龔榮達(dá)

經(jīng)內(nèi)鏡膽管支架內(nèi)引流術(shù)治療梗阻性黃疸患者療效分析

龔榮達(dá)

目的 探討經(jīng)內(nèi)鏡膽管支架內(nèi)引流術(shù)治療梗阻性黃疸患者的臨床療效。方法 對(duì)茂名市石化醫(yī)院2011年6月～2013年12月9例梗阻性黃疸患者行經(jīng)內(nèi)鏡膽管支架內(nèi)引流術(shù)治療。結(jié)果 9例患者均一次性手術(shù)成功，術(shù)中示膽總管結(jié)石6例，十二指腸乳頭炎性狹窄2例，膽總管下段炎性狹窄1例。9例患者1周內(nèi)血清總膽紅素明顯下降(P<0.05)，黃疸消退。其中顯效6例、有效3例，總有效率100%。術(shù)后9例患者均無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 經(jīng)內(nèi)鏡膽管支架內(nèi)引流術(shù)治療對(duì)梗阻性黃疸患者具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣應(yīng)用。

梗阻性黃疸；內(nèi)鏡；膽管支架

內(nèi)鏡下膽管支架內(nèi)引流術(shù)[1]是在內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種內(nèi)鏡治療方法，是將膽管支架置于膽道內(nèi)，將膽汁引流至十二指腸內(nèi)或膽管內(nèi)，是治療膽管良、惡性梗阻性黃疸的基本技術(shù)之一。因該項(xiàng)技術(shù)微創(chuàng)，更符合生理狀態(tài)的膽汁引流，且效果好，患者痛苦小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少及病死率低且可反復(fù)操作，很大程度上取代了手術(shù)中置放支架及經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流術(shù)、部分外科膽道引流術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)，因取得了良好的臨床療效，深受醫(yī)務(wù)工作者及患者的青睞。本文將進(jìn)一步探討經(jīng)內(nèi)鏡膽管支架內(nèi)引流術(shù)治療梗阻性黃疸患者的臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2011年6月～2013年12月9例病例，其中男4例、女5例，年齡38～71歲，平均年齡（52.2±13.8）歲；臨床表現(xiàn)為黃疸9例，上腹痛8例，發(fā)熱6例；肝功能檢查：ALT、AST增高8例，TBil增高9例。

1.2 儀器 器械：C型臂X線機(jī)、電子十二指腸鏡ED-200XU（日本富士）、PSD-20高頻電凝發(fā)生器（OLGMPUS）、ERCP造影附件、乳頭切開刀、導(dǎo)絲、擴(kuò)張氣囊、膽管塑料支架、金屬支架。

1.3 方法 術(shù)前常規(guī)測(cè)定血常規(guī)、肝功能，凝血功能，心電圖，胸部X片，肺功能等；術(shù)前禁食6h，給予抗生素及杜冷丁50mg、安定10mg、654-2 10mg、咽部利多卡因膠漿局部麻醉；術(shù)中給氧、心電監(jiān)護(hù)。手術(shù)方法[2]：術(shù)前準(zhǔn)備同ERCP，操作開始先行ERCP，了解病變的性質(zhì)及部位，本次收錄9例患者均為良性梗阻，先行十二指腸乳頭小切開，確定支架引流部位并選擇支架，因均為良性梗阻，選擇塑料支架，經(jīng)造影導(dǎo)管插入導(dǎo)絲，通過狹窄部位，保持導(dǎo)絲位置不變，退出造影導(dǎo)管，必要時(shí)用擴(kuò)張氣囊沿導(dǎo)絲擴(kuò)張狹窄部位，在保持導(dǎo)絲位置不變的條件下，按內(nèi)引流支架說明書要求插入內(nèi)引流支架及相應(yīng)的推送器。十二指腸內(nèi)應(yīng)保留末端11.5cm，再退出推送器及導(dǎo)絲，吸引可見膽汁經(jīng)內(nèi)支架流出，表明安置成功。

