屈晨，王萍，徐艷，賀龍珠

氫氧化鈣及三重抗生素糊劑聯(lián)合用于根管消毒的臨床療效觀察

屈晨，王萍，徐艷，賀龍珠

目的觀察比較氫氧化鈣糊劑和三重抗生素糊劑(奧硝唑、環(huán)丙沙星和米諾環(huán)素)單獨以及聯(lián)合用于根管消毒的臨床療效和疼痛控制情況。方法選擇235例患有慢性根尖周炎的患者，共235顆患牙，根據(jù)有無瘺管分為2個大組：有瘺型(n=118)和無瘺型(n=117)。每個大組又隨機分為4個小組：氫氧化鈣糊劑組、三重抗生素糊劑組、氫氧化鈣+三重抗生素糊劑組及樟腦酚組?；佳莱Ｒ?guī)根管預(yù)備后分別于根管內(nèi)封入沾有4種藥物的紙尖，同時讓患者填寫視覺模擬疼痛量表。1周后復(fù)診，分析封藥后疼痛反應(yīng)及根管消毒效果。結(jié)果無論有瘺型還是無瘺型，氫氧化鈣糊劑組、三重抗生素糊劑組及氫氧化鈣+三重抗生素糊劑組封藥7d后療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，且均明顯優(yōu)于樟腦酚組(P＜0.05)。VAS評分結(jié)果顯示，至少在封藥后的前3d，無論有瘺型還是無瘺型，氫氧化鈣+三重抗生素糊劑組在疼痛控制方面均明顯優(yōu)于其他3組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論氫氧化鈣糊劑、三重抗生素糊劑、氫氧化鈣聯(lián)合三重抗生素糊劑作為根管消毒藥物對慢性有瘺型和無瘺型根尖周炎均有較好的療效，且氫氧化鈣糊劑與三重抗生素糊劑聯(lián)用時能更有效地控制根管治療后的疼痛反應(yīng)，值得臨床上推廣應(yīng)用。

根尖周炎；根管沖洗劑；疼痛測定

根管治療術(shù)是目前處理根尖周病的基本方法，而根管消毒是保證根管治療成功的重要措施之一。氫氧化鈣制劑具有抑制細菌生長、中和炎癥的酸性產(chǎn)物、對根尖周組織毒性較小等特點[1-2]，目前已替代酚醛類藥物并廣泛用于感染根管的消毒。但由于根管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，氫氧化鈣對一些難治性根尖周病的病原菌抗菌效果不佳。近年來，三重抗生素糊劑常用于控制根管內(nèi)病原菌以及無髓的年輕恒牙根管消毒[3-5]，其成分通常為甲硝唑、環(huán)丙沙星、米諾環(huán)素。有學(xué)者認為，三重抗生素糊劑對牙本質(zhì)、牙髓和根尖周組織均有較好的抗菌消炎作用[6]。本研究將甲硝唑替換為奧硝唑，并觀察該種三重抗生素糊劑與常用氫氧化鈣糊劑聯(lián)合及分別使用時的臨床療效，以期對臨床治療根尖周炎時選擇根管消毒藥物起到指導(dǎo)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年10月－2013年8月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院口腔內(nèi)科就診的因慢性根尖周炎需行根管治療的患者235例，共235顆患牙。其中男115例，女120例，年齡18～73歲，平均40.2歲。納入標準：①患牙臨床診斷為慢性根尖周炎，初次就診時無明顯自發(fā)痛；②患者口內(nèi)只涉及一顆患牙作為研究對象；③對四環(huán)素類藥物無過敏史；④X線片檢查確定根尖孔已發(fā)育完全，根管通暢且無明顯牙根外吸收及牙根折；⑤患者知情同意。排除標準：①近1個月內(nèi)使用過抗生素或止痛劑；②牙周牙髓聯(lián)合病變；③嚴重全身性或系統(tǒng)性疾病。將235例患者根據(jù)有無瘺管分為2個大組。①有瘺型(n=118)，隨機分為4個小組：氫氧化鈣糊劑(CH)組(n=30)，三重抗生素糊劑(TAP)組(n=30)，CH+TAP組(n=29)，樟腦酚(CP)組(n=29)；②無瘺型 (n=117)，隨機分為4個小組：CH組(n=29)，TAP組(n=28)，CH+TAP組(n=30)，CP組(n=30)。4組的基本資料見表1。

