單 鶯，戴海燕，張 薇

(上海浦東醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 201300)

產(chǎn)后出血作為產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥，是引起孕產(chǎn)婦死亡的最主要原因之一，其發(fā)生率占分娩總數(shù)的2%～3%[1]。以往常采用保守治療作為治療產(chǎn)后出血的首選治療方法，但有少數(shù)患者經(jīng)保守治療無(wú)效后,為挽救生命而最終切除子宮。隨著介入技術(shù)的進(jìn)步以及在產(chǎn)科領(lǐng)域廣泛應(yīng)用, 我院婦產(chǎn)科成功的采用超選擇子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(super selective uterine artery embolization，SSUAE)用于難治性產(chǎn)后大出血(intractable postpartum hemorrhage，IPH)患者的治療，取得了良好的臨床效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2009年1月至2013年9月在我院就診的88例難治性產(chǎn)后出血患者。其中選擇56例行超選擇子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)為栓塞組，患者年齡20～38歲，平均(25.8±3.5)歲，初產(chǎn)婦41例，經(jīng)產(chǎn)婦15例；順產(chǎn)35例，剖宮產(chǎn)21例。32例選擇行子宮切除術(shù)為切除組，患者年齡21～37歲，平均(24.7±4.1)歲，初產(chǎn)婦22例，經(jīng)產(chǎn)婦10例；19例順產(chǎn)，剖宮產(chǎn)13例。所有患者均曾采取宮腔塞紗、盆腔動(dòng)脈結(jié)扎等[2]保守方法治療止血,但效果不佳。兩組產(chǎn)婦一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方 法 對(duì)56例難治性產(chǎn)后出血患者采用Seldinger技術(shù)行股動(dòng)脈穿刺，通過(guò)DSA明確出血部位及范圍后，將導(dǎo)管超選擇性送入子宮動(dòng)脈，造影證實(shí)無(wú)誤后用注射器將明膠海綿顆粒分別注入兩側(cè)子宮動(dòng)脈內(nèi)，并行髂內(nèi)動(dòng)脈造影，確認(rèn)栓塞成功無(wú)造影劑外溢后拔管，局部加壓包扎止血，平臥24 h以上。32例行選擇行子宮切除術(shù)。術(shù)后兩組給予抗感染和支持治療，嚴(yán)密觀察陰道出血情況、宮體有無(wú)壓痛、生命體征變化及并發(fā)癥情況，血壓平穩(wěn)24 h確定無(wú)出血后，給予常規(guī)婦產(chǎn)科護(hù)理。

1.3 觀察內(nèi)容 觀察、紀(jì)錄兩組手術(shù)時(shí)間、止血效果、出血量(采用臨床常用的容量法+稱(chēng)重法綜合計(jì)算)和術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 動(dòng)脈造影表現(xiàn) 栓塞組56例患者均插管成功。術(shù)前動(dòng)脈造影出血表現(xiàn)為在宮腔內(nèi)造影劑呈彌漫性、局灶性分布,子宮動(dòng)脈扭曲變粗,可見(jiàn)宮體染色明顯。將導(dǎo)管超選擇入子宮動(dòng)脈,行子宮動(dòng)脈造影,確認(rèn)無(wú)造影劑滲出,出血已停止,造影顯示盆腔血管走行清晰,出血征象消失(如圖1，圖2)。

圖1 栓塞前子宮動(dòng)脈造影劑外溢

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、止血效果和出血量比較(表1) 由表1看出栓塞組手術(shù)時(shí)間短于切除組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組止血效果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組出血量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

圖2 栓塞后子宮動(dòng)脈出血征象消失

表1兩組手術(shù)時(shí)間、止血效果和出血量比較

組別例數(shù)平均手術(shù)時(shí)間(min)止血效果[n(%)]平均出血量(ml)術(shù)后并發(fā)癥栓塞組5636.8±3.155(98.21)2 266±5223切除組3267.2±6.631(96.88)3 117±5674P<0.05>0.05<0.05>0.05

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 栓塞組術(shù)后有3例發(fā)生了并發(fā)癥,主要為栓塞后綜合征表現(xiàn);切除組有4例發(fā)生了并發(fā)癥,主要有疼痛、輕度發(fā)熱、惡心、嘔吐等表現(xiàn),經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀均消失。兩組均未見(jiàn)子宮壞疽、宮腔粘連等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。兩組并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

