王煒 黃思哲 陳一兵 李鋒華 秦偉 李懿

中小學(xué)校近視控制體系的初步研究

王煒 黃思哲 陳一兵 李鋒華 秦偉 李懿

目的 探索一種對中小學(xué)生有效、可行的近視干預(yù)最優(yōu)方案，達(dá)到預(yù)防或控制中小學(xué)生近視發(fā)生、發(fā)展的目的。方法 根據(jù)目前三種主要的不同近視發(fā)病機(jī)理理論，進(jìn)行試驗(yàn)分組，觀察18個(gè)月后不同組別間屈光指數(shù)變化情況。結(jié)果 以療效為標(biāo)準(zhǔn)判斷顯示各組均為無效。小學(xué)和中學(xué)兩大組中，實(shí)驗(yàn)組的18個(gè)月近視屈光度數(shù)平均上升值明顯低于對照組（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組6、12個(gè)月近視屈光度數(shù)平均上升值與對照組差異不明顯，各實(shí)驗(yàn)組間三個(gè)時(shí)段近視屈光度數(shù)平均上升值差異不明顯。結(jié)論 本研究中減少近距離用眼、睫狀體操、近用棱鏡式組合透鏡分別針對單純性近視形成的病因及病理進(jìn)行設(shè)計(jì)，均能達(dá)到一定的控制中小學(xué)生近視發(fā)生、發(fā)展的目的；減少近距離用眼、睫狀體操簡單易行；近用棱鏡式組合透鏡能較徹底地改變近眼環(huán)境，預(yù)期效果理想，但干預(yù)成本較高。

中小學(xué)校；近視；體系

少年兒童屈光不正是一個(gè)全球性的醫(yī)學(xué)和社會問題，其中有近95%是近視，而我國是近視大國，發(fā)病率居于世界前列。從流行病學(xué)、臨床治療及發(fā)病機(jī)制等方面防控近視成為研究的焦點(diǎn)。少年兒童單純性近視眼發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素是遺傳因素和環(huán)境因素，而通過遺傳學(xué)治療來防控近視尚未應(yīng)用于臨床，中小學(xué)生長時(shí)間近距離用眼的惡劣環(huán)境因素在短期內(nèi)也難于改變，因此從近視眼發(fā)病機(jī)理出發(fā)，利用調(diào)節(jié)理論來減緩近視眼的進(jìn)展就具有了可行性。目前國內(nèi)醫(yī)療單位大多集中在做近視“流調(diào)”工作，極少從事近視干預(yù)工作，廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山醫(yī)院和中山市中小學(xué)衛(wèi)生保健所于2010～2012年對中山市中小學(xué)校近視控制體系進(jìn)行了初步研究，旨在針對近視發(fā)病機(jī)理的基礎(chǔ)上探索一種對中小學(xué)生的有效、可行的近視干預(yù)最優(yōu)方案，達(dá)到預(yù)防或控制中小學(xué)生近視發(fā)生、發(fā)展的目的。

1 研究對象與研究方法

1.1 研究對象 考慮到研究的可比性及可行性，所選研究對象為中山市城區(qū)同級別的小學(xué)及初中各4家，上列學(xué)校均為城區(qū)重點(diǎn)學(xué)校，用眼環(huán)境相似，具有較好的代表性及可比性。本研究選擇小學(xué)五年級及初中二年級的學(xué)生作為研究對象，因?yàn)樾W(xué)五年級及初中二年級的學(xué)生在本研究期間正好面臨升學(xué)壓力，近距離用眼時(shí)間會有大幅增加，從以往流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)也是近視發(fā)病率較快攀升的階段。

本研究規(guī)定嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，以避免或減少本研究中的不一致性及混雜因素的產(chǎn)生。

診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：按《眼科學(xué)》確定正視、屈光不正、近視、遠(yuǎn)視、散光的定義。

納入標(biāo)準(zhǔn)：本研究選擇小學(xué)五年級及初中二年級的學(xué)生，各學(xué)校各選取1個(gè)班級（約40～50人）共8個(gè)班級學(xué)生為研究對象。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除屈光間質(zhì)混濁及青光眼、視網(wǎng)膜脫離等不能進(jìn)行醫(yī)學(xué)驗(yàn)光者，排除無正常雙眼單視功能者，排除不能配合檢查及拒絕進(jìn)行本研究者。

