劉淑芬 張紅香 孫成俊

痰液及尿液中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌的耐藥性分析

劉淑芬 張紅香 孫成俊

目的 探討痰液及尿液標(biāo)本產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）肺炎克雷伯菌的檢出率與耐藥情況。方法 收集臨床痰液及尿液中分離鑒定的241株肺炎克雷伯菌，根據(jù)是否產(chǎn)ESBLs分為陰、陽2組，并分析其對(duì)抗菌藥物的耐藥特點(diǎn)及差異。結(jié)果 痰液、尿液標(biāo)本中產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌的檢出率分別為48.80%、36.21%。ESBLs陽性組尿液中分離的肺炎克雷伯菌對(duì)大部分抗生素的耐藥率高于痰液；而ESBLs陰性組尿液中該菌株的耐藥率低于痰液。兩種標(biāo)本不論是否產(chǎn)ESBLs對(duì)哌拉西林／他唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦的耐藥率均低于25.0%，而對(duì)亞胺培南、厄他培南耐藥率最低。結(jié)論痰液中ESBLs陽性肺炎克雷伯菌檢出率高于尿液標(biāo)本。與痰液標(biāo)本相比，中段尿分離的ESBLs陽性肺炎克雷伯菌對(duì)大部分抗菌藥呈高耐藥趨勢(shì)；而中段尿ESBLs陰性菌株對(duì)大部分藥物呈低耐藥趨勢(shì)。臨床應(yīng)根據(jù)是否產(chǎn)ESBLs、感染部位及病程等合理使用抗菌素。

超廣譜β-內(nèi)酰胺酶；肺炎克雷伯菌；耐藥性

超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extend-spectrum β-laetamases，ESBLs)是由細(xì)菌質(zhì)粒(plasmid)介導(dǎo)的能水解甲氧亞氨基β-內(nèi)酰胺類抗生素(oxyimino-β-lactams)的一類酶，因ESBLs能水解青霉素類、頭孢菌素及單環(huán)類抗生素，作用底物廣泛而稱之為超廣譜β-內(nèi)酰胺酶[1]。近年來，隨著廣譜抗生素的大量使用，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌株的檢出率逐年上升。研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌已成為呼吸系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)重要的病原菌之一，導(dǎo)致患者死亡率增加，且易于造成爆發(fā)流行[2]。因此，對(duì)產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌的準(zhǔn)確快速檢測及其耐藥性的分析對(duì)臨床意義重大。因此，本研究根據(jù)是否產(chǎn)ESBLs將分離的菌株分為ESBLs陰陽性2組，并分析其對(duì)抗菌藥物的耐藥特點(diǎn)及差異，以期為臨床提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株來源與鑒定 收集淄博市職業(yè)病防治院2012年2月～2013年5月臨床痰液(含咽拭子)及中段尿液標(biāo)本分離鑒定的241株肺炎克雷伯菌(中段尿液標(biāo)本肺炎克雷伯菌落計(jì)數(shù)均大于105 cfu／mL)，細(xì)菌分離培養(yǎng)嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》微生物檢驗(yàn)方法進(jìn)行操作[3]，所有菌株均經(jīng)德國西門子（Siemens MicroScan WalkAway 96 PLUS）全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析實(shí)驗(yàn)，操作及結(jié)果判讀嚴(yán)格按照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（NCCLS）的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。采用頭孢他啶/頭孢噻肟和克拉維酸進(jìn)行ESBLs陽性株確認(rèn)試驗(yàn)。

1.2 質(zhì)控菌株 每次用標(biāo)準(zhǔn)菌株肺炎克雷伯菌ATCC 700603作質(zhì)控，以確保試驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確可靠。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌檢出率 產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌在痰液和中段尿液標(biāo)本中的檢出率分別為48.80%、36.21%，總檢出率為42.74%(見表1)。

