楊 軍，王 恒，魯 成，劉永俊

鋼針經(jīng)皮撬撥復位與開放復位鋼板內(nèi)固定治療SandersⅢ～Ⅳ型跟骨骨折療效比較

楊 軍，王 恒，魯 成，劉永俊

目的比較鋼針經(jīng)皮撬撥復位內(nèi)固定和開放復位鋼板內(nèi)固定治療SandersⅢ～Ⅳ型跟骨骨折的療效。方法分析我院2007年12月-2012年12月收治SandersⅢ～Ⅳ型跟骨骨折30例，分別接受鋼針經(jīng)皮撬撥復位內(nèi)固定15例(撬撥組)，開放復位鋼板內(nèi)固定15例(切開組)，觀察2組的療效及手術(shù)前后相關(guān)角度復位情況并進行比較。結(jié)果本組30例患者均獲得隨訪，隨訪6月～54個月(平均18.5個月)，按照Maryland足部評分系統(tǒng)評價術(shù)后功能，切開組明顯優(yōu)于撬撥組。表現(xiàn)在Bohler角、Gissane角和足部功能的恢復具有顯著性差異(P<0.05)。結(jié)論開放復位鋼板內(nèi)固定能更好地恢復跟骨的解剖結(jié)構(gòu)，如能較好掌握手術(shù)適應(yīng)癥，精細操作，開放復位內(nèi)固定不失為一種治療SandersⅢ～Ⅳ型跟骨骨折的更好方法。

跟骨骨折； 撬撥復位； 開放復位； 對比研究

跟骨骨折為最常見的跗骨骨折，約占全部跗骨骨折的60%[1]，多由高處墜落后足跟遭受垂直暴力撞擊所致，且多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，如早期治療不當，容易出現(xiàn)慢性足跟痛、足內(nèi)外翻畸形及步態(tài)異常等，可導致較高的致殘率。我院2007年12月-2012年12月收治Sanders[2]Ⅲ～Ⅳ型跟骨骨折30例，分別進行開放復位和鋼針撬撥復位內(nèi)固定，進行同期隨訪觀察比較，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2007年12月-2012年12月本院收治的30例SandersⅢ～Ⅳ型跟骨骨折，根據(jù)手術(shù)方式不同，將30例患者分為鋼針經(jīng)皮撬撥復位內(nèi)固定(撬撥組)和開放復位鋼板內(nèi)固定(切開組)各15例。撬撥組15例15足，其中男13例，女2例；年齡21～60歲，平均年齡39.2歲。根據(jù)Sanders分型，Ⅲ型10足，Ⅳ型5足。切開組15例15足，其中男12例，女3例；年齡20～58歲，平均年齡38.9歲。根據(jù)Sanders分型，Ⅲ型9足，Ⅳ型6足?；颊咝g(shù)前常規(guī)拍攝患足側(cè)位、軸位像，以及CT掃描，以明確骨折的類型。2組病例均符合以下標準：(1)年齡20～60歲；(2)符合SandersⅢ～Ⅳ型跟骨骨折的分型標準；(3)傷后未接受其他任何治療。病例排除標準：(1)病理性骨折；(2)開放性骨折；(3)合并下肢血管疾病、糖尿病及長期抽煙者；(4)不能配合術(shù)后長期療效觀察者。

1.2手術(shù)方法 所有病例均行擇期手術(shù)，入院后抬高患肢，脫水及冰敷消腫，等待皮膚出現(xiàn)皺褶時行手術(shù)治療，受傷后至手術(shù)時間7～10 d。

1.2.1鋼針經(jīng)皮撬撥復位內(nèi)固定方法 患者取健側(cè)臥位，在椎管麻醉下，常規(guī)消毒鋪巾，于跟腱兩側(cè)跟骨結(jié)節(jié)后上緣處向跟骨各鉆入2枚直徑3 mm鋼針，深度約3 cm，然后握住鋼針的尾端強力下壓，如果皮膚影響復位，可在進針處下方切開一縱形切口，再向下加壓，同時助手用兩手掌大魚際處擠壓跟骨兩側(cè)恢復跟骨正常寬度，在X線透視下邊鉆入邊向上撬撥，將塌陷的跟距關(guān)節(jié)面整復，恢復Bohler角及Gissane角，見骨折塊和關(guān)節(jié)面基本復位后將鋼針打入對側(cè)骨折塊，然后于進針點下方分別再打入2～3枚鋼針固定到距骨和骰骨以維持固定。將鋼針針尾剪斷,埋于皮下,術(shù)后石膏托外固定于足跖屈位，將足弓在石膏未干固時進行塑形。6周后去除石膏及鋼針進行踝關(guān)節(jié)功能練習，X線片證實骨折完全愈合后才開始負重，一般在術(shù)后的10～12周。

