胡康洲 張啟川

胰腺癌螺旋CT及其特征分析

胡康洲 張啟川

目的 探討各種CT征象對胰腺癌的診斷價(jià)值。方法 回顧性總結(jié)并分析37例經(jīng)手術(shù)、病理和臨床綜合方法確診的胰腺癌患者臨床CT資料，37例均行CT平掃和增強(qiáng)掃描，其中9例行MRCP檢查。結(jié)果 37例中胰頭部24例，頸部9例；體尾部4例；CT正確診斷30例，漏診4例，漏診率10.81%；誤診3例，誤診率8.1%。結(jié)論 綜合分析并正確識別各種CT征象及其特征對胰腺癌的診斷具有重要意義，對早期CT不易發(fā)現(xiàn)的原因及其影像表現(xiàn)進(jìn)行探討。

胰腺；癌腫；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)

胰腺癌是胰腺最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率呈逐年增高趨勢，占胰腺腫瘤的75%～90%[1-2]。其螺旋CT診斷一直以來都是腹部影像學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，醫(yī)生在實(shí)際工作中經(jīng)常遇到一些不易鑒別的CT影像表現(xiàn)。本研究收集前些年有明確結(jié)果的胰腺癌病例進(jìn)行總結(jié)，深入分析本組病例的CT影像學(xué)表現(xiàn)，以提高對胰腺癌CT征象及特征性的認(rèn)識，同時探討螺旋CT表現(xiàn)對手術(shù)指征和早期診斷的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分析2004年12月～2009年12月黔東南苗族侗族自治州中醫(yī)醫(yī)院（部分病例來源于重慶新橋醫(yī)院）經(jīng)手術(shù)、病理及臨床綜合證實(shí)的資料完整的胰腺癌37例中，病變可測直徑大于30mm者28例，20～30mm 5例，小于20mm 4例（早期胰腺癌9例，中晚期胰腺癌28例）。男21例、女16例。20～29歲1例，40～49歲5例，50～59歲13例，60～69歲18例（占30%）。最小28歲，最大68歲。平均年齡58.8歲。

1.2 方法 使用日立pronto-Ⅱ全身螺旋CT機(jī)及GE16排多層螺旋CT機(jī)，管電壓120kV，管電流150mAs，層厚5mm層距5mm。掃描前15min常規(guī)口服1.5%泛影葡胺500mL或800mL，肌肉注射山莨菪堿20mL仰臥位平掃；增強(qiáng)掃描采用碘海醇（300mgI/mL）;總量80～100mL前臂靜脈團(tuán)注法，注射速率3mL/s。動脈期選擇時間為20s，胰腺實(shí)質(zhì)期45s，靜脈期選擇增強(qiáng)后75s后開始掃描。

1.3 CT圖像觀察及結(jié)果分析 觀察胰腺腫塊及病變的形態(tài)、大小、邊界、密度、強(qiáng)化程度與強(qiáng)化方式、胰膽管擴(kuò)張、胰周改變、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或肝臟轉(zhuǎn)移等征象。

2 結(jié)果

本組37例胰腺癌CT影像中，局部腫塊是最高頻發(fā)CT表現(xiàn)，無論胰腺任何部位，幾乎都以CT發(fā)現(xiàn)局部腫塊往下延伸認(rèn)識，本組37例中局部腫塊在胰腺頭、頸、體尾部出現(xiàn)率分別是87.5%、88.89%和100%。CT掃描未發(fā)現(xiàn)局部腫塊者均在首診時出現(xiàn)漏診和誤診；CT增強(qiáng)中病變內(nèi)表現(xiàn)乏血供低密度灶則為胰腺癌強(qiáng)化特征，出現(xiàn)率在上述部位分別為66.67%、77.78%及100%；其他胰腺周邊及胰腺外表現(xiàn)多數(shù)出現(xiàn)于病程中晚期，甄別相對容易。而鈣化及“雙管征”的顯示對鑒別診斷具有特殊的意義?，F(xiàn)將本組病例的CT表現(xiàn)進(jìn)行歸納總結(jié)見表1。