表1 4組患者的基本資料Tab.1 General data of patients in 4 groups

1.2 實驗材料 氫氧化鈣糊劑(上海第二醫(yī)科大學(xué)張江生物制品公司)，奧硝唑(西安博華制藥有限責(zé)任公司)，環(huán)丙沙星(江蘇潤邦藥業(yè)有限公司)，米諾環(huán)素(惠氏制藥有限公司)，樟腦酚(武漢大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔藥物材料廠)。三重抗生素糊劑是將三種抗生素(奧硝唑、環(huán)丙沙星、米諾環(huán)素)按1:1:1比例混合，加入生理鹽水調(diào)拌成20mg/m l的濃度使用[3-4]。

1.3 治療方法 所有患者均由一位臨床醫(yī)師治療，患牙按照根管治療的常規(guī)步驟去齲、開髓、拔髓。采用Root ZX根管測量儀(日本Morita公司)，聯(lián)合不銹鋼K挫、H挫和手用Protaper器械(登士柏公司)，以逐步后退法預(yù)備根管至工作長度，前牙擴至Protaper F3，后牙擴至Protaper F2。擴挫時使用17% EDTA潤滑根管，并以0.3%次氯酸鈉溶液和生理鹽水交替沖洗根管，預(yù)備后拍攝X線片確保根管預(yù)備到距根尖1～2mm處。無菌紙尖干燥根管，隨后用螺旋輸送器將四種制劑分別導(dǎo)入根管內(nèi)，充滿根管，髓腔置無菌干棉球，氧化鋅丁香油糊劑暫封窩洞。同時給予患者視覺模擬疼痛量表(visual analogue scale，VAS)，說明填寫方法，預(yù)約1周后復(fù)診。復(fù)診時收回量表，去除暫封后檢查患牙情況，做好記錄。

1.4 療效評定 療效分為3級。顯效：封藥后患牙無自覺疼痛，無咬合痛及叩痛，瘺管愈合，根尖區(qū)牙齦無紅腫，根管內(nèi)無滲出液。有效：封藥后無明顯咬合痛，僅有輕微叩痛，瘺管趨于愈合，根尖周區(qū)牙齦紅腫明顯減輕，根管內(nèi)滲出液減少。無效：封藥后患牙存在明顯咬合痛，叩痛明顯，瘺管未愈合，根尖區(qū)牙齦紅腫，根管內(nèi)滲出液多。顯效和有效均評定為有效。疼痛評分采用VAS法[7]，問卷卷面由7條長10cm的平行線條組成，線條左端設(shè)為0，表示無痛，線條右端設(shè)為10，表示無法忍受的劇痛。患者自行在線條中標注記號，自線條左端至患者標注記號處所構(gòu)成的線段長度(單位cm，精確至小數(shù)點后1位)表示患者的實際疼痛情況，即VAS值，7條線段長度分別代表自患者治療當天至第6天結(jié)束時的疼痛VAS值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件包進行統(tǒng)計分析，療效比較采用χ2檢驗，VAS值比較采用重復(fù)測量資料的多元方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 封藥7d后的療效比較 4組患者封藥后1周復(fù)查，根據(jù)療效評定標準，無瘺型及有瘺型中，CH組、TAP組及CH+TAP組的療效明顯優(yōu)于CP組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但CH組、TAP組及CH+TAP組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，表2)。

2.2 無瘺型4組VAS 評分的多元方差分析

2.2.1 VAS評分的球形對稱檢驗 球形檢驗結(jié)果顯示，4組VAS評分不滿足球形對稱性(χ2=380.785，P=0.000)，表明各組前后各數(shù)據(jù)間存在高度相關(guān)性，VAS評分統(tǒng)計分析以多元方差分析結(jié)果為準。

2.2.2 4組在不同時間點VAS評分的比較 經(jīng)重復(fù)測量多元方差分析，VAS評分隨時間變化而變化(F=106.426，P=0.000)，而且時間與組別存在交互作用，4組VAS分值均隨時間推移而逐漸降低(F=3.770，P=0.000)。4組在7個時間點上VAS評分差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，表3)。進一步兩兩比較顯示，CH組與TAP組在7個時間點上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，CH+TAP組與CP組在7個時間點上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，且CH組、TAP組與TAP+CH組在第1、2、3天時差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，表4)。