1.2.2開放復位鋼板內(nèi)固定方法 體位及麻醉相同，在氣囊止血帶控制下手術(shù)。采用改良的延長跟骨外側(cè)“L”型切口入路，切口縱向部分起于外踝尖上5 cm，位于腓骨后緣及跟腱之間，切口在足跟與外踝中點處彎作圓弧形延伸走行于外踝和足底之間，到達第五跖骨基底近側(cè)，在外踝尖與第五跖骨基底的連線上，切口遠側(cè)與之相交處常為腓腸神經(jīng)的走行點，此處需鈍性分離以避免損傷。全層切開皮膚，行骨膜下銳性剝離，掀起跟腓韌帶及腓骨肌腱，注意保護皮瓣內(nèi)的腓腸神經(jīng)。用3枚直徑2.0 mm細克氏針分別打入腓骨遠端、骰骨和距骨作“不接觸”牽開，折彎后牽開顯露跟骨外側(cè)面及距下關(guān)節(jié)，用鋼針打入跟骨結(jié)節(jié)后牽引外翻內(nèi)移以利復位，用寬剝離器撬起外側(cè)壁骨塊，將塌陷的骨折塊頂起，臨時以鋼針固定并行C臂透視，見關(guān)節(jié)面復位滿意后，選擇異型跟骨鋼板固定，對有骨缺損較大者取自體髂骨植骨。分層關(guān)閉切口，縫合皮下時要謹慎，要做到嚴密的縫合和避免縫扎腓腸皮神經(jīng)。近端放置低位皮片引流，適當加壓包扎。48～72 h內(nèi)去除皮片引流，術(shù)后抬高患肢，5日內(nèi)每天換藥保持切口干燥，應(yīng)用脫水劑消腫及抗生素預防感染，術(shù)后2～3周拆線，完全負重需2～3個月。

1.3觀察指標及療效標準 觀察術(shù)后2組患者出現(xiàn)并發(fā)癥情況，如切口及針道感染、皮膚壞死、足跟部疼痛以及腓腸神經(jīng)損傷等。采用美國足踝外科協(xié)會Maryland評分系統(tǒng)對患足術(shù)后功能情況進行評分[2]。優(yōu)：90～100分，行走正常，無疼痛；良：75～89分，行走基本正常伴輕微疼痛；可：50～74分，輕度跛行伴明顯疼痛；差：<50分，嚴重跛行伴劇烈疼痛。優(yōu)良率(%)=(優(yōu)+良)/總例數(shù)。

2 結(jié)果

2.12組療效評定 術(shù)后2組患足功能恢復情況比較:術(shù)后隨訪6月～54個月，Maryland足部評分優(yōu)良率切開組(93.3%)明顯高于撬撥組(60.0%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 術(shù)后兩組患足功能情況比較

注:與切開組比較,χ2=4.66,P<0.05。

2.22組術(shù)前、術(shù)后Bohler角和Gissane角比較 2組術(shù)前Bohler角及Gissane角比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組術(shù)后Bohler角及Gissane角較術(shù)前增加，但切開組較翹撥組術(shù)后Bohler角及Gissane角增大更為明顯(P<0.05)。見表2。

表2 手術(shù)前后Bohler角及Gissane角的比較

2.32組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 撬撥組術(shù)后無1例發(fā)生并發(fā)癥，切開組術(shù)后發(fā)生2例(13.33%)并發(fā)癥，其中1例(6.67%)為切口感染，1例(6.67%)發(fā)生腓腸神經(jīng)損傷。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

