徐從軍，張 雯

ICU危重癥伴休克患者診療中血乳酸監(jiān)測的臨床意義分析

徐從軍，張 雯

目的分析危重癥患者伴休克檢測血乳酸、6 h乳酸清除率在病情的診治及評估預(yù)后中的臨床價值。方法選取在ICU住院的危重癥伴休克患者45例為研究對象，入科時測定動脈血乳酸，經(jīng)過復(fù)蘇、抗休克治療6 h后再測定動脈血乳酸，計(jì)算6 h乳酸清除率，將三組不同動脈血乳酸值、6 h乳酸清除率及病死率列表，并按預(yù)后分為存活組及死亡組，研究分析它們之間的相關(guān)性。結(jié)果血乳酸值越高提示休克越嚴(yán)重，病死率隨著其增高而增高，而乳酸清除率則相應(yīng)下降，3組不同乳酸值相比較差異有顯著性(P<0.05)；存活組的乳酸清除率明顯高于死亡組(P<0.01)。結(jié)論動脈血乳酸水平隨著低灌注程度加重、持續(xù)的時間加長而增高，與休克的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)；乳酸清除率除與休克的嚴(yán)重程度相關(guān)外，還與液體復(fù)蘇是否及時、充分是密不可分的，它是對病情的早期預(yù)警、指導(dǎo)治療及評價預(yù)后的可靠指標(biāo)。

危重癥； 休克； 乳酸； 臨床分析

乳酸是組織低灌注和缺氧時葡萄糖無氧代謝的中間產(chǎn)物，是外周組織灌注不良和組織細(xì)胞是否缺氧的敏感指標(biāo)[1]，其數(shù)值的高低及動態(tài)變化與機(jī)體內(nèi)環(huán)境有著重要相關(guān)性。它是臨床檢測的常規(guī)指標(biāo)，由于其方便、快捷，目前應(yīng)用多種危重癥的病情監(jiān)測與評估，尤其是在危重癥伴休克的患者對病情的早期預(yù)警指導(dǎo)治療及評價預(yù)后有重要的價值。筆者對我科2011年5月-2013年12月收治的危重癥伴不同類型的休克患者45例，對其血乳酸值、6 h乳酸清除率進(jìn)行分析，探討血乳酸水平、6 h乳酸清除率對病情的診治及評估預(yù)后中的臨床價值，以期為ICU危重病伴休克的患者臨床治療提供更好的依據(jù)。

1 資料與方法

1．1一般資料 本組45例,男26例，女19例；年齡20～92歲，平均年齡40.2歲。按原發(fā)病導(dǎo)致休克原因分類：外傷及各種失血18例，多種復(fù)合創(chuàng)傷10例，過敏性6例，農(nóng)藥中毒5例,嚴(yán)重感染4例，心源性2例。發(fā)病至就診時間0.5～5 h不等。按血乳酸值在2～4 mmol/L、4～8 mmol/L及>8 mmol/L分輕、中重度增高三組，其三組患者在年齡、性別、原發(fā)病及基礎(chǔ)疾病等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性，具有可比性。

1．2治療方法 對于入科后的患者均測動脈血乳酸同時測血?dú)夥治觯菘嘶颊甙槿樗嵘咄瑫r也存在不同程度的代謝性酸中毒，針對不同原發(fā)病給予相應(yīng)治療，抗休克方面予以積極的液體復(fù)蘇，主要使用平衡液、生理鹽水、白蛋白、血漿等，對于貧血患者盡量補(bǔ)充丟失的血液成分，在短時間內(nèi)(30～60 min)未能使平均動脈壓(MAP)升至65 mmHg以上的常規(guī)靜脈泵入去甲腎上腺素，根據(jù)血壓情況調(diào)整劑量，以保證重要臟器的灌注，根據(jù)我科現(xiàn)有條件，常規(guī)監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)、中心靜脈血氧飽和度(ScVO2)，并以此作為參考調(diào)整液體復(fù)蘇速度，也為實(shí)時觀察病情提供重要的參考價值。

