袁正義 曹培

輸尿管下段結(jié)石治療方法選擇探討

袁正義 曹培

目的 探討輸尿管下段結(jié)石在不同情況下治療方法的選擇。方法 隨機抽取彭州市人民醫(yī)院2008年1月～2013年12月輸尿管下段結(jié)石臨床診療資料135例，查閱原始記錄，將根據(jù)結(jié)石大小選擇治療方法的病例歸為A組（n=77），將綜合多因素選擇治療方法的歸為B組（n=58)，分別從首次治療結(jié)石清除率與平均住院日進行回顧性分析比對。結(jié)果 A組首次治療方法結(jié)石清除率為81.8%，低于B組首次治療方法結(jié)石清除率96.6%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；A組平均住院日為6.5d，B組平均住院日為5.0d。結(jié)論 通過對比首次結(jié)石清除率及平均住院日，輸尿管下段結(jié)石綜合結(jié)石大小、硬度（成分）、具體位置、有無肉芽包裹、結(jié)石以下輸尿管有無狹窄梗阻、有無輸尿管開口閉鎖、既往病史及治療情況等因素選擇的治療方法更有效，平均住院日更短。

輸尿管下段結(jié)石；治療方法

輸尿管下段結(jié)石治療方法較多，爭議也較多，目前尚無定論[1]，但總體趨勢是越傾微創(chuàng)方向。本文回顧性分析彭州市人民醫(yī)院2008年1月～2013年12月135例輸尿管下段結(jié)石診療資料，通過分組對比首次結(jié)石清除率及平均住院日，探討在不同情況下應綜合多種因素后最終確定輸尿管下段結(jié)石最佳的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者135例，年齡16～79歲，均診斷輸尿管下段結(jié)石，其中左側(cè)61例，右側(cè)67例，雙側(cè)7例。主要表現(xiàn)為腎絞痛、腰脹、下腹部疼痛、尿頻、尿急、尿痛，肉眼血尿等癥狀。?？撇轶w：大多腎區(qū)有叩痛，部分患者側(cè)下腹部有深壓痛。輔助檢查：尿常規(guī)鏡檢可見不同程度紅細胞，伴或不伴白細胞；彩超提示輸尿管下段強回聲，腹部平片提示高密度影像改變（陰性結(jié)石除外），同時靜脈腎盂造影可提示輸尿管擴張及腎臟積水情況，腎絞痛患者可以首選CT平掃[2]。

1.2 方法 治療主要包括根據(jù)結(jié)石大小選擇治療方法和綜合多因素選擇治療方法。具體包括藥物治療（主要使用山莨菪堿、鹽酸哌替啶、坦索羅辛緩釋膠囊、腎石通等解痙止痛、排石利尿處理）；體外沖擊波碎石（ESWL；采用工作電壓0.8～12.0kV，沖擊1000～2000次治療）；氣壓彈道碎石（采用瑞士EMS第四代碎石系統(tǒng)與德國storz輸尿管硬鏡配合完成）；腹腔鏡手術（采用經(jīng)腹腔腹腔鏡輸尿管下段切開取石）；開放切開取石（采用經(jīng)典Glibson切口在腰硬聯(lián)合麻醉下完成）。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0對數(shù)據(jù)進行分析處理。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 輸尿管下段結(jié)石治療情況 根據(jù)原始記錄，135例中根據(jù)結(jié)石大小選擇治療方法的歸為A組，共有77例，綜合多因素選擇治療方法的歸為B組，共有58例。平均住院日A組為6.5d，B組為5.0d（見表1）。

表1 輸尿管下段結(jié)石治療情況

2.2 2組治療方法對照分析 A組首次結(jié)石全清除例數(shù)為63例，更換治療方法例數(shù)為14例，B組首次結(jié)石全清除率為56例，更換治療方法例數(shù)為2例（見表2）。