1.2 研究方法

1.2.1 檢查方法 包括常規(guī)眼科檢查、近、遠(yuǎn)視力和矯正視力的檢測、屈光狀態(tài)檢查、調(diào)節(jié)幅度的測量。每6個(gè)月檢查1次，詳細(xì)記錄初檢、6、12、18個(gè)月的各項(xiàng)眼科檢查情況。

常規(guī)眼科檢查：包括裂隙燈檢查、眼底檢查、眼壓測定等，以符合納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)。

近視力、遠(yuǎn)視力和矯正視力的檢測：精確測量常規(guī)的遠(yuǎn)視力（5m），也需要測量近視力（30cm），并結(jié)合檢影驗(yàn)光結(jié)果測量和記錄其矯正視力。

屈光狀態(tài)檢查：用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，結(jié)合電腦驗(yàn)光的結(jié)果進(jìn)行細(xì)致的檢影驗(yàn)光。

調(diào)節(jié)幅度的測量(負(fù)鏡片法)：矯正屈光不正，令受試者雙眼注視40cm處的近視標(biāo)(最佳視力上一行)，逐漸增加負(fù)鏡度數(shù)至被測者不能看清視標(biāo)，最大調(diào)節(jié)幅度為所增加的負(fù)鏡值加上

2.5D。

1.2.2 研究分組 本研究設(shè)計(jì)3種實(shí)驗(yàn)方法及1組空白對照組，不同中學(xué)及小學(xué)均各用不同試驗(yàn)方法以達(dá)到雙盲目的，增加研究結(jié)果的可信性，故采用隨機(jī)表法將納入本研究的中學(xué)按學(xué)校分為實(shí)驗(yàn)1中學(xué)組、實(shí)驗(yàn)2中學(xué)組、實(shí)驗(yàn)3中學(xué)組、空白對照組，小學(xué)按學(xué)校分為實(shí)驗(yàn)1小學(xué)組、實(shí)驗(yàn)2小學(xué)組、實(shí)驗(yàn)3小學(xué)組、空白對照組。

實(shí)驗(yàn)1組：根據(jù)長時(shí)間近距離用眼是目前在校學(xué)生引起單純性近視的主要原因的理論，針對此考慮在原有學(xué)習(xí)作息時(shí)間的基礎(chǔ)上每天再增加1小時(shí)的室外體育或休閑活動(dòng)時(shí)間，以相應(yīng)減少近距離用眼時(shí)間，不再進(jìn)行其他干預(yù)治療。

實(shí)驗(yàn)2組：根據(jù)調(diào)節(jié)滯后理論設(shè)計(jì)睫狀體操訓(xùn)練。具體方法：指導(dǎo)學(xué)生交替望遠(yuǎn)、視近各30s，望遠(yuǎn)為向5m以外遠(yuǎn)處眺望，令睫狀肌舒張，晶狀體變扁平；再轉(zhuǎn)向30cm以內(nèi)看近物，令睫狀肌收縮，晶狀體變凸，如此反復(fù)交替，連續(xù)5min，每天上、下午課間及晚間各做一次睫狀體操，通過睫狀體操鍛煉睫狀肌收縮和舒張功能，增強(qiáng)調(diào)節(jié)幅度，改善調(diào)節(jié)滯后現(xiàn)象。

實(shí)驗(yàn)3組：根據(jù)調(diào)節(jié)緊張及形覺剝奪理論設(shè)計(jì)近用棱鏡式組合透鏡，棱鏡式組合透鏡是在遠(yuǎn)用鏡的基礎(chǔ)上，附加基底向內(nèi)的三棱鏡及凸透鏡，棱鏡度用以消除輻輳，使眼視軸視近時(shí)處于平行狀態(tài)，凸透鏡用來抵消看近時(shí)所用的調(diào)節(jié)，使“看近如望遠(yuǎn)”，擴(kuò)大視網(wǎng)膜敏感區(qū)域，避免近距離閱讀時(shí)的特殊“形覺剝奪現(xiàn)象”，并從根本消除調(diào)節(jié)和輻輳的緊張狀態(tài)，從而解除近視現(xiàn)象。具體方法：根據(jù)每一位試驗(yàn)者的屈光狀態(tài)，確定棱鏡及透鏡度數(shù)（A=1/J+D+B，其中，A為選用透鏡的球鏡屈光度，J為以米單位的閱讀距離，D為驗(yàn)光數(shù)據(jù)，B為調(diào)節(jié)狀況修正參數(shù)），個(gè)性定制近用棱鏡式組合透鏡，要求每天近距離用眼時(shí)間保留1～2小時(shí)不用佩戴近用棱鏡式組合透鏡，以防止出現(xiàn)集合功能下降，其余近距離用眼時(shí)間均佩戴近用棱鏡式組合透鏡。