表1 兩種標(biāo)本中ESBLs陽性肺炎克雷伯菌的檢出率

2.2 兩種標(biāo)本中肺炎克雷伯菌ESBLs陽性組、陰性組耐藥率比較 ESBLs陽性組尿液中分離的肺炎克雷伯菌對(duì)大部分抗生素的耐藥率高于痰液，對(duì)氨曲南、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明、妥布霉素及阿米卡星的耐藥率差異均顯著（P＜0.05）；在ESBLs陰性組，尿液中該菌株的耐藥率低于痰液。對(duì)頭孢曲松、頭孢唑啉、氨曲南、氨芐西林／舒巴坦的耐藥率差異顯著(P＜0.05)。兩種標(biāo)本中ESBLs陽性肺炎克雷伯菌對(duì)大部分抗生素的耐藥率高于ESBLs陰性菌，且呈多重耐藥性。痰液中產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌有1例(1.6%)對(duì)亞胺培南耐藥，中段尿分離的該菌有2例(4.8%)耐藥；ESBLs陰性肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南、厄他培南無一例耐藥。不論是否產(chǎn)ESBLs，兩種標(biāo)本中分離出的肺炎克雷伯菌對(duì)哌拉西林／他唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦的耐藥率均低于25.0%(見表2、表3)。

表2 兩種標(biāo)本中ESBLs陽性組肺炎克雷伯菌耐藥率比較[n(%)]

表3 兩種標(biāo)本中ESBLs陰性組肺炎克雷伯菌耐藥率比較[n(%)]

3 討論

隨著廣譜抗生素的大量使用，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌已成為呼吸系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)重要的致病菌之一，其檢出率呈上升趨勢(shì)。本組資料顯示，在痰液及中段尿液標(biāo)本檢出的241株肺炎克雷伯菌中，產(chǎn)ESBLs菌株103例，占42.74%，與國內(nèi)相關(guān)報(bào)道基本一致[4]。痰液標(biāo)本產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌檢出率(48.80%)高于中段尿標(biāo)本(36.21%)，這與國內(nèi)張巖等[5]報(bào)道的不一致，這可能與各院用藥習(xí)慣及地區(qū)差異等有關(guān)。

痰液與尿液標(biāo)本中肺炎克雷伯菌ESBLs陽性菌株的耐藥率多高于ESBLs陰性菌株，且呈多重耐藥趨勢(shì)?？赡艿脑?yàn)椋弘S著β-內(nèi)酰胺類及氨基糖苷類等廣譜抗生素的廣泛使用，細(xì)菌易產(chǎn)生ESBLs、頭孢菌素酶以及氨基糖苷類修飾酶，而攜帶ESBLs基因的質(zhì)粒往往同時(shí)攜帶了多個(gè)抗菌藥物耐藥基因，致使對(duì)多種常用藥呈現(xiàn)出嚴(yán)重的多重耐藥性。痰液和尿液標(biāo)本分離的ESBLs陽性肺炎克雷伯菌對(duì)氨曲南、頭孢吡肟、慶大霉素、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明及阿米卡星的耐藥率差異均顯著(P＜0.05)。這可能與各組織的藥物濃度、滲透力的差異以及各種抗菌藥物使用頻率不同有關(guān)，抗菌藥物的使用頻率與細(xì)菌對(duì)藥物的耐藥性有很大關(guān)系[6]。但根據(jù)NCCLS標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于ESBLs陽性肺炎克雷伯菌不管藥敏結(jié)果如何，均應(yīng)報(bào)β-內(nèi)酰胺類抗生素、氨曲南等單酰胺類耐藥對(duì)ESBLs陽性肺炎克雷伯菌耐藥[7]。這可能與許多產(chǎn)ESBLs菌株在體外不表達(dá)酶的活性有關(guān)。痰液與尿液中ESBLs陰性組肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南、厄他培南均100.0%均敏感；ESBLs陽性組肺炎克雷伯菌中，對(duì)厄他培南均100.0%均敏感；而對(duì)亞胺培南，痰液中分離的ESBLs陽性肺炎克雷伯菌有一例耐藥，但中段尿標(biāo)本中有2例耐藥。可能的原因?yàn)椋嚎赡苡捎谠擃愃幬锝Y(jié)構(gòu)獨(dú)特，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶有較高的穩(wěn)定性，可作為產(chǎn)ESBLs菌株的首選藥物之一；但隨著亞胺培南的廣泛應(yīng)用也可能產(chǎn)生耐藥菌株，應(yīng)引起臨床重視。兩種標(biāo)本中分離出的肺炎克雷伯菌，不論是否產(chǎn)ESBLs，對(duì)氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦耐藥率均低于25.0%，這與國內(nèi)大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道較一致[8]。對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦、耐藥率均低，這可能與他唑巴坦、舒巴坦與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑具有協(xié)同作用有關(guān)，臨床上可考慮此類復(fù)合藥物的應(yīng)用。

