韋華章 傅帆

67例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者機(jī)械通氣效果分析

韋華章 傅帆

目的 探討機(jī)械通氣在慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)治療的效果及安全性。方法 通過(guò)對(duì)江西省井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2009年10月～2012年10月收治的67例AECOPD患者行機(jī)械通氣的治療進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 67例AECOPD患者入科即行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，54例好轉(zhuǎn)（脫機(jī)拔管時(shí)間5～31d，平均(14±2.5)d，其中17例脫機(jī)拔管再序貫給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸治療、并發(fā)氣胸11例、胸外科手術(shù)干預(yù)治療5例），好轉(zhuǎn)率80.6%；13例死亡，死亡率19.4%。入科時(shí)及轉(zhuǎn)出時(shí)血?dú)獗容^各項(xiàng)生理指標(biāo)明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論 AECOPD在常規(guī)抗炎、解痙平喘、氧療、激素的使用無(wú)效時(shí)機(jī)械通氣是治療的主要手段，在提供生命支持的同時(shí)，使用不當(dāng)可產(chǎn)生并發(fā)癥，甚至危及患者生命，引發(fā)醫(yī)療糾紛。

慢性阻塞性肺疾病急性加重期；機(jī)械通氣；并發(fā)癥

隨著社會(huì)發(fā)展、污染加重、吸煙增多、不良習(xí)慣的滋長(zhǎng),社會(huì)人群結(jié)構(gòu)的老齡化等多種因素,呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率逐年增高[1]。其中慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是發(fā)病率最高的呼吸系統(tǒng)疾病,COPD患者在漫長(zhǎng)的病程中,每年平均急性加重2～3次,機(jī)械通氣是治療COPD急性加重期（AECOPD）的主要手段,但機(jī)械通氣處理不當(dāng)易導(dǎo)致較多并發(fā)癥,因此如何對(duì)AECOPD的機(jī)械通氣治療進(jìn)行有效管理具有改善患者生存質(zhì)量及延長(zhǎng)生命重要意義,本研究對(duì)江西省井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院ICU自2009年10月～2012年10月收治的67例AECOPD患者機(jī)械通氣治療體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年10月～2012年10月收治的 67例AECOPD患者中男42例,女15例；年齡60～86歲,平均（71.0±2.3）歲；病程3～17年,平均(8.0±1.6)年；入科時(shí)意識(shí)障礙49例,神志清楚18例。

1.2 治療方法 患者均經(jīng)過(guò)常規(guī)抗炎、解痙平喘、氧療、激素的應(yīng)用治療后因無(wú)法緩解轉(zhuǎn)入ICU,入科患者均經(jīng)口氣管插管,接呼吸機(jī)輔助呼吸,當(dāng)出現(xiàn)氣胸行胸腔閉式引流,當(dāng)胸腔閉式引流超過(guò)2周,破口未愈合時(shí)考慮胸外科手術(shù)修補(bǔ)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者機(jī)械通氣前后血?dú)夥治鲋笜?biāo),進(jìn)行效果分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析,正態(tài)計(jì)量資料采用“±s”表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),以P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

67例AECOPD患者入科即行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸, 54例好轉(zhuǎn)（脫機(jī)拔管時(shí)間5～31d,平均（14.0±2.5）d,其中17例脫機(jī)拔管再序貫給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸治療、并發(fā)氣胸11例、胸外科手術(shù)干預(yù)治療5例）后轉(zhuǎn)回普通病房,好轉(zhuǎn)率80.6%；13例死亡,死亡率19.4%,入科時(shí)及轉(zhuǎn)出時(shí)血?dú)獗容^(見(jiàn)表1),各項(xiàng)生理指標(biāo)明顯改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

COPD是一種具有氣流受限特征的肺部疾病,氣流受限且不完全可逆,呈進(jìn)行性發(fā)展,當(dāng)患者出現(xiàn)感染、大氣污染、肺不張、胸腔積液等

