李培紅

(上海市閔行區(qū)婦幼保健院，上海 201102)

宮角妊娠是少見部位的妊娠，臨床診斷困難，一旦破裂出血將嚴(yán)重危及患者生命[1]。由于宮角妊娠患者的病史通常比較復(fù)雜，臨床表現(xiàn)不典型，故不易及時做出準(zhǔn)確診斷，誤診也時常發(fā)生。本研究通過分析宮角妊娠超聲圖像及病理結(jié)果，探討超聲在宮角妊娠的診斷價(jià)值和誤診原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2010年4月至2013年12月超聲診斷和(或)病理診斷為宮角妊娠的21例患者為研究對象，年齡21～39歲，平均31歲。19例臨床癥狀均有不同程度停經(jīng)史、陰道流血史、腹痛，2例無癥狀。21例患者尿HCG及血HCG均陽性。

1.2 儀器與方法 采用GE Pro730彩色超聲診斷儀，經(jīng)腹探頭頻率3．5 MHz，經(jīng)陰道探頭頻率7．5～10 MHz。經(jīng)陰道超聲對子宮、附件、直腸子宮陷凹、髂窩等部位逐一進(jìn)行多切面仔細(xì)檢查。觀察宮內(nèi)有無妊娠、宮外有無包塊，重點(diǎn)判斷包塊與子宮、附件的關(guān)系以及直腸陷窩、髂窩等有無積液。彩色多普勒超聲觀察宮角處包塊周邊與內(nèi)部血流信號。

2 結(jié) 果

2.1 超聲檢查與病理結(jié)果 21例患者中病理證實(shí)17例，超聲結(jié)合臨床病史、隨訪診斷4例。21例患者均行經(jīng)陰道超聲檢查，其中12例超聲能明確診斷；5例超聲診斷為宮角區(qū)混合性包塊，但未明確診斷；4例超聲誤診(2例宮內(nèi)妊娠過早診斷為宮角妊娠，2例病理證實(shí)為輸卵管間質(zhì)部妊娠)。

2.2 超聲圖像分型 根據(jù)超聲圖像表現(xiàn)，宮角妊娠分為兩型：①胚囊型8例(圖1)：聲像圖表現(xiàn)為子宮稍增大，縱切時宮內(nèi)未見妊娠囊，橫切時一側(cè)宮角不同程度、不對稱性地向外膨隆，在膨大的宮角內(nèi)可見妊娠囊，孕囊外側(cè)包繞變薄肌層。本分型中有7例妊娠囊與子宮內(nèi)膜延續(xù)，1例與子宮內(nèi)膜不延續(xù)；6例妊娠囊內(nèi)見點(diǎn)狀胎芽或有卵黃囊；8例中7例行彩色多普勒血流檢測，其中2例CDFI可見心管搏動，7例可見孕囊周圍的環(huán)狀或半環(huán)狀血流信號,1例未測及明顯血流信號。此型6例術(shù)前超聲診斷正確，2例術(shù)前過早診斷宮角妊娠，經(jīng)追蹤隨訪臨床證實(shí)為宮內(nèi)妊娠。②不均質(zhì)型13例(圖2)：聲像圖與典型孕囊型部分相同，不同之處是：不均質(zhì)包塊直徑>2 cm，以低回聲、無回聲為主的雜亂回聲，包塊外形不規(guī)則，邊界欠清。13例不均質(zhì)包塊中12例行彩色多普勒血流檢測，10例在包塊內(nèi)部或和周邊可見豐富血流信號。6例術(shù)前超聲診斷與手術(shù)病理相符合；5例術(shù)前超聲診斷為宮外孕，未明確定位；2例術(shù)前超聲誤診為宮角妊娠，手術(shù)與病理結(jié)果為輸卵管間質(zhì)部妊娠。

圖1 宮角妊娠(胚囊型)

圖2 宮角妊娠(不均質(zhì)型)