3 討論

3.1 胰腺掃描方法的改進(jìn) 常規(guī)掃描十二指腸內(nèi)對比劑不易存留，顯示難滿意，肌肉注射山莨菪堿后十二指腸內(nèi)既充滿對比劑，又減少了胃腸蠕動產(chǎn)生的偽影，提高了影響的清晰度和對比度：(1)十二指腸對比劑充盈良好；(2)對比劑濃度適當(dāng)不產(chǎn)生藥物性偽影和胃腸氣體造成的偽影；(3)沒有運(yùn)動偽影；(4)增強(qiáng)掃描血管顯示明確。

3.2 胰腺變異與老年變性 (1)胰腺局部增厚；(2)胰腺邊界與血管重疊。(3)發(fā)育變異，如分裂胰或假胰腺瘤征象。中老年發(fā)病率明顯增加，有學(xué)者研究可能與胰腺脂肪變性有關(guān)，胰腺的衰老與脂肪變性增加了胰腺癌的播散率和致死性[3]。

3.3 CT征象及其特征在胰腺診斷和鑒別診斷中的價(jià)值。

表1 37例胰腺癌的CT表現(xiàn)

3.3.1 直接征象與強(qiáng)化表現(xiàn) （1）局限性腫塊是胰腺癌直接CT征象?？偨Y(jié)本組病例可將局限性腫塊分為3種類型：腫塊型、浸潤型及隱匿型。腫塊型CT表現(xiàn)具備以下特征：①偏心生長形態(tài)不規(guī)則或呈分葉狀；②腫塊直徑均大于30mm；③病變邊界相對清楚，胰周脂肪間隙可部分顯示；④病變在體尾部時腫塊相對較大。浸潤型表現(xiàn)為：①形態(tài)極不規(guī)范；②周邊脂肪層消失出現(xiàn)早，與周圍結(jié)構(gòu)分辨不清；③血管包繞侵襲率高；④頸部胰腺癌表現(xiàn)較明顯。隱匿型基本屬于早期和較早期的病變：①局部僅有輕度增大變形或沒有明顯改變；②不能明確病變邊界；③周圍結(jié)構(gòu)不受累及；④僅見局限性密度減低或病變范圍≤30mm。隱匿型病變是胰腺癌漏診和誤診的主要類型，本組病例亦證實(shí)這一點(diǎn)。也有學(xué)者根據(jù)腫瘤大小、胰周改變、累及血管及膽管的程度將胰腺癌進(jìn)行分級[4]。胰頭癌常伴有胰體尾部萎縮，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為此特征性征象支持胰腺癌的診斷[2，5]。本組頭頸部病變此征象出現(xiàn)率分別為66.67%和33.33%，也支持胰腺癌的診斷。亦有學(xué)者[6]報(bào)道高達(dá)30%的慢性胰腺炎可形成炎性胰腺腫塊，而且病變并不局限在胰頭頸部，體尾部亦常受累表現(xiàn)為豐滿腫大，本組病例僅出現(xiàn)8.33%和11.11%，病理原因可能與膽源性等慢性炎癥刺激有關(guān)，提示此征象對炎性腫大與胰腺癌的鑒別有價(jià)值。（2）強(qiáng)化方式，增強(qiáng)后病灶出現(xiàn)不同程度不均勻邊緣強(qiáng)化，中心或偏中心呈相對低密度，腫瘤邊界不清，極少顯示有包膜，有時可見蜘蛛腳樣或毛刺樣突起。螺旋CT雙期或多期增強(qiáng)掃描對胰腺癌尤其是小胰腺癌的顯示及診斷的重要價(jià)值已無容置疑，然而對“最佳掃描時間的選擇”的認(rèn)識卻是一個漸進(jìn)的過程[7]，本研究認(rèn)為胰腺實(shí)質(zhì)期掃描最值得肯定，既有利于顯示小癌灶有可清楚胰周靜脈的受累情況，提高胰腺癌手術(shù)切除判斷的準(zhǔn)確性。