表2 慢性根尖周炎患者封藥7d后的療效比較Tab.2 Curative effect 7 days after the paste in patients with chronic apical periodontitis

表3 無瘺型患者封藥7d后的VAS評分分析表Tab.3 Analysis of VAS score at 7 time points in chronic apical periodontitis patients w ithout fistula

表4 4組無瘺型患者封藥7d后VAS評分的兩兩比較結(jié)果Tab.4 Comparison of VAS score between the 4 groups in chronic apical periodontitis patients without fistula

2.3 有瘺型4組VAS評分的多元方差分析

2.3.1 VAS評分球形對稱檢驗 球形檢驗結(jié)果顯示，4組VAS評分不滿足球形對稱性(χ2=256.032， P=0.000)。表明各組前后各數(shù)據(jù)間存在高度相關(guān)性，故VAS評分統(tǒng)計分析以多元方差分析結(jié)果為準。

2.3.2 4組在不同時間點VAS評分的比較 經(jīng)重復(fù)測量多元方差分析，VAS評分隨時間變化而變化(F=130.433，P=0.000)，而且時間與分組有交互作用，4組VAS分值均隨時間推移而逐漸降低(F=3.960，P=0.000)。對7個時間點的VAS分值進行重復(fù)測量方差分析顯示，4組在第1、2、3天的VAS評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，表5)。進一步兩兩比較顯示，CH組與TAP組在7個時間點上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，CH+TAP組與CP組在前6個時間點差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，且CH組、TAP組與TAP+CH組在第1、2、3、4天時差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，表6)。

2.4 VAS評分均值與治療后時間之間的交互效應(yīng)

借助plots子菜單作出7次重復(fù)測量指標的均數(shù)變化趨勢圖，可以直觀地看出VAS評分均值隨時間延長呈逐漸降低的趨勢，無論有瘺型還是無瘺型，使用不同藥物的評分均值變化趨勢大致相同，且CH+TAP組明顯優(yōu)于其他3組(圖1)。

3 討 論

發(fā)生慢性根尖周病時，未治療的感染根管中可以檢出多種細菌，這些細菌以專性厭氧菌為主，涉及多個菌屬，包括梭桿菌屬、卟啉菌屬、普雷沃菌屬、放線菌屬等，而再感染的根管中則能檢測出大量糞腸球菌。根管系統(tǒng)中的牙本質(zhì)小管、主根管、側(cè)支根管、根尖分歧及根管峽部常成為細菌的定植場所。根管治療術(shù)就是經(jīng)過根管預(yù)備、根管消毒、根管充填徹底清除分布于根管內(nèi)的各類細菌，達到有效的抑菌消炎、防止再次感染的目的[8-9]。常用的根管消毒方法為根管內(nèi)封藥，是在機械切削清創(chuàng)、化學(xué)藥物清潔沖洗的基礎(chǔ)上，進一步消除殘存在根管內(nèi)的感染物質(zhì)。常用的根管消毒藥物包括氫氧化鈣制劑、酚醛類及抗生素類。根管消毒藥物除可以用于消除微生物、毒素以外，還應(yīng)該對根尖組織無明顯刺激，封藥后可以降低根管治療中疼痛的發(fā)生率，無免疫原性和致突變等作用[10]。

表5 有瘺型患者封藥7d后VAS評分分析表Tab.5 Analysis of VAS score at 7 time points in chronic apical periodontitis patients with fistula

表6 4組有瘺型患者封藥7d后VAS評分的兩兩比較結(jié)果Tab.6 Comparison of VAS score between the 4 groups in chronic apical periodontitis patients w ith fistula

圖1 VAS評分均值與治療后時間的交互效應(yīng)圖Fig.1 Mutual efect between VAS score and post-treatment time CH.Calcium hydroxide paste; TAP.Triple antibiotic paste; CH+TAP.Calcium hydroxide + triple antibiotic paste; CP.Camphor phenol