空白對照組：按原有正常學(xué)習(xí)作息時(shí)間及護(hù)眼要求，不另外增加防控措施。

1.2.3 觀察指標(biāo) 制定兩種觀察指標(biāo)，一種以近視度數(shù)平均上升值為指標(biāo)，一種以療效為標(biāo)準(zhǔn)。

療效標(biāo)準(zhǔn)：按照有效性、客觀性、準(zhǔn)確性、可靠性等原則制定，以標(biāo)準(zhǔn)國際視力表為標(biāo)準(zhǔn)。

顯效：裸眼視力提高1排或以上，近視屈光度降低≥0.5D；有效：裸眼視力無改變，近視屈光度降低或增加<0.5D；無效：裸眼視力下降1排或以上，近視屈光度增加≥0.5D。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將研究結(jié)果數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī)，建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS16.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以近視度數(shù)平均上升值為指標(biāo)的各組采用方差分析；以療效標(biāo)準(zhǔn)為指標(biāo)的各組進(jìn)行Ridit分析，對研究結(jié)果的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義及臨床意義進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

中學(xué)組納入實(shí)驗(yàn)共134人，男性71人，女性63人；年齡12～15歲，平均年齡（13.7±3.6）歲。實(shí)驗(yàn)1中學(xué)組納入43人，實(shí)驗(yàn)2中學(xué)組納入47人，實(shí)驗(yàn)3中學(xué)組納入44人，另設(shè)對照組50人；小學(xué)組納入實(shí)驗(yàn)共132人，男性67人，女性65人；年齡9～12歲，平均年齡（10.5±2.4）歲，實(shí)驗(yàn)1小學(xué)組納入44人，實(shí)驗(yàn)2小學(xué)組納入46人，實(shí)驗(yàn)3小學(xué)組納入42人，另設(shè)對照組50人。

分別采用減少近距離用眼、睫狀體操、近用棱鏡式組合透鏡等方法早期干預(yù)。制定兩種觀察指標(biāo)，一種以近視屈光度數(shù)平均上升值為指標(biāo)，一種以療效為標(biāo)準(zhǔn)。

結(jié)果：以療效為標(biāo)準(zhǔn)判斷顯示各組均為無效。小學(xué)和中學(xué)兩大組中，實(shí)驗(yàn)組的18個(gè)月近視屈光度數(shù)平均上升值明顯低于對照組（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組6、12個(gè)月近視屈光度數(shù)平均上升值與對照組差異不明顯，各實(shí)驗(yàn)組間三個(gè)時(shí)段近視屈光度數(shù)平均上升值差異不明顯（見表1、表2)。

表1 小學(xué)各組屈光數(shù)據(jù)

表2 中學(xué)各組屈光數(shù)據(jù)

3 討論

少年兒童屈光不正是一個(gè)全球性的醫(yī)學(xué)和社會問題，其中絕大部分是近視，而我國近視發(fā)病率居于世界之首，為31%[2]。據(jù)2000年我國學(xué)生體質(zhì)健康調(diào)研結(jié)果表明，小學(xué)生近視率為20.23%，初中生近視率為48.18%，高中生近視率為71.29%[3]。因此，預(yù)防近視發(fā)生、控制近視度數(shù)發(fā)展是當(dāng)前眼科工作者的迫切任務(wù)之一。

研究者一般認(rèn)為近視的發(fā)生與遺傳和環(huán)境均有關(guān)系，遺傳方式為多基因遺傳，即每組基因作用均為微效、等效和累和相加，遺傳與環(huán)境約各起一半作用，己知的環(huán)境因素主要是近眼工作，遺傳的作用略大于環(huán)境。流行病學(xué)調(diào)查則證實(shí)了近視與近眼工作的關(guān)系，在調(diào)整家族史后此一現(xiàn)象仍然存在，顯示青少年近視與長時(shí)間近距離讀書寫字有密切關(guān)系[4-5]。