3.3.2 肝、膽、胰管阻塞擴(kuò)張 胰頭癌及頸部胰腺癌因具有圍管性侵潤的生物學(xué)特性，均易引起胰膽管擴(kuò)張，本組37例中二者擴(kuò)張均高達(dá)21例。隨著病程進(jìn)展，膽總管胰段逐漸變?yōu)橥耆宰枞?，膽總管?nèi)壓力持續(xù)性增高，使肝內(nèi)外膽管一致性增寬，如能除外結(jié)石的嵌頓，對胰頭癌的診斷是可靠的征象。晚期胰腺癌若侵犯膽總管時，膽總管反而不擴(kuò)張，所以膽總管不擴(kuò)張并不能排除胰腺癌，胰腺除尾部癌一般不發(fā)生肝膽管擴(kuò)張。胰頭癌阻塞胰管致胰管擴(kuò)張，但發(fā)生率相對較低。癌性胰管擴(kuò)張管壁多平直且僵硬，慢性胰腺炎的胰管的擴(kuò)張的胰管壁多且不規(guī)則，典型的呈“串珠”狀。胰腺鈣化具有鑒別意義的CT特征。

3.3.3 胰周血管的改變和腹膜后淋巴結(jié)腫大 腹腔動脈干和腸系膜上動脈腫瘤組織的侵潤、包繞和血管周圍淋巴結(jié)增生均可引起血管增粗，是胰腺癌CT征象中重要的不良顯示，大血管受侵常提示手術(shù)機(jī)會的喪失，即使胰周小靜脈增粗、模糊亦應(yīng)考慮列入不可切除范疇。本組胰體癌胰周血管侵潤和腹膜后淋巴結(jié)增大較胰頭癌表現(xiàn)得較明顯。

3.3.4 胰腺癌手術(shù)可切除性的影像學(xué)判斷 盡管由于US、CT及MRI多種影像學(xué)方法的應(yīng)用使胰腺癌的確診明顯提高，但由于胰腺癌早期臨床極不典型，目前尚沒有有效的免疫、血清學(xué)篩選方法等原因，多數(shù)患者就診時已是晚期或接近晚期，手術(shù)切除的機(jī)會很少。一般可切除的表現(xiàn)有(1)病變局限在胰腺內(nèi)，腫塊直徑＜30～40mm；(2)腸系膜上動脈與胰周脂肪間隙存在，無血管受侵；(3)無肝臟及其他器官轉(zhuǎn)移。CT發(fā)現(xiàn)如下征象應(yīng)示為不切除指征：(1)胰腺大血管受浸潤包裹；(2)胰周脂肪層消失，邊界模糊，廣泛浸潤粘連周圍臟器；(3)有腹水及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的；(4)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移；(5)胰周區(qū)域或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)腫大且融合成團(tuán)。

[1] Lowenfels AB,Maisonneuve P.Epidemiology and risk factors for pancreatic cancer[J].Best Pract Res Clin Gastroenterol,2006,20（2）:197-209.

[2] Gomez D，Rahman SH，Wong LF，et al.Characterization of malignant pancreatic cystic lesions in the background of chronic pancreatitis[J]. JOP,2006,7（5）:465-472.

[3] Mathur A，Zyromski NJ，Pitt HA，et al.Pancreatic steatosis promotes dissemination and lethality of pancreatic cancer[J].J Am Coll Surg,2009,208（5）:989-994.

[4] 王靜波，向子云，詹勇，等.自身免疫性胰腺炎與胰腺癌的CT鑒別診斷價(jià)值[J].中國CT與MRI雜志，2011,9（2）：45-48.

[5] 王中秋，盧光明，李維勤，等.胰腺癌的CT診斷和評價(jià)[J].中國實(shí)用外科雜志，2004,24（5）:310-313.

[6] 楊紅，錢家鳴，楊愛明，等.不同影像學(xué)方法在胰腺癌診斷中的價(jià)值與比較[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，2010,1（2）：137-140

[7] 李卉，曾蒙蘇，周康榮，等.多層螺旋CT胰腺檢查：多起增強(qiáng)掃描的最佳延遲時間研究[J].中華放射學(xué)雜志，2004,38（3）:287-290.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.22.012

貴州 556000 黔東南苗族侗族自治州中醫(yī)醫(yī)院影像科 （胡康洲） 重慶 400046 重慶新橋醫(yī)院放射科 （張啟川)