2 結(jié)果

2．1各組動脈血乳酸水平與預(yù)后 隨著血乳酸的增高其病死率亦相應(yīng)增高而乳酸清除率隨之下降，統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著的差異性。血乳酸數(shù)值，輕度增高(2～4 mmol/L)，中度增高(4～8 mmol/L)，高度增高(>8 mmol/L)與病死率、乳酸清除率等相互關(guān)系見表1。

2．2乳酸清除率與預(yù)后 分別對存活組和死亡組平均6 h乳酸清除率進(jìn)行計(jì)算，存活組的乳酸清除率明顯高于死亡組。見表2。

表1 各組Lac清除率(%)與病死率(%)比較

表2 乳酸清除率與預(yù)后

3 討論

3．1休克對重癥患者危害的嚴(yán)重性 休克是一種或多種病因所致的機(jī)體內(nèi)廣泛的細(xì)胞低氧性急性微循環(huán)障礙，機(jī)體有效循環(huán)血量明顯下降，使組織血液灌注嚴(yán)重不足，導(dǎo)致細(xì)胞代謝紊亂和重要器官功能障礙的綜合征[2]。組織的低灌注是休克的血流動力學(xué)特征，組織細(xì)胞缺氧是休克的本質(zhì)，因此它對全身組織器官的功能造成損害是全面的、廣泛的，休克是在重癥加護(hù)病房(ICU)常見的危急重癥，也是病死率較高的重癥之一，它是危重癥患者導(dǎo)致多器官障礙綜合征(MODS)和彌漫性內(nèi)凝血(DIC)較為常見的原因。對危重病患者抗休克治療是ICU醫(yī)生必備的專業(yè)技能。它的預(yù)后除與原發(fā)病的輕重相關(guān)外，對休克的及時早期發(fā)現(xiàn)與診斷，從而為治療贏得時機(jī)。

3．2乳酸監(jiān)測的臨床應(yīng)用 血乳酸是葡糖糖無氧代謝的產(chǎn)物，主要由葡萄糖通過糖酵解途徑在細(xì)胞質(zhì)中由丙酮酸代謝生成，血液乳酸濃度是反映外周組織灌注情況和細(xì)胞內(nèi)是否缺氧的敏感指標(biāo)。血乳酸值的高低能夠反映休克程度的輕重，正常人動脈血乳酸濃度為0．1～1 mmol/L，>2 mmol/L為高乳酸血癥，>4 mmol/L為乳酸中毒。本文中的病例對剛?cè)肟茣r均測動脈血乳酸值，其數(shù)值的高低基本上反應(yīng)了休克的輕重程度。經(jīng)積極的抗休克、液體復(fù)蘇治療，6 h后再測乳酸值，并計(jì)算乳酸清除率=(入科時血乳酸值-6小時后乳酸值)/入科時血乳酸值。表1顯示從病史、臨床表現(xiàn)及體征提示休克較重的患者均存在高乳酸值，同時死亡率亦較高，休克程度重的患者，器官功能損害也較重，因而救治較為困難，乳酸清除率相應(yīng)較低。表2顯示經(jīng)積極抗休克液體復(fù)蘇，死亡組6 h乳酸清除率明顯低于存活組，對于乳酸清除率高的患者則對液體復(fù)蘇反應(yīng)良好，低灌注改善明顯，說明動態(tài)監(jiān)測乳酸值的變化及計(jì)算其清除率與組織代謝的改變有明確的相關(guān)性。以血乳酸清除率作為復(fù)蘇終點(diǎn)優(yōu)于平均動脈壓(MAP)和尿量，也優(yōu)于氧輸送(DO2)、心臟指數(shù)(CI)、混合靜脈血氧飽和度(SVO2)等常用的休克監(jiān)測指標(biāo)[3]。