難治性產(chǎn)后大出血是指胎兒娩出1 h內(nèi)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血經(jīng)各種保守治療無(wú)效，出血量超過(guò)1 500 ml或已導(dǎo)致凝血功能障礙、多器官功能衰竭。IPH是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥，該癥主要由子宮收縮乏力、胎盤(pán)粘連等原因所致，是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的重要原因。傳統(tǒng)治療IPH的方法包括盆腔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)或子宮切除術(shù)等。盆腔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)常因術(shù)中出血血管難分離,出血不止易形成凝血塊,盆腔側(cè)支循環(huán)不易建立等因素,造成了盆腔內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎手術(shù)技術(shù)操作難度高,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、成功率較低[3]，限制了盆腔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)的臨床應(yīng)用。子宮切除術(shù)雖然止血效果明顯，但以犧牲患者的器官為代價(jià)[4]，給患者帶來(lái)嚴(yán)重的心理及精神負(fù)擔(dān)，影響患者的生存生活質(zhì)量。

1979年Brown等[5]首先報(bào)道了產(chǎn)后出血的介入治療，此后隨著臨床介入治療技術(shù)的進(jìn)一步完善發(fā)展，采用超選擇子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)已成為治療IPH的一種直接有效方法[6]。子宮動(dòng)脈作為髂內(nèi)動(dòng)脈的分支,是產(chǎn)后大出血中最為常見(jiàn)的出血血管，采用SSUAE可直接插管到子宮動(dòng)脈，通過(guò)造影顯示血管的出血部位和范圍，可同時(shí)直接把出血?jiǎng)用}的遠(yuǎn)側(cè)及近側(cè)支栓塞住，另外可一并阻斷其近側(cè)及側(cè)支供血，達(dá)到迅速、徹底止血的效果[7]。并且由于控制組織缺血在最小程度內(nèi)，加之其他吻合支的存在，對(duì)盆腔其它臟器血供影響較小，能夠保證子宮有充分的代償血供，不會(huì)發(fā)生缺血性壞死[8]。SSUAE常采用明膠海綿顆粒作為栓塞劑，經(jīng)2周左右可使堵塞血管再通，對(duì)栓塞器官的血供影響程度最低。據(jù)報(bào)道[9-10]超選擇子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率為6%～7%，常見(jiàn)臨床表現(xiàn)有臀部疼痛，低熱、惡心、嘔吐等，一般無(wú)需特殊治療，必要時(shí)對(duì)癥處理即可。本組56例采用SSUAE治療的產(chǎn)后大出血患者，均取得了滿(mǎn)意的臨床治療效果，除部分患者出現(xiàn)輕微并發(fā)癥癥狀外，無(wú)子宮壞疽、宮腔粘連等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。與子宮切除組相比，超選擇子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在減少出血量和縮短出血時(shí)間上明顯優(yōu)于子宮切除術(shù)(P<0.05)，在嚴(yán)重的產(chǎn)后大出血治療中SSUAE成功率可達(dá)到91%～100%[11]。因此，對(duì)于短時(shí)間內(nèi)出血多且無(wú)法止血，患者年輕又有生育要求的應(yīng)及早考慮行介入治療，盡量保留患者生育功能。當(dāng)產(chǎn)后出血嚴(yán)重而又無(wú)法實(shí)施介入治療時(shí)，應(yīng)及時(shí)行子宮切除術(shù)，以挽救患者生命為第一位。

綜上所述，超選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)不僅能明確出血部位及范圍并做栓塞治療，而且具有手術(shù)時(shí)間短、止血迅速?gòu)氐住⒖杀Ａ艋颊咦訉m等優(yōu)點(diǎn),提高了患者生存生活質(zhì)量，即使一次栓塞失敗后也可再次栓塞或?qū)嵤﹦?dòng)脈結(jié)扎或子宮切除術(shù)治療，具有廣泛的臨床應(yīng)用推廣價(jià)值，可作為治療難治性產(chǎn)后大出血的優(yōu)選治療方法。但目前在手術(shù)適應(yīng)證、栓塞劑的最佳劑量以及術(shù)中術(shù)后突發(fā)癥狀的處理等方面尚待進(jìn)一步深入研究[12]。

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