跟骨是足部最大的跗骨，為內(nèi)外側(cè)縱弓的共同后臂，其形態(tài)和位置對足弓的形成和負重影響很大。跟骨骨折尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折導致跟骨骨折塊移位，高度丟失、跟腱松弛、足弓消失及體部增寬，距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面紊亂等畸形，這些改變破壞了足部的生物力學，若治療不當，易造成慢性足跟痛、足內(nèi)外翻畸形及步態(tài)異常等，可導致較高的致殘率。俞光榮[3]等對跟骨骨折的復位和固定提出以下要求：(1)準確復位，對涉及關(guān)節(jié)面的骨折應(yīng)解剖復位；(2)恢復跟骨整體外形和長、寬、高等幾何參數(shù)；(3)恢復距下關(guān)節(jié)的平整和三個關(guān)節(jié)面之間的解剖關(guān)系；(4)恢復Gissane角及Bohler角和后足的負重軸線。另外固定應(yīng)可靠、穩(wěn)定，允許早期功能鍛煉和負重，減少術(shù)后疼痛和關(guān)節(jié)僵硬，同時應(yīng)減少軟組織損傷及切口并發(fā)癥。切開組1例術(shù)后切口感染，經(jīng)術(shù)后長期換藥不愈合，6周后取除鋼板，經(jīng)傷口周圍推進皮瓣后痊愈。分析其原因是因為手術(shù)時機把握不當，在皮膚未出現(xiàn)皺褶時就行手術(shù)治療。術(shù)前慎重評估軟組織損傷情況，采取相應(yīng)的臨床干預措施，明顯減少術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生[4-5]。鋼針撬撥復位內(nèi)固定術(shù)無切口或切口較小，出現(xiàn)切口感染及釘?shù)栏腥镜臋C會較少。孫榮鑫等[6]通過對跟骨骨折內(nèi)固定治療的有限元分析認為，撬撥復位多針固定更適用于SandersⅡ型骨折,并能有效降低術(shù)后軟組織并發(fā)癥的風險。另外，對有移位的距下關(guān)節(jié)外跟骨骨折，采用撬撥復位也具有一定得優(yōu)越性。但對復雜的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折難以達到滿意的復位和固定，Loucks[7]認為Bohler’s角度恢復與否，與跟骨骨折預后密切相關(guān)。撬撥復位對跟骨外側(cè)壁固定效果差，且鋼針固定不能有效維持，日后發(fā)生松動而致固定失效。鋼針撬撥復位需固定距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)，鋼針6周左右拔除，關(guān)節(jié)活動較遲。開放復位鋼板內(nèi)固定可在直視下對關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折做解剖學關(guān)系恢復。且不固定關(guān)節(jié)，允許患者早期進行距下關(guān)節(jié)功能練習。生物力學研究證實關(guān)節(jié)面2mm的臺階將引起關(guān)節(jié)壓應(yīng)力的明顯變化。彭光軍等[8]對156例跟骨骨折的療效進行了8～26個月的隨訪認為，距下關(guān)節(jié)重建以及恢復跟骨的長度和寬度是取得療效的最關(guān)鍵因素。跟骨骨折開放復位內(nèi)固定與植骨是否需要同時進行，臨床仍爭論不休。Longino等[9]經(jīng)過對比分析認為，是否植骨對治療效果無明顯差異，但對嚴重粉碎性骨折并關(guān)節(jié)面塌陷者，植骨是必要的。我們認為跟骨后關(guān)節(jié)面復位后，其下方常殘留較大的骨缺損，難以對關(guān)節(jié)面形成堅固的支撐，當骨缺損超過1.5 cm×1.5 cm×1.5 cm，容易發(fā)生復位后跟骨高度的丟失，且較大的空腔易致血腫感染，建議行植骨治療。開放組中有3例患者均行自體髂骨植骨，預后良好。大量臨床資料顯示切開復位內(nèi)固定手術(shù)優(yōu)良率在75%以上，本組患者治療后的優(yōu)良率為93.3%。

撬撥復位可以恢復跟骨Bohler角和高度，避免廣泛剝離軟組織和二期手術(shù)取出鋼板，減輕了患者經(jīng)濟負擔。但在隨訪過程中，患者跟骨形態(tài)丟失明顯。對于單純橫斷骨折、無明顯壓縮性骨折的患者可能是較好的，但對于SandersⅢ～Ⅳ型跟骨骨折，距下關(guān)節(jié)面壓縮粉碎且塌陷明顯，經(jīng)皮撬撥復位無法達到關(guān)節(jié)面的滿意復位。

