魏 令

老年肱骨近端骨折微創(chuàng)治療(附21例報告)

魏 令

目的探討經(jīng)皮微創(chuàng)技術結(jié)合鎖定板內(nèi)固定治療老年性肱骨近端骨折的臨床療效。方法對21例老年肱骨近端骨折采用經(jīng)皮微創(chuàng)技術結(jié)合鎖定板內(nèi)固定治療。結(jié)果經(jīng)隨訪4～18個月，21例骨折均愈合。依Neer標準評分，優(yōu)15例，良4例，可2例。結(jié)論經(jīng)皮微創(chuàng)技術結(jié)合鎖定板內(nèi)固定的治療老年肱骨近端骨折，是一種安全有效的方法，能夠獲得良好的早期療效。

肩骨折； 外科手術，微創(chuàng)性； 鎖定鋼板； 老年人

肱骨近端包括肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱骨干骺端，該部位骨折的發(fā)生率約占全身骨折的4%～5%，其發(fā)生率與老年人骨質(zhì)疏松有明顯關系[1]，機制多為間接暴力，故多見于中老年人，預后不佳，常殘留肩關節(jié)功能障礙，手術的目的是保持良好的復位，保持肱骨頭血供，從而進行早期的肩關節(jié)功能鍛煉[2]，老年性肱骨近端骨折的治療，主要是圍繞重建肱骨頭及肱骨頭置換兩大方面。傳統(tǒng)的內(nèi)固定治療有螺絲釘、克氏針張力帶鋼絲、普通鋼板螺絲釘?shù)确绞?，這些方式損傷大，并發(fā)癥多，尤其對于合并骨質(zhì)疏松的患者，更易出現(xiàn)內(nèi)固定不牢靠，而采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)結(jié)合肱骨近端鎖定鋼板(locking proximal humeral plate，LPHP)內(nèi)固定，由于創(chuàng)傷小，獨特的鎖定結(jié)構及釘?shù)婪较颍ＷC了治療效果，減少了并發(fā)癥[3]，更好的恢復了患肢的功能。筆者采用此技術治療老年肱骨近端骨折21例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組21例患者，男13例，女8例；年齡60～75歲，平均年齡67.5歲。均為摔傷后新鮮骨折。其中NeerⅡ型15例，Ⅲ型6例，手術時間為傷后3～7 d。合并骨質(zhì)疏松癥12例，高血壓病7例，冠心病3例，糖尿病3例。

1.2手術方法 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉，取仰臥位或“沙灘椅”位，患肩下墊枕抬高。于肩關節(jié)外側(cè)肩峰下2 cm處作長約5 cm左右的橫行切口(見圖1)，顯露三角肌后鈍性劈開，縱行切開其下的三角肌下囊，顯露肱骨大結(jié)節(jié)及骨折端，通過外展肩關節(jié)、屈肘牽引，以及克氏針撬撥等方法，使骨折復位。經(jīng)“C”臂X線機透視，檢查骨折復位滿意后，選擇合適的鎖定板經(jīng)肌層下插入，其近端位于結(jié)間溝后側(cè)大結(jié)節(jié)上，注意鋼板近端不宜過高，鎖定板遠端另做一縱行切口顯露，選擇釘孔，鉆頭鉆孔，鉆速應較慢，鎖定螺釘固定，螺釘長度應均關節(jié)面5 mm，不宜穿透。對有骨質(zhì)壓縮缺損的取髂骨植骨。

骨折遠、近端需用3～4枚鎖定螺釘，中段可以不用螺絲釘固定(見圖2)，如有旋轉(zhuǎn)肩袖破裂或撕脫，崗上肌和肩胛下肌的肌腱可用5#不可吸收線將其固定在接骨板的縫合孔上，活動肩關節(jié)以檢查固定是否可靠。再次經(jīng)透視檢查滿意后，術中透視至少在2個方向下確定螺釘位置、長短等，確保鎖定螺釘位于鎖定孔中，閉合切口。術后頸腕帶固定，根據(jù)謝青梅[4]自定的治療鍛煉計劃，術后第2天至3周，主要行被動功能鍛煉，術后第4～10周，開始進行主動功能鍛煉；術后第3月開始，主要是增加肩關節(jié)活動范圍及力量。

圖1 手術切口 圖2 術后骨骼攝片

2 結(jié)果

本組患者隨訪4～18個月(平均8.5個月)，骨折均愈合，無1例出現(xiàn)腋神經(jīng)損傷。依Neer標準評分[5]：本組21例，優(yōu)15例，良4例，可2例。

