陳鐘濤 吳起武 林寬 陳彥羽

單病種實(shí)施前后股骨頸骨折患者住院費(fèi)用情況分析

陳鐘濤 吳起武 林寬 陳彥羽

目的 探討股骨頸骨折實(shí)施單病種限額付費(fèi)的意義。方法 分析中山市某二甲醫(yī)院2007年7月～2013年6月主要診斷為股骨頸骨折患者的住院費(fèi)用，按單病種限額付費(fèi)管理前、后分為2組單病種付費(fèi)前組（n=62），單病種付費(fèi)后組（n=93）。采用EXCEL和SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。結(jié)果 單病種付費(fèi)管理后，傳統(tǒng)手術(shù)及修復(fù)手術(shù)的日均費(fèi)用高于單病種管理前，單病種管理前、后手術(shù)治療的治愈率明顯高于保守治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。單病種限額付費(fèi)前、后保守治療、傳統(tǒng)手術(shù)、修復(fù)手術(shù)例均費(fèi)用均超出限額標(biāo)準(zhǔn)。單病種限額付費(fèi)后化驗(yàn)費(fèi)高于單病種管理前（t=-2.616，P=0.010），檢查費(fèi)高于單病種管理前（t=-3.464，P=0.001）。結(jié)論 中山市社保局制訂的限額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，較實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用低，應(yīng)進(jìn)一步完善，從而實(shí)現(xiàn)住院費(fèi)用的合理控制。

股骨頸骨折；單病種；住院費(fèi)用

一直以來(lái)，我國(guó)的衛(wèi)生總費(fèi)用保持較快的增長(zhǎng)速度。住院費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，加重了國(guó)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，“有病沒(méi)錢(qián)醫(yī)、有病不敢醫(yī)”等成為我國(guó)醫(yī)療體制改革急需解決的突出問(wèn)題。為有效降低醫(yī)療費(fèi)用，中山市社保局自2010年7月起實(shí)施按病種分值結(jié)算的付費(fèi)管理方式。該政策的實(shí)施，在一定程度上可促進(jìn)了各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行醫(yī)、規(guī)范就醫(yī)的行為，防止醫(yī)療資源的浪費(fèi)，達(dá)到節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用支出的目的。本文以中山市某二級(jí)甲等醫(yī)院2007年7月～2013年6月股骨頸骨折住院患者為例，分析開(kāi)展單病種付費(fèi)的實(shí)際實(shí)施情況，進(jìn)行對(duì)比分析，探討社?；颊甙床》N限額付費(fèi)的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 數(shù)據(jù)來(lái)源于中山市廣東醫(yī)學(xué)院附屬陳星海醫(yī)院“廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案統(tǒng)計(jì)管理系統(tǒng)V4.0”的病案首頁(yè)錄入信息，按照國(guó)際疾病分類(lèi)ICD-10編碼標(biāo)準(zhǔn)，選擇2007年7月～2013年6月期間出院、第一診斷為股骨頸骨折患者共155例（編碼S72.0），入選病例參照外科學(xué)（第五版）“股骨頸骨折”標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)付費(fèi)方式的不同分為2組，2007年7月～2010年6月股骨頸骨折出院病歷62例，為單病種付費(fèi)前組，其中男23例，女39例，年齡11～95歲；2010年7月～2013年6月股骨頸骨折出院病歷93例，為單病種付費(fèi)后組，其中男41例，女52例；年齡18～102歲，平均年齡71.59歲，男女比例為1.42∶1。

1.2 分組 每組根據(jù)治療方式分為保守治療、傳統(tǒng)手術(shù)及修復(fù)手術(shù)。保守治療包括臥床、骨牽引、皮牽引、石膏外固定等；傳統(tǒng)手術(shù)主要為閉合性或開(kāi)放性復(fù)位內(nèi)固定（Gamma釘、DHS、DCS、角鋼板、空心加壓螺釘）；修復(fù)手術(shù)包括人工股骨頭置換術(shù)、人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。主要致傷原因?yàn)樗⒔煌ㄊ鹿省?/p>

1.3 觀察指標(biāo) 比較單病種管理前后各組間的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。正態(tài)計(jì)量資料用“”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，率的比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施單病種管理前后保守治療股骨頸骨折住院費(fèi)用及療效比較 實(shí)施單病種付費(fèi)后保守治療股骨頸骨折的治愈率低于實(shí)施單病種付費(fèi)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，見(jiàn)表1）。