20世紀(jì)后30年內(nèi)對于近視眼的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究取得了很大進(jìn)展，并確立了兩種近視眼的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ蚚6]，即：(1)形覺剝奪性近視，近視成因的“形覺剝奪學(xué)說”認(rèn)為，調(diào)節(jié)紊亂使視網(wǎng)膜上不能獲得清晰的圖象，或者成像的區(qū)域狹小、視野不夠，而其導(dǎo)致眼軸增長、近視發(fā)展。閱讀時(shí)則只有黃斑中心凹的部位的視錐細(xì)胞能夠獲得充分的視覺刺激，而周邊視網(wǎng)膜視桿細(xì)胞因?yàn)槿狈ψ銐虻拇碳?dǎo)致活性降低，是一種“特殊的形覺剝奪”[7]。(2)離焦性近視，指強(qiáng)迫動(dòng)物視近或戴負(fù)球鏡使物體聚焦于視網(wǎng)膜后方，從而誘發(fā)調(diào)節(jié)和眼軸延長，形成近視，大部分的人類近視較接近于離焦性近視，并且在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中發(fā)現(xiàn)，調(diào)節(jié)對雙視覺平面引起的屈光變化起作用，臨床研究中也發(fā)現(xiàn)持續(xù)性視近會引起的暫時(shí)性近視[8]。

少年兒童單純性近視眼發(fā)生的調(diào)節(jié)理論主要有調(diào)節(jié)緊張理論、調(diào)節(jié)滯后理論等。調(diào)節(jié)緊張理論認(rèn)為近視時(shí)過重的近眼工作造成調(diào)節(jié)疲勞，睫狀肌緊張從而對后鞏膜產(chǎn)生一定的機(jī)械作用力，睫狀肌靈活性降低，故視遠(yuǎn)時(shí)不能充分松弛，導(dǎo)致假性近視，并且在持續(xù)近眼工作后出現(xiàn)暫時(shí)性遠(yuǎn)點(diǎn)移近，即近視度數(shù)加重[9]。而調(diào)節(jié)滯后理論認(rèn)為，青少年長時(shí)間近距離用眼引起睫狀肌收縮和舒張功能下降，看遠(yuǎn)時(shí)，睫狀肌不能完全舒張，晶狀體處于輕度變凸?fàn)顟B(tài)，平行光線聚焦于網(wǎng)膜之前；看近時(shí)，睫狀肌不能完全收縮，晶狀體調(diào)節(jié)反應(yīng)不能滿足調(diào)節(jié)需求，物像聚焦于視網(wǎng)膜之后，產(chǎn)生遠(yuǎn)視性離焦，長期的遠(yuǎn)視性離焦可誘導(dǎo)處于發(fā)育期的青少年眼軸增長，從而導(dǎo)致近視的發(fā)生、發(fā)展，形成軸性近視［10］。無論是調(diào)節(jié)增強(qiáng)理論還是調(diào)節(jié)滯后理都認(rèn)為調(diào)節(jié)在近視眼的發(fā)生發(fā)展中起到重要作用。

依據(jù)調(diào)節(jié)滯后理論設(shè)計(jì)睫狀體操訓(xùn)練睫狀肌收縮和舒張功能，增強(qiáng)調(diào)節(jié)幅度，改善調(diào)節(jié)滯后現(xiàn)象[11]。依據(jù)調(diào)節(jié)緊張理論及形覺剝奪理論設(shè)計(jì)近用棱鏡式組合透鏡[12]，棱鏡度用以消除輻輳，使眼視軸視近時(shí)處于平行狀態(tài)，凸透鏡用來抵消看近時(shí)所用的調(diào)節(jié)，使“看近如望遠(yuǎn)”，避免近距離閱讀時(shí)的特殊“形覺剝奪現(xiàn)象”，并從根本消除調(diào)節(jié)和輻輳的緊張狀態(tài)。本研究的目的就是要探討在針對近視發(fā)病機(jī)理的基礎(chǔ)上建立一種安全、有效、可行的中小學(xué)校近視控制體系，以期達(dá)到控制中小學(xué)生近視發(fā)生、發(fā)展的目的。

本研究三種方法減少近距離用眼、睫狀體操、近用棱鏡式組合透鏡分別針對單純性近視形成的病因及病理進(jìn)行設(shè)計(jì)，均能達(dá)到一定的控制中小學(xué)生近視發(fā)生、發(fā)展的目的。減少近距離用眼、睫狀體操簡單易行。近用棱鏡式組合透鏡能較徹底地改變近眼環(huán)境，預(yù)期效果理想，但干預(yù)成本較高。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.20.112

廣東 528400 廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山醫(yī)院 （王煒 陳一兵秦偉 李懿） 中山市中小學(xué)衛(wèi)生保健所（黃思哲 李鋒華）