真監(jiān)護(hù)產(chǎn)程，對(duì)宮縮乏力和產(chǎn)程異常應(yīng)積極處理；產(chǎn)后密切觀察產(chǎn)婦生命體征、子宮收縮、及陰道出血情況，及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理。這樣可以降低宮縮乏力性產(chǎn)后出血子宮切除的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1]Rath W,Hackethal A,Bohlmann M K.Second-line treatment of postpartum haemorrhage(PPH)[J].ArchGynecolObstet,2012,286 (3) :549-561.

[2]Awan N,Bennett M J,Walters W A.Emergency peripartun hysterectomy:a 10-year review at the Royal hospital for women,Sydney[J].AustNZJObstetGynaecol,2011,51(3):210-215.

[3]Saeed F,Khalid R,Khan A,etal.Peripartum hysterectomy: a ten-year experience at a tertiary care hospital in a developing country[J].TropDoct,2010,40(1):18-21.

[4]DEmirci O,Tugrul A S,Yilmaz E,etal.Emergency peripartum hysterectomy in a tertiary obstetric center:nine years evaluation[J].JObstetGynaecolRes,2011,37(8):1054-1060.