表2 2組治療方法對照分析

3 討論

輸尿管下段結(jié)石參照mclean方法分為四類[3]，I類：膀胱鏡下于輸尿管口可見結(jié)石；II類：輸尿管口看不見結(jié)石，但可見輸尿管口外上方隆起；III類：位于壁間段既看不見結(jié)石又看不見輸尿管口外上方隆起；IV類：結(jié)石位于輸尿管膀胱入口處以上。目前輸尿管下段結(jié)石治療方法較多，通常有藥物排石溶石、體外沖擊波碎石、輸尿管鏡下氣壓彈道碎石或激光碎石、經(jīng)腹腔腹腔鏡下輸尿管下段切開取石、開放輸尿管下段切開取石等[4]。隨著泌尿外科腔道微創(chuàng)技術的快速發(fā)展，治療選擇越趨微創(chuàng)方法，開放手術明顯減少。

本研究中，采用藥物排石溶石的14例病例中，結(jié)石直徑均小于0.6cm，11例通過解痙、改變尿液酸堿度等治療后完全排出；2例結(jié)石不能排出換沖擊波碎石，此2例結(jié)石大小接近1cm，從位置分型屬于I類，恰好在第三狹窄處嵌頓，且影像資料提示輸尿管梗阻擴張明顯，僅靠藥物治療效果不佳，應首選體外沖擊波，借助沖擊波能量震碎結(jié)石后排出；另1例因腰痛不適入院，病史超過3年，彩超及靜脈腎盂造影檢查提示輸尿管及腎臟中度積水，腎臟皮質(zhì)變薄，CT提示輸尿管下段結(jié)石直徑約4mm，考慮結(jié)石周圍已有肉芽包裹，輸尿管狹窄，長期梗阻引起腎臟皮質(zhì)變薄，綜合以上因素首次不應選擇藥物排石、沖擊波碎石甚至輸尿管鏡手術，而應首選開放手術；采用體外沖擊波碎石的27例病例中，結(jié)石直徑主要集中在0.7～1.5cm范圍，21例通過體外沖擊波碎石治療后完全排出，6例效果不佳改氣壓彈道碎石，從分類此6例屬II類或III類，從影像學資料分析結(jié)石密度高、硬度大，既往有碎石病史且反復腰痛發(fā)作，除因碎石機機型、結(jié)石成分、體位受限之外，輸尿管膀胱壁間段受結(jié)石刺激導致水腫，炎性息肉形成致此處的狹窄，ESWL后結(jié)石亦不易排出[5]，故初次選擇氣壓彈道碎石更加合理，但輸尿管鏡能否順利進入輸尿管是手術成敗的關鍵，通常掌握技巧，謹慎操作多能安全順利完成[6-7]，切忌盲目粗暴進鏡，同時亦不要輕易放棄。采用氣壓彈道碎石的26例病例中，結(jié)石直徑主要集中在1.0～2.0cm范圍，22例經(jīng)彈道碎石后完全排出，4例中轉(zhuǎn)開放，其中2例既往有泌尿系結(jié)石病史多年，且輸尿管下段結(jié)石反復行沖擊波碎石，術前靜脈腎盂造影提示輸尿管中下段扭曲變細，走行異常，應充分考慮到輸尿管下段狹窄或開口異常等復雜情況，輸尿管鏡很有可能無法進入輸尿管或進入后不能到達結(jié)石，實際因反復進鏡困難導致輸尿管下段損傷穿孔而中轉(zhuǎn)開放，開放后兩例均發(fā)現(xiàn)輸尿管末段狹窄閉塞，瘢痕形成，取出結(jié)石后行輸尿管膀胱再植術，綜上此2例應首選開放手術。由此可見，輸尿管繼發(fā)病變嚴重時不宜過分強調(diào)內(nèi)鏡下碎石手術[8]；另2例結(jié)石直徑2.0cm，分析診療資料首選彈道碎石方法也欠妥。首先影像資料提示結(jié)石呈橢圓形，表面光整，密度高，質(zhì)地硬，擊碎較困難，其次擊碎結(jié)石后多呈同心圓改變，碎石塊直徑大多在0.5cm以上，若術中久碎，容易引起輸尿管粘膜撕裂甚至穿孔，同時碎石在壓力泵水壓灌注下容易移位至腎臟，殘余結(jié)石后期易形成石街，誘發(fā)尿路感染，甚至影響腎功能，故直接選擇輸尿管切開取石是此2例最佳選擇。采用腹腔鏡切開取石的5例病例中，結(jié)石直徑主要集中在1.5～2.0cm范圍，4例經(jīng)腹腔腹腔鏡成功取出結(jié)石，另1例因腹腔鏡手術開展初期，技術不夠熟練，剝離輸尿管時出血，視野不清晰中轉(zhuǎn)開放；采用開放切開取石的5例病例中，結(jié)石直徑主要集中在2.0～2.5cm范圍，均開放手術取出結(jié)石。