3 討論

由于肱骨近端骨折多發(fā)生于骨質(zhì)疏松的中老年患者，傳統(tǒng)的固定方法如克氏針鋼絲張力帶內(nèi)固定術、普通接骨板、三葉草鋼板、螺釘固定等固定不牢靠，達不到骨折復位后早期有效固定、功能鍛煉的目的，容易發(fā)生肩關節(jié)僵硬、疼痛、骨折再移位等，而且術中往往需要較廣泛的軟組織剝離顯露，血運破壞大，影響了骨折的愈合，容易引起骨不連、肱骨頭無菌性壞死等并發(fā)癥。

3.1臨床分型 骨折的正確臨床分型對肱骨近端骨折治療方法的選擇和預后的判定有一定的指導意義,目前臨床上常用的是Neer分型和AO分型。Neer于1970年提出了肱骨近端骨折的4部分分類法[6],此分類法是按照移位骨塊的數(shù)量(移位>1 cm或成角>45°,否則不能認為是移位骨塊)而不是骨折線的數(shù)量分類的。AO分類是在Neer分類的基礎上對Neer分類進行改良，分類時更加重視肱骨頭的血循環(huán)供應情況，因為肱骨頭的血循環(huán)狀況與缺血壞死的發(fā)生和骨折治療的預后有密切關系。根據(jù)損傷的程度，AO分類系統(tǒng)將肱骨近端骨折分為A、B、C 3種類型。在骨折患者中，20%的患者是移位性、不穩(wěn)定骨折，需外科手術治療，在老年性患者中，該比例更高。

3.2肱骨近端鎖定鋼板(LPHP)的特點 肱骨近端鎖定板采用解剖形的設計，適合肱骨近端特殊的解剖形態(tài)，手術時無需預彎，操作方便，體積小，手術創(chuàng)傷小，減小對軟組織和骨折端的刺激；作為一種內(nèi)固定支架，術中無需剝離骨膜，鋼板與骨面不會產(chǎn)生壓力，降低了骨膜損傷，改變了接骨板于骨骼間以摩擦力為基礎的傳統(tǒng)固定模式，保留了骨折區(qū)的血供，減少了對骨折端血運的干擾，最大程度保留了肱骨頭的血供；LPHP帶螺紋鎖頭的螺釘與鋼板螺孔的內(nèi)螺紋鎖定形成一個內(nèi)固定架整體，肱骨頭固定螺絲釘向不同方向交叉設計，具有良好的鎖定成角穩(wěn)定性，螺釘具有較好的鉚合力和抗拉力，其穩(wěn)定性靠整個系統(tǒng)穩(wěn)定性實現(xiàn)牢靠固定。對于縱向應力，螺釘不會相對于鋼板移位，避免了因螺釘松動或拔出造成的2期骨折復位的丟失。鋼板的固定不侵犯結(jié)節(jié)間溝，避免了損傷弓形動脈，對肱二頭肌腱的影響較小，避免了肩峰撞擊癥發(fā)生的危險，粉碎的骨折尤為適用。肱骨近端鎖定鋼板有著新穎的縫合孔設計，可對移位的大、小結(jié)節(jié)進行縫合固定，有利于關節(jié)囊及肩袖損傷的修復，也可以作為克氏針臨時固定骨折塊的針孔。LPHP在肱骨近端骨折的手術治療得過程中，尤其是粉碎性骨折以及合并骨質(zhì)疏松性骨折的治療方面有明顯的優(yōu)勢。周蔚[7]等認為LPHP的手術適應證為二部分骨折中的肱骨外科頸骨折，所有的三部分骨折及四部分骨折中的肱骨外科頸骨折伴大、小結(jié)節(jié)骨折。Bjorkenheim等[8-9]等認為鎖定接骨板特別適用于近關節(jié)部位及骨質(zhì)疏松患者，對老年性肱骨近端三部分及四部分的骨折，為最佳的內(nèi)固定治療術式。筆者認為，對于Neer二部分及三部分的老年肱骨近端骨折，可采用MIPPO技術，予以固定。四部分骨折的關節(jié)部骨折塊失去軟組織附著從而失去血供導致骨壞死危險性增加；骨壞死發(fā)生率41%～59%[10]，建議行人工肱骨頭置換術。外翻嵌插型骨折是四部分骨折的一個特殊類型，骨壞死發(fā)生率20%以下；可以選擇經(jīng)皮固定術。

3.3肱骨近端骨折手術入路 肱骨近端骨折手術治療，根據(jù)骨折類型及術者的經(jīng)驗，可采取三角肌胸大肌入路及三角肌分離入路，亦有Gallo等推薦雙切口，即三角肌胸大肌切口暴露肱骨干和肱骨頭以及側(cè)方切口暴露大結(jié)節(jié)[11]。最常用的常規(guī)內(nèi)固定方式大多采取經(jīng)三角肌胸大肌入路，此入路手術損傷較大，常常要損傷三角肌前緣，有可能損傷鄰近血管神經(jīng)，可加重骨折后肱骨頭缺血壞死的可能；此外，三角肌前緣損傷后肩關節(jié)前屈上舉力量將會減弱，術后肩關節(jié)前方肌群腫痛、粘連會影響早期康復訓練。