綜上所述，開放復位鋼板內(nèi)固定治療SandersⅢ～Ⅳ型跟骨骨折，能夠更好地恢復Bohler角及Gissane角和后足的負重軸線，臨床療效較鋼針經(jīng)皮撬撥復位內(nèi)固定為佳。積極的術(shù)前準備，選擇合適的手術(shù)時機，重視手術(shù)入路及操作技巧，重視內(nèi)固定的方式以及重視距下關(guān)節(jié)的重建，最大限度地減少創(chuàng)傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生，開放復位內(nèi)固定無疑是SandersⅢ～Ⅳ型跟骨骨折的最佳選擇。

[1] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎．實用骨科學[M]．第4版．北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：1073．

[2] Sanders R,Fortin P,Di Pasquale T,et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures.Results using a prognostic computed tomography scan classification[J]．Clin Orthop Relat Res,1993,5(290) ：87-95．

[3] 俞光榮，燕曉宇．跟骨骨折治療方法的選擇[J]．中華骨科雜志，2006,26(2)：134-141．

[4] 王 焱，李 公，潘 恒，等．軟組織評估及干預策略對預防跟骨骨折術(shù)后傷口并發(fā)癥的臨床意義[J]．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012,14(8)：659-663．

[5] 陳 濱，黎潤光，王 鋼．跟骨骨折的手術(shù)治療策略及療效分析[J]．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010,12(8)：746-751．

[6] 孫榮鑫，張玉新，白靖平．SandersⅡ型跟骨骨折內(nèi)固定治療的有限元分析[J]．中國矯形外科雜志，2012，20(15)：1409-1412．

[7] Loucks C,Buckley R.Bohler's angle:correlation with outcome in displaced intra-articular calcaneal fractures[J]．J Orthop Trauma,1999，13(8):554-558．

[8] 彭光軍，王榮華，衡德峰，等．跟骨骨折不同內(nèi)固定方法治療的比較研究[J]．中國矯形外科雜志，2010,18(20):1686-1688．

[9] Longino D，Buckley RE．Bone graft in the operative treatment of displaced intraarticular calcaneal fractures:is it helpful？[J].J Orthop Trauma,2001，15(4):280-286．

ComparisonofclinicaleffectbetweenpercutaneouspokingfixationwithkirschnerwireandopenreductioninternalfixationwithplateintreatmentofSandersⅢ～Ⅳcalcanealfractures

YANGJun，WANGHeng，LUCheng，etal.

(TheSecondDepartmentofOrthopedics，TheSecondPeople'sHospitalofChuzhou,Anhui239000,China)

ObjectiveTo explore the clinical effect between percutaneous poking fixation with kirschner wire and open reduction internal fixation(ORIF) with plate in treatment of Sanders Ⅲ～Ⅳcalcaneal fracture.MethodsThe operation and follow-up data of 30 cases of Sanders Ⅲ～Ⅳcalcaneal fracture between December 2007 and December 2012 were retrospectively analyzed.30 patients with calcaneal fracture were divided into two groups, who were treated with percutaneous poking fixation and ORIF respectively and were compared as for their healing effects and operation indexes.ResultsAll the 30 cases were followed up for 6～54 months (average18.5 months).According to Maryland foot scores, the rates of excellent and good of the two groups were 60.0% and 93.3% respectively.Open reduction group was significantly better than percutaneous poking fixation group.There was significant difference on the recovery of foot function(P<0.05),Bohler angle(P< 0.01),and Gissane angle(P<0.05).ConclusionORIF has a better clinical effect. It is a more applicable surgery for treating SandersⅢ～Ⅳcalcaneal fracture.

Calcaneal fracture; Percutaneous reduction; Open reduction; Comprtive study

安徽省滁州市第二人民醫(yī)院 骨二科，239000

楊 軍(1975-)，男，安徽滁州市人，主治醫(yī)師/骨科主任助理，大學。

R683.42

A

1008-7044(2014)03-0209-03

2014-01-21)