氫氧化鈣是臨床最常用的根管消毒藥物[11]，具有高效抗厭氧菌作用，能夠破壞細菌的細胞壁和蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)，還能水解細菌脂多糖的類脂，改變內(nèi)毒素的生物學(xué)特性，從而阻礙膜轉(zhuǎn)運機制[12-15]。同時氫氧化鈣屬于強堿性物質(zhì)，pH值9～12，這種堿性物質(zhì)可以中和炎癥所產(chǎn)生的酸性物質(zhì)，消除破骨細胞產(chǎn)生的乳酸，抑制酸性磷酸酶，抑制炎癥因子白介素-1β和腫瘤壞死因子的活性，有助于減輕炎癥反應(yīng)程度，緩解疼痛和腫脹急性發(fā)作[14-15]。氫氧化鈣能夠清除根管內(nèi)大部分細菌，但有報道稱其對與根尖周炎密切相關(guān)的糞腸球菌的抑制作用有限[16]，同時由于牙本質(zhì)的緩沖作用，單獨使用氫氧化鈣不能完全發(fā)揮其抑菌效能，尤其在根尖1/3處的牙本質(zhì)小管內(nèi)仍可發(fā)現(xiàn)殘存的微生物[17]，提示應(yīng)該聯(lián)合其他藥物才能發(fā)揮更好的抗菌消炎作用。

根管治療后為防止出現(xiàn)疼痛及腫脹反應(yīng)，常建議患者服用一定劑量的抗生素，但常見的系統(tǒng)性給藥途徑與患者能否遵照醫(yī)囑定時定量服用相關(guān)，藥物也需要經(jīng)過胃腸道吸收后擴散入循環(huán)系統(tǒng)再到感染部位，大部分感染慢性根尖周炎的患牙的牙髓組織已壞死，沒有正常的血液供應(yīng)，無法完全發(fā)揮有效的抗菌消炎作用，因此有學(xué)者認為根管內(nèi)放置抗生素更為有效[18]。三重抗生素糊劑是由甲硝唑、環(huán)丙沙星、米諾環(huán)素組成，具有良好的抗菌消炎以及修復(fù)根尖周組織的作用[19-21]，臨床上常用于根尖孔未完全閉合的乳牙和年輕恒牙的根管消毒。有研究表明慢性根尖周炎的患牙更適合使用該糊劑，將三者聯(lián)合用于有瘺型根尖周炎后發(fā)現(xiàn)患牙根尖周腫脹消退，根管內(nèi)膿性分泌物顯著減少，說明三重抗生素糊劑對清除細菌和緩解患者癥狀有良好的效果[19]。另有學(xué)者通過體外細菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，與單用氫氧化鈣比較，3種抗生素聯(lián)合使用可更為有效地去除糞腸球菌[20]。本實驗TAP組是由奧硝唑、環(huán)丙沙星和米諾環(huán)素按一定比例加入生理鹽水調(diào)拌而成。由于厭氧菌對甲硝唑的耐藥性不斷增強，且該藥副作用大，而奧硝唑作為第三代硝基咪唑類藥物，具有較強的滲透性，能滲透到側(cè)支根管，吸收根管內(nèi)滲出物，使根管內(nèi)長期保持無菌狀態(tài)，其抗菌強度優(yōu)于同劑量的甲硝唑[22]，因此我們將常用的甲硝唑替換為奧硝唑。米諾環(huán)素屬于四環(huán)素的半合成衍生物，具有與四環(huán)素相同的作用，能夠抑制革蘭陽性菌和革蘭陰性菌的形成，細胞毒性較小，并能增加IL-10以及抗炎細胞因子水平[23]。環(huán)丙沙星則是人工合成的氟喹諾酮類藥物，能夠抑制病原菌DNA的旋轉(zhuǎn)酶，對厭氧菌或兼性厭氧菌都有良好的殺滅作用，同時可以促進成纖維細胞的形成，有助于根尖周組織的修復(fù)[24-25]。

樟腦酚是一種作用溫和、毒性較小的藥物，具有鎮(zhèn)痛和抗菌作用[26]。但由于慢性根尖周炎根管系統(tǒng)中細菌較復(fù)雜，以致消毒效果不理想，瘺管較難愈合。樟腦酚揮發(fā)性較小，藥物較難到達根管系統(tǒng)中的側(cè)支根管、副根管、牙本質(zhì)小管的較表層及根尖狹窄等區(qū)域。