本組數(shù)據(jù)顯示，與痰液中分離的肺炎克雷伯菌相比，在ESBLs陽性組尿液中分離的肺炎克雷伯菌對(duì)大部分抗生素呈較高的耐藥趨勢(shì)，而在ESBLs陰性組呈較低的耐藥趨勢(shì)。這可能與呼吸道感染與泌尿道感染的病程長短、用藥習(xí)慣、藥物使用頻率等有關(guān)。因此，在治療肺炎克雷伯菌引起的各種感染時(shí)，既要考慮是否產(chǎn)ESBLs，又要考慮到因感染部位、病程長短、用藥習(xí)慣及藥物有效濃度不同等而產(chǎn)生的耐藥性的差異。嚴(yán)格按藥敏結(jié)果，正確合理使用抗生素，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，防止耐藥菌株的播散。

[1] 劉子龍,曹劍昆.產(chǎn)超廣譜β一內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌和肺炎克雷伯菌耐藥性分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2010,7(2)：114-116.

[2] 姚正周,范秋蓮,陳國伍,等.產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細(xì)菌醫(yī)院感染與耐藥表型分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2004, 14(6)：684-685.

[3] 葉應(yīng)撫,王毓三.全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M].南京：東南大學(xué)出版社,1997：560-561.

[4] 陳小芬.產(chǎn)超光譜β-內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌的檢測與耐藥分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48(35)：99-100.

[5] 張巖.產(chǎn)酶肺炎克雷伯菌的檢測及感染分布[J].山西醫(yī)藥雜志,2012,41(8)：817-818.

[6] Aughman RP.Antibiotic resistance in the intensive care unit[J].Curr Opin Crit Care,2002,8(5)：430-443.

[7] 鄭見康．產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶細(xì)菌耐藥性調(diào)查[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2007,17(9)：1150-1151．

[8] 葉軍盼,羅利飛.下呼吸道肺炎克雷伯菌ESBLs的檢測及耐藥性分析[J].檢驗(yàn)與臨床,2011,49(34)：76-77.

Objective To investigate the antimicrobial resistance and the detection rates of Klebsiella pneumoniae(K. pneumoniae) which produced extend-spectrumβ-lactamases (ESBLs) in the urine and sputum specimens. Methods 241 Strains of K.pneumoniae isolated from urine and sputum samples were collected to analyse the drug resistance..It was divided into ESBLs positive group and ESBLs negative group according to the fact whether producing or not producing ESBLs. Results The rate of K.pneumoniae positive in the samples isolated from sputum was 48.80% and 36.21% in urine. To many antimicrobial agents, the rate of drug resistance in ESBLs positive K. pneumoniae isolated from urine samples was higher than that from sputum samples; while the rate in ESBLs negative strains isolated from urine samples was lower than that from sputum samples. Whether producing or not producing ESBLs, the resistant rates of Imipenem and Ertapenem were lowest to most antibiotics agents in urine and sputum samples, while the rates of drug resistance of Ampicillin-sulbactam, Piperacillin-tazobactam were lower than 25%. Conclusion The rate of ESBLs positive k. pneumoniae in sputum was higher than that in urine. Furthermore, ESBLs positive K. pneumoniae isolated from urine samples show a higher resistant tendency than that isolated from sputum samples to many antimicrobial agents, while ESBLs negative strains isolated from urine samples is lower resistant tendency than that isolated from sputum samples to many antimicrobial agents. It should reasonably use antibiotics according to whether producing or not producing ESBLs, the location and duration of infection in clinical treatment.

ESBLs; Klebsiella pneumoniae; Drug resistance

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.27.031

山東 255000 淄博市職業(yè)病防治院檢驗(yàn)科 （劉淑芬 張紅香）淄博市職業(yè)病診治院醫(yī)院感染管理科（孫成?。?/p>

孫成俊 E-mail：sun13964313656@163.com