3．3乳酸監(jiān)測的意義 血乳酸作為反映全身組織灌注和氧代謝的重要指標(biāo)，它的升高反映低灌注情況下無氧代謝增加，血乳酸水平升高在預(yù)測嚴(yán)重休克患者預(yù)后方面有重要價值，而動態(tài)觀測乳酸清除率比單一檢測乳酸值更具臨床意義[4]。血乳酸及乳酸清除率與許多危重病評分密切相關(guān)，有資料顯示6 h的乳酸清除率與危重病的評分如APACHEⅡ相關(guān)性更強(qiáng)，6 h乳酸清除率越高，死亡風(fēng)險越小[5]。血乳酸監(jiān)測具有簡便、快捷、敏感性高、費(fèi)用低廉等特點(diǎn)，對于尚不具備開展多項(xiàng)復(fù)雜參數(shù)血流動力學(xué)監(jiān)測的醫(yī)院，或因病情危急尚未能及時建立起監(jiān)測者尤為適用，如筆者所處的基層縣級醫(yī)院。

危重癥伴休克的患者，其休克的早期診斷對患者的預(yù)后至關(guān)重要，傳統(tǒng)的診斷主要依據(jù)病史、癥狀、體征、血壓(收縮壓<90 mm Hg或較基礎(chǔ)壓下降>40 mm Hg)或脈壓差<20 mm Hg，尿量<0.5 ml·kg-1·h-1,以及參考中心靜脈壓、肺動脈嵌壓、心臟指數(shù)等血流動力學(xué)的改變。這些指標(biāo)是判斷休克狀態(tài)和治療效果不可或缺的，但不能及時定量地反應(yīng)組織灌注不足和細(xì)胞功能代謝障礙的程度，所以，近年來人們已經(jīng)認(rèn)識到傳統(tǒng)診斷的局限性，休克的本質(zhì)是微循環(huán)的灌注不足而致組織細(xì)胞缺血缺氧，以傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)來衡量，這時微循環(huán)的障礙可能早已發(fā)生，因而延誤治療，對改善預(yù)后非常不利。

總之，對于危重癥伴休克的患者進(jìn)行血乳酸監(jiān)測具有如下主要意義：評估病情的嚴(yán)重程度，以利準(zhǔn)確預(yù)判患者預(yù)后；預(yù)警高危因素，便于及時進(jìn)行干預(yù)，避免病情進(jìn)一步惡化；根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，實(shí)時把握病情發(fā)展方向從而實(shí)現(xiàn)滴定式和目標(biāo)性治療[6]；這種動態(tài)、連續(xù)的監(jiān)測為臨床醫(yī)生評價治療效果提供了可靠的依據(jù)。盡管它會受多種因素影響，如劇烈運(yùn)動、癲癇發(fā)作、肝腎功能不全、藥物因素等。但經(jīng)臨床醫(yī)師通過仔細(xì)鑒別及綜合分析后，它仍不失為對指導(dǎo)休克的診治具有重要的價值和意義。

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AnalysisofclinicalsignificanceofbloodlacticacidindiagnosisandtreatmentofcriticalpatientswithshockinICU

XUCong-jun,ZHANGWen．

(ICU,WuhePeople'sHospital,Anhui233300,Сhina)

ObjectiveTo analyze the clinical value of blood lactic acid test and 6 h lactic acid clearance rate in critical patients with shock in terms of their diagnosis, treatment and prognosis.Methods45 ICU critical patients with shock were selected as subjects of the study.Their arterial blood lactic acid was determined in admission.After 6 hours' resuscitation and anti-shock treatment,the lactic acid was re-determined and followed by calculation of 6 h lactate clearance rate.The three different groups of arterial blood lactate value,6 h lactate clearance rate and mortality rate were tabulated and divided into a survival group and a death group based on the prognosis.Their correlation was statistically analyzed using PSSS13.0 software.ResultsThe higher the blood lactic acid value was,the more serious the shock and the higher the mortality rate.But the lactate clearance rate correspondingly decreased.There was statistical difference between the three groups' different lactic acid values(0.01

Critical illness; Shock; Lactic acid; Clinical analysis

安徽省五河縣人民醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù)病房，233300

徐從軍(1969-)，男，安徽五河縣人，副主任醫(yī)師，大學(xué)。

R446.1

A

1008-7044(2014)03-0207-02

2014-01-09)