本研究結(jié)果顯示，無論有瘺型還是無瘺型的慢性根尖周炎患牙，與CP組比較，CH組、TAP組和TAP+CH組的療效均明顯改善(P＜0.05)，而后3組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，說明氫氧化鈣與三重抗生素糊劑單獨或聯(lián)合使用均有良好的臨床療效。疼痛控制方面，CH組和TAP組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，TAP+CH組與CP組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，且在根管內(nèi)封藥后的前3d，TAP+CH組與CH組、TAP組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，說明氫氧化鈣與三重抗生素糊劑聯(lián)合使用與其他3組比較在疼痛控制方面有較明顯的優(yōu)勢。這可能是由于兩者的結(jié)合最大限度地發(fā)揮了兩種糊劑的消毒殺菌及控制疼痛作用。

本研究結(jié)果顯示，無論是有瘺型還是無瘺型慢性根尖周炎，使用4組藥物治療后的前2d均有部分患者感到不同程度的疼痛，這可能由于研究對象中大部分為后牙，多根牙較多，且瘺管雖形成引流通道，但未必所有根管均可引流，在常規(guī)清理擴大根管過程中，極有可能將根管內(nèi)壞死物質(zhì)推出根尖孔到達根尖周組織，造成術(shù)后疼痛。這就要求臨床上在根管清理擴大過程中，必須嚴格遵照根管工作長度，根管預(yù)備時手法需輕柔，同時結(jié)合大量沖洗，以盡量減少術(shù)后疼痛的發(fā)生。

本研究證實，氫氧化鈣與三重抗生素糊劑聯(lián)合用于治療慢性根尖周炎可取得良好的臨床效果，可為根管消毒藥物的選擇提供參考。在后續(xù)的研究中，我們將對三重抗生素糊劑單獨及聯(lián)合應(yīng)用于根管消毒的細菌學(xué)改變做進一步研究。

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Clinical effect of calcium hydroxide paste combined with triple antibiotic paste on root canaldisinfection

QU Chen, WANG Ping*, XU Yan, HE Long-zhu
Department of Stomatology, First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400016, China
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, E-mail: cqcnwp@sina.com

ObjectiveTo compare the efficacy in disinfection and pain control of calcium hydroxide paste and triple antibiotic paste (ornidazole, ciprofloxacin and minocycline) used individually or jointly for root canal disinfection.MethodsTwo hundred and thirty-five patients with chronic apical periodontitis (235 teeth) were involved in the present study and divided into 2 groups: fistula group (n=118) and no fistula group (n=117).Each group was then random ly divided into 4 subgroups: calcium hydroxide paste group, triple antibiotic paste group, calcium hydroxide + triple antibiotic paste group, and camphor phenol group.After regular root canal preparation, root canals of patients in 4 groups were filled with tiny paper ends impregnated with fore 4 different drugs respectively.Visual analogue scales (VAS) of pain were given to the patients w ith a guide for filling the scale.One week later, both the data of the scales and the effects of root canal disinfection were recorded and analyzed.ResultsSeven days after treatment, the clinical efficacy of calcium hydroxide paste, triple antibiotic paste and calcium hydroxide + triple antibiotic paste was sim ilar (P＞0.05) either in fistula group or in no fistula group, but all better than that of camphor phenol (P＜0.05).VAS score analysis showed that, at least on the first 3 days after sealing medicine in the root canal, calcium hydroxide + triple antibiotic paste achieved better result of pain control than the other three groups (P＜0.05) no matter with or without fistula.ConclusionsCalcium hydroxide paste, triple antibiotic paste, calcium hydroxide + triple antibiotic paste are effective in treatment of chronic apical periodontitis whether with or without fistula.However, the combined use of calcium hydroxide and three antibiotic pastes is better for controlling the pain after root canal preparation than other treatments, which is therefore worthy of clinical application.

periapical periodontitis; root canal irrigants; pain measurement

R781.05

0577-7402(2014)02-0138-06

10.11855/j.issn.0577-7402.2014.02.12

2013-09-18；

2013-11-03)

(責(zé)任編輯：李恩江)

屈晨，醫(yī)學(xué)碩士。主要從事口腔內(nèi)科的基礎(chǔ)與臨床研究

400016 重慶 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院口腔科(屈晨、王萍、徐艷、賀龍珠)

王萍，E-mail：cqcnwp@sina.com