肩關節(jié)前外側(cè)經(jīng)三角肌入路，手術損傷小，操作簡單，無需廣泛暴露與剝離，術后恢復快，符合微創(chuàng)原則。通過大量的尸體解剖和臨床研究，證實了此入路的安全和微創(chuàng)[12]。腋神經(jīng)的前支位于肩峰外側(cè)下方5～7 cm處，手術時在肩關節(jié)外側(cè)肩峰下做一橫切口，此切口對于下方的三角肌的縱向劈開長度有一定的限制作用，盡管腋神經(jīng)緊貼三角肌深面走行，但是可以從肱骨近端骨皮質(zhì)牽開1 cm左右而不損傷神經(jīng)，這個距離足以允許在肌肉深面向遠端插入鋼板。在骨折遠端做相應切口，確保鋼板遠端固定孔遠離腋神經(jīng)界面。本組病例均沒有出現(xiàn)腋神經(jīng)的損傷。

3.4治療體會 在充分掌握肩關節(jié)解剖及生物學等特點的基礎上，手術一定要重視微創(chuàng)理念，最大限度地保存骨折局部血供。(1)肱骨大、小結(jié)節(jié)上的軟組織附著提供了肱骨頭相當部分的血供，避免為了復位方便而行徹底剝離；盡可能復位大結(jié)節(jié)，通過縫線等將其固定；(2)牽引復位輕柔：在肩外展位牽引，通過撬撥和手法推壓等使骨折復位；牽引復位后應將肘關節(jié)屈曲外旋，這樣可以使移位的肱骨頭固定在解剖位置；(3)術后的康復訓練是骨折后肩關節(jié)功能恢復不可忽視的重要環(huán)節(jié)。

綜上所述，對于老年性肱骨近端骨折，既要考慮骨折本身外科手術方法的選擇，又要積極進行功能康復鍛煉，手術方式中橫行小切口對組織的損傷小，對骨折端內(nèi)環(huán)境的干擾少，固定牢靠，有利于骨折的愈合，有效避免了手術的并發(fā)癥，對患肩的功能恢復更有利。在嚴格掌握適應證的基礎上，經(jīng)皮微創(chuàng)技術結(jié)合LPHP內(nèi)固定，對于治療老年性肱骨近端骨折相比其它方法更加有效。

[1] 王亦璁.骨與關節(jié)損傷[M]．第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社：2007:757-759．

[2] 盧世璧，主譯.坎貝爾骨科手術學[M].第9版.濟南:山東科學技術出版社,2001：2231-2232.

[3] 高文武，盧旭華，陳愛民，等．多軸鎖定鋼板治療肱骨近端粉碎性骨折[J]．中國骨與關節(jié)損傷雜志，2008，23(5)：404-405．

[4] 謝青梅．肱骨近端骨折鎖定加壓板術后肩關節(jié)功能的康復治療[J]．中國實用護理雜志，2005,21(3)：4-5．

[5] Neer CS 2nd,Meilveen SJ．Humeral head replacement with reconstruction of the tuberonities and the cuff in 4-fragment displaced fractures.Current results and technics[J].Rew Chir Orthop Reparatrice Appar Mot,1988,74(2):31-40．

[6] 徐云欽，梁再躍，馮水云，等．老年肱骨近端嚴重骨折的治療進展[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2006，21(6):477．

[7] 周 蔚，羅從風，翟偉韜，等.鎖定接骨板治療肱骨近端骨折[J]．中國骨與關節(jié)損傷雜志，2006，21(1)：1．

[8] Bjorkenheim JM，Pajarinen J，Savolainen V，et al. Intenal fixation of proximal humeral fractures with a locking compression plate：a retrospective evaluation of 72 patients followed for a minimum of 1 year[J]．Acta O rthop Scand，2004，75(6):741-745.

[9] Fankhauser F，Boldin C，Schippinger G，et al. A new locking plate for unstable fractures of the proximal[J]．Clin Orthop Relat Res，2005，(430)：176-181．

[10]Compito CA,Self EB,Bigliani LU.Arthroplasty and acute shoulder trauma: reasons for success and failure[J].Clin Orthop,1994,(307):27-36．

[11]Gallo RA,Zeiders GJ,Alterman GT,Two-incision technique for treatment of complex proximal humerus fracture[J].J Orthop Trauma,2005,19(7):734-740．

[12]劉慶軍，陳 衛(wèi)，林 斌，等．MIPPO技術結(jié)合鎖定鋼板治療肱骨近段骨折粉碎骨折[J]．中國骨與關節(jié)損傷雜志，2009，24(9)：841-843．

安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院 骨科，233000

魏 令(1980-)，男，安徽蒙城縣人，醫(yī)師，大學。

R683.41

A

1008-7044(2014)03-0270-03

2014-01-05)