B組中從診療原始資料特別是術前討論記錄可見，首選方法均為綜合多種因素后選擇的治療方法，其中藥物排石溶石2例，腹腔鏡切開取石3例，開放切開取石2例，均一次性清除結(jié)石。但即使經(jīng)過全面考慮，仍存在首選治療方法不能成功的案例。體外沖擊波碎石12例病例中，11例經(jīng)沖擊波碎石后排出，另1例經(jīng)腹部平片及靜脈腎盂造影提示結(jié)石直徑1.0cm，密度不高，硬度不大，又是初治，按理首選沖擊波碎石是恰當?shù)?，但結(jié)石始終不能排出，后經(jīng)逆行造影提示結(jié)石以下有梗阻，開放手術發(fā)現(xiàn)結(jié)石下方1cm處長約0.8cm瘢痕狹窄，行狹窄段切除后端端吻合。氣壓彈道碎石18例病例中，經(jīng)綜合各種因素首選氣壓彈道碎石17例均一次性排出，有1例彈道碎石未能成功，主要是由于術中發(fā)現(xiàn)后尿道有狹窄與假道，輸尿管鏡進入膀胱困難，反復試插尿道粘膜撕裂出血中轉(zhuǎn)開放。結(jié)果此例既往3年前因前列腺增生行手術治療，此次手術前排尿尚可，故亦就未作尿道膀胱鏡檢查，術前未能發(fā)現(xiàn)后尿道狹窄與假道存在，中轉(zhuǎn)開放亦就在所難免。

綜上所述，在遵循診療指南的前提下全面考慮多種因素后選擇的治療方法更有效，更安全。輸尿管下段結(jié)石治療方法較多，爭議也較多，目前尚無定論[1]，總體趨勢是越傾微創(chuàng)方向，但在強調(diào)微創(chuàng)手術的同時我們也要重視開放手術，開放手術是微創(chuàng)的基礎，是微創(chuàng)不能成功的最后保障，外科醫(yī)生必須熟練掌握。輸尿管下段結(jié)石究竟選擇哪種治療方法，需要充分考慮以下因素：（1）結(jié)石大小、結(jié)石硬度（成分）、結(jié)石具體位置（分類）、有無肉芽包裹；（2）結(jié)石以下輸尿管有無狹窄梗阻；（3）既往病史及治療情況（特別是體外碎石情況）、尿道情況；（4）手術醫(yī)師技術水平、醫(yī)院設施設備條件、患方的知情選擇等。手術醫(yī)師應充分評估后向患者推薦在當時條件下最適宜的治療方法，同時也要交待替代方案，特別是輸尿管下段結(jié)石治療方法較多，容易因一種方法失敗而中轉(zhuǎn)另一種方法，從而增加患者痛苦、增加住院時間及住院費用，容易誘發(fā)醫(yī)療糾紛。所以，我們應綜合多種因素選擇最安全、最有效的治療方法。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.20.061

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