1.4 術(shù)后處理和觀察 術(shù)后禁食24h，補(bǔ)液、抗炎及對(duì)癥治療；術(shù)后1周復(fù)查肝功能、觀察黃疸消退情況；觀察有無胰腺炎、膽管炎、出血、穿孔等并發(fā)癥，并對(duì)癥處理。

1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]顯效：經(jīng)內(nèi)鏡下膽管支架內(nèi)引流術(shù)術(shù)后臨床癥狀消失，膽汁引流量每天>300mL，血清膽紅素、血尿淀粉酶明顯下降或接近正常范圍者；有效：臨床癥狀減輕，膽汁引流量100mL/d、血清總膽紅素下降一半以上；無效：臨床癥狀無變化或各項(xiàng)指標(biāo)高于術(shù)前水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，正態(tài)計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床療效比較 9例患者均一次性手術(shù)成功，經(jīng)逆行胰膽管造影（ERCP）示膽總管結(jié)石6例，十二指腸乳頭炎性狹窄2例，膽總管下段炎性狹窄1例；其中顯效6例、有效3例，治療組總有效率100%。6例患者均經(jīng)內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)成功取出膽總管結(jié)石。術(shù)后復(fù)查肝功能均明顯好轉(zhuǎn)，黃疸消退、上腹痛明顯減輕、無發(fā)熱。9例患者術(shù)后1周血清總膽紅素明顯下降（P<0.05，見表1)。

表1 患者手術(shù)前后血清總膽紅素比較

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 本研究中9例患者均無任何并發(fā)癥發(fā)生，療效良好。

3 討論

梗阻性黃疸是膽道良惡性疾病發(fā)展過程中的一種臨床表現(xiàn)，臨床治療比較困難。治療的關(guān)鍵在于及時(shí)解除梗阻、去除病因。傳統(tǒng)的治療方法有外科姑息性內(nèi)、外引流，但并發(fā)癥多、療效差、死亡率高?；颊叨嘁蛏眢w虛弱而不能耐受，且引流效果不滿意。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)也是解除膽道梗阻的一種方法，但因其有創(chuàng)傷，引流范圍局限，易脫落、導(dǎo)致膽汁丟失等缺陷，臨床應(yīng)用受到很大限制。經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)因其無創(chuàng)傷、易于沖洗而被臨床廣泛應(yīng)用，但因膽汁被引流體外易引起電解質(zhì)紊亂和消化不良，其僅作為臨時(shí)性減黃措施。隨著內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，給膽管梗阻的治療開辟了新的前景[4]。

自1979年Soehendra等[5]率先采用經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽管引流治療膽管梗阻以來，內(nèi)鏡下膽管支架內(nèi)引流術(shù)逐漸成為國(guó)內(nèi)、外新興的一項(xiàng)非血管性介入治療技術(shù)，用于各種原因引起的膽道梗阻，尤其是惡性梗阻性黃疸的姑息治療。因該項(xiàng)技術(shù)微創(chuàng)，更符合生理狀態(tài)的膽汁引流且效果好患者痛苦小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少及病死率低且可反復(fù)操作，很大程度上取代了手術(shù)中置放支架及經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流術(shù)，部分外科膽道引流術(shù)，經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)，取得良好的臨床療效，深受醫(yī)務(wù)工作者及患者的青睞。據(jù)石力[6]等研究報(bào)道膽管支架置入與手術(shù)膽管引流解除惡性膽管梗阻的療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其消退黃疸的有效性是明確的。

本研究結(jié)果表明，9例梗阻性黃疸患者經(jīng)內(nèi)鏡膽管支架內(nèi)引流術(shù)治療后1周血清總膽紅素明顯下降，且并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)治療的優(yōu)越性[7]，值得進(jìn)一步研究。

綜上所述，經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù)治療梗阻性黃疸療效確切，值得臨床廣泛應(yīng)用。另外，需要注意術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的全程護(hù)理，特別是心理護(hù)理以及健康宣教，預(yù)見性、針對(duì)性的護(hù)理可促進(jìn)患者的良好轉(zhuǎn)歸[8]。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.22.062

廣東 525011 茂名市石化醫(yī)院消化內(nèi)科（龔榮達(dá)）