誘因即出現(xiàn)AECOPD。一般來(lái)說(shuō)COPD患者在漫長(zhǎng)的病程中,每年平均急性加重2～3次,成為COPD患者住院和死亡的重要原因,目前尚無(wú)完全治愈的方法,嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量,在常規(guī)抗炎、解痙,平喘、氧療等治療無(wú)效時(shí),機(jī)械通氣是治療AECOPD的主要手段[2-3],機(jī)械通氣在為提供生命支持同時(shí),能有效降低呼吸做功,降低氧耗,提高氧供,為原發(fā)病治療爭(zhēng)取時(shí)間[4],但在實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)要注意模式、參數(shù)的選擇、有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)序貫治療的配合[5],同時(shí)要高度重視機(jī)械通氣的并發(fā)癥、發(fā)生與處理、否則會(huì)給患者帶來(lái)致命危險(xiǎn),引發(fā)醫(yī)療糾紛。三年來(lái)本科收治了67例AECOPD,積累了些經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)：（1）掌握好轉(zhuǎn)入ICU的指征,盡早對(duì)需要機(jī)械通氣的患者進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)治療,從而提高治療的好轉(zhuǎn)率、降低病死率。當(dāng)COPD患者出現(xiàn)以下情況時(shí)如：①出現(xiàn)意識(shí)模糊或嗜睡時(shí)；②充分氧療,或給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)呼吸支持后仍存在或進(jìn)行性加重低氧血癥；③首次治療反應(yīng)較差的呼吸困難者；出現(xiàn)以上情況時(shí)應(yīng)盡早轉(zhuǎn)入ICU重癥監(jiān)護(hù)治療,但要把握好這一點(diǎn)取決于普通病房醫(yī)師的認(rèn)識(shí)及決策。（2）把握好上機(jī)指征,當(dāng)COPD患者出現(xiàn)以下情況：①出現(xiàn)意識(shí)模糊或嗜睡時(shí)；②呼吸困難,痰量多且稠、引流不通暢時(shí)；③咳嗽反射弱、呼吸肌力低、排痰能力差時(shí)。應(yīng)盡早上呼吸機(jī),機(jī)械通氣能有效提高氧供、改善氧合,還可以降低呼吸做功及氧耗[6-7]。（3）選擇合適的模式及參數(shù),通氣早期可選用控制模式,而后盡早改用同步間歇指令通氣[SIMV（PCV）+PSV]模式,及早期適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜更有利于患者呼吸肌充分良好休息；待患者休息良好后盡早撤或減鎮(zhèn)靜藥量,恢復(fù)和鍛煉自主呼吸,有利于盡早脫機(jī)拔管；而選擇同步間歇指令通氣SIMV（PCV）+PSV模式進(jìn)行控制氣道壓及潮氣量,有利于降低氣胸的發(fā)生率[8]。（4）把握好脫機(jī)拔管時(shí)機(jī),必要時(shí)配合無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸序貫治療,當(dāng)患者神志清楚、肌力恢復(fù)、體內(nèi)恢復(fù)、痰液變稀、痰量減少、體溫正常、血象正常、咳嗽反射及排痰能力較強(qiáng)時(shí),達(dá)到了肺部感染控制窗（PIC窗）時(shí)盡早脫機(jī)拔管,必要時(shí)配合無(wú)創(chuàng)呼吸輔助呼吸,有利于減少住院時(shí)間及再插管率、氣切率。（5）盡量降低氣切率,因AECOPD患者再住院率高、再次機(jī)械通氣率高,氣切后,再拔管及及氣切非常困難且氣切易發(fā)生氣道堵塞,再次住院治療困難加大,不利于延長(zhǎng)其生存時(shí)間。（6）機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情、呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)參數(shù),從而防止或盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并能及時(shí)處理,當(dāng)出現(xiàn)人機(jī)不協(xié)調(diào)、患者煩躁、血氧下降、呼吸頻繁、呼出潮氣量小于吸入潮氣量、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、聽(tīng)診肺部呼吸音消失減弱時(shí),要考慮為自發(fā)氣胸。立即行床旁胸片、或肺CT檢查或行診斷胸穿,一經(jīng)診斷,應(yīng)即刻行胸腔閉式引流。

表1 入科及轉(zhuǎn)出時(shí)血?dú)夥治鰧?duì)比表

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.25.022

江西 343000 江西省井崗山大學(xué)附屬醫(yī)院ICU （韋華章 傅帆）