3 討 論

宮角妊娠是指受精卵著床于子宮與輸卵管交界處的子宮宮角處的宮腔內(nèi)，胚胎組織向?qū)m腔內(nèi)側(cè)發(fā)育，屬宮腔內(nèi)妊娠范疇，是臨床極為少見的婦科急腹癥。胚囊周圍血管豐富，一旦破裂，可引起暈厥、失血性休克等[2]，故早期正確診斷及處理有極其重要的臨床意義。宮角妊娠的典型超聲特征包括子宮不對稱增大，一側(cè)宮角膨隆，內(nèi)見孕囊或囊實(shí)混合性回聲，周圍有肌層包繞，部分可見卵黃囊或胎芽胎血管搏動，彩色多普勒顯示周圍有血流環(huán)繞[3]。根據(jù)超聲圖像表現(xiàn)，宮角妊娠分為兩型[4]：①胚囊型宮角妊娠：子宮正?；蛟龃?，一側(cè)宮角膨隆，孕囊與子宮內(nèi)膜延續(xù)，周圍可見肌層包繞，內(nèi)見無回聲，有時可見胚芽回聲，偶可見心管搏動。彩色多普勒在孕囊周邊見滋養(yǎng)血流信號。本組7例完全符合以上聲像圖特征；1例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)胚囊型宮角妊娠，但超聲檢查顯示與子宮內(nèi)膜不延續(xù)，宮角外上肌層小部分缺失，其原因有待于進(jìn)一步研究。②不均質(zhì)包塊型宮角妊娠：子宮不規(guī)則增大，一側(cè)宮角部見不均質(zhì)包塊，邊界不清，內(nèi)偶可見無回聲，包塊周圍肌層回聲不清，與宮腔關(guān)系不清。彩色多普勒顯示包塊內(nèi)點(diǎn)狀血流信號。本組13例符合以上聲像圖特征。超聲診斷宮角妊娠的重點(diǎn):①要注意橫切子宮，觀察兩側(cè)宮角是否對稱，有無一側(cè)宮角膨大、突出；②注意孕囊位置，孕囊偏離宮腔，周邊包繞均勻的子宮肌壁回聲，內(nèi)膜回聲距宮角部包塊較近；③子宮的正中矢狀切面顯示完整子宮內(nèi)膜回聲，而孕囊不顯示，孕囊清楚顯示時，宮內(nèi)膜顯示模糊；宮角妊娠破裂、流產(chǎn)形成的包塊，彩色多普勒檢查包塊周邊有較豐富的血流信號環(huán)繞；雙側(cè)卵巢顯示清晰[5]。

宮角妊娠主要與輸卵管間質(zhì)部妊娠和單角子宮妊娠相鑒別。宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠超聲鑒別主要表現(xiàn)為：①宮角妊娠可觀察到蛻膜化的子宮內(nèi)膜在向?qū)m底及一側(cè)宮角部延伸時，可將妊娠囊或妊囊樣不均質(zhì)包塊包裹；而間質(zhì)部妊娠蛻膜化的子宮內(nèi)膜在向?qū)m底及一側(cè)宮角部延伸時，逐漸消失即形成“盲端”或“鼠尾”征；②宮角妊娠妊娠囊或妊囊樣不均質(zhì)包塊周圍、尤其是外上方有較厚的肌層被覆；而間質(zhì)部妊娠妊娠囊或妊囊樣不均質(zhì)包塊外周、尤其外上方所被覆的肌層較?。虎坶g質(zhì)部妊娠較宮角妊娠在妊娠囊或妊囊樣不均質(zhì)包塊的子宮側(cè)多可探及較為明顯而豐富的血流信號，這是超聲鑒別宮角妊娠與間質(zhì)部妊娠的重要征象[6]。單角子宮妊娠超聲檢查與宮角妊娠相同之處為一側(cè)宮角腫大突出，但橫切面掃查時，常見子宮形態(tài)為單角。多切面仔細(xì)檢查與分析，可對病變部位做出正確的鑒別診斷[7]。

本組2例過早診斷為宮角妊娠的患者均無明顯腹痛及陰道流血等不適，經(jīng)過超聲動態(tài)觀察及隨訪，于l～2周后確診為宮內(nèi)妊娠。分析其聲像圖特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)胎囊位置位于近宮底偏宮角側(cè)，周圍有完整的肌壁包繞，并且胎囊與子宮內(nèi)膜部分或大部分延續(xù)，孕囊直徑小于1.5 cm。因此，對于孕囊位置偏心、孕囊較小的早孕患者首診不宜過早下定位診斷，應(yīng)密切隨訪，動態(tài)觀察孕囊位置，1～2周后復(fù)查，可幫助診斷。2例術(shù)前超聲誤診為宮角妊娠，手術(shù)與病理結(jié)果為輸卵管間質(zhì)部妊娠；7例宮角妊娠籠統(tǒng)診斷為宮外孕。分析原因發(fā)現(xiàn)上述患者的妊娠囊或不均質(zhì)包塊較大，妊娠囊或包塊越大，向外周膨大越明顯，由于宮角與輸卵管間質(zhì)部緊密相連，聲像圖上無明顯分界，二者極易混淆。因此，要求操作者熟悉宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠超聲表現(xiàn)的鑒別要點(diǎn)，檢查過程要耐心細(xì)致。隨著超聲技術(shù)和婦科宮腔鏡、腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展、成熟，宮角妊娠的早期診斷、早期處理得以實(shí)現(xiàn)。根據(jù)宮角妊娠的類型、患者的生育要求，可以采取不同的治療方法[8]。超聲對宮角妊娠的早期診斷起著重要作用，應(yīng)用彩色多普勒超聲技術(shù)還可為臨床治療提供更多的重要信息。超聲與宮腔鏡相比屬于非創(chuàng)傷性檢查，風(fēng)險(xiǎn)較小，故超聲可作為宮角妊娠的首要篩查手段，宮腔鏡作為進(jìn)一步的確診手段。

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