表1 單病種管理前后股骨頸骨折保守治療病例比較

2.2 實(shí)施單病種管理前后傳統(tǒng)手術(shù)治療股骨頸骨折住院費(fèi)用及療效比較 實(shí)施單病種付費(fèi)前后傳統(tǒng)手術(shù)治療股骨頸骨折的住院例均費(fèi)用、平均住院日及治愈率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，單病種管理后日均費(fèi)用高于單病種管理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，見(jiàn)表2）。

2.3 實(shí)施單病種管理前后修復(fù)手術(shù)治療股骨頸骨折住院費(fèi)用及療效比較 實(shí)施單病種付費(fèi)后修復(fù)手術(shù)治療股骨頸骨折的日均費(fèi)用高于單病種付費(fèi)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，見(jiàn)表3）。

表2 單病種管理前后股骨頸骨折傳統(tǒng)手術(shù)治療病例比較

組別例數(shù)例均費(fèi)用（元）日均費(fèi)用（元）平均住院時(shí)間（d）治愈率（%）單病種管理前1831761.493±9141.581236.54±320.21 27.22±10.3488.89單病種管理后2332161.20±4988.131514.64±360.5222.78±8.0395.65 t/χ2值-0.167-2.5721.5490.049 P值0.8690.0140.1300.825

2.4 實(shí)施單病種管理后保守治療與手術(shù)治療（傳統(tǒng)手術(shù)+修復(fù)手術(shù)）股骨頸骨折住院費(fèi)用及療效比較 實(shí)施單病種付費(fèi)后手術(shù)治療股骨頸骨折的住院例均費(fèi)用、日均費(fèi)用及治愈率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。平均住院日差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表4)。

表4 單病種管理后股骨頸骨折保守治療與手術(shù)治療（傳統(tǒng)手術(shù)+修復(fù)手術(shù)）病例比較

2.5 實(shí)施單病種管理前后治療股骨頸骨折住院費(fèi)用情況比較 實(shí)施單病種管理前后藥費(fèi)、其他費(fèi)用、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)及床位費(fèi)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，實(shí)施單病種管理前后化驗(yàn)費(fèi)及檢查費(fèi)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05，見(jiàn)表5）。

表5 單病種管理前、后（保守+傳統(tǒng)手術(shù)+修復(fù)手術(shù)）住院費(fèi)用情況比較

2.6 實(shí)施單病種付費(fèi)前后股骨頸骨折實(shí)際住院費(fèi)用與中山市社保局定額住院費(fèi)用比較 見(jiàn)表6。

表6 單病種付費(fèi)前后股骨頸骨折例均實(shí)際住院費(fèi)用與中山市社保局定額住院費(fèi)用比較

3 討論

中山市社保局通過(guò)對(duì)該市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近3年的股骨頸骨折患者的費(fèi)用進(jìn)行分析，采取按單病種限費(fèi)結(jié)算的辦法，改變了過(guò)去“實(shí)報(bào)實(shí)銷(xiāo)”的管理模式，尤其將傳統(tǒng)手術(shù)按使用器械的不同，劃分為內(nèi)固定手術(shù)和股骨頭置換的修復(fù)手術(shù)兩種結(jié)算方式，具有其科學(xué)性和合理性，對(duì)治療的合理性及醫(yī)療費(fèi)用的控制具有重要意義，并為其他地區(qū)開(kāi)展按病種結(jié)算借鑒。“單病種限價(jià)”的管理模式，也導(dǎo)致各醫(yī)院由過(guò)去的“外延擴(kuò)張型”向“內(nèi)涵建設(shè)型”轉(zhuǎn)變，加強(qiáng)臨床路徑的管理，按病種設(shè)計(jì)的最佳醫(yī)療、護(hù)理方案執(zhí)行，通過(guò)界定特定疾病或手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)住院時(shí)間、用藥范圍和檢查項(xiàng)目，盡可能地減少不必要的檢查、選擇有效價(jià)廉的藥品給患者用、縮短患者的住院時(shí)間等一系列措施，自覺(jué)控制成本，這才是單病種付費(fèi)實(shí)施順利開(kāi)展的內(nèi)在動(dòng)機(jī)和真正意義所在[1]。

股骨頸骨折不同的治療方法，其住院費(fèi)用存在著差異。實(shí)施單病種前、后保守治療的費(fèi)用低于手術(shù)治療費(fèi)用。實(shí)施傳統(tǒng)手術(shù)和修復(fù)手術(shù)的患者，術(shù)后骨折不愈合及股骨頭壞死的發(fā)生率均較低，治愈率高，存活率高，生活質(zhì)量高。修復(fù)手術(shù)由于使用的材料不同，大多數(shù)患者對(duì)材料來(lái)源認(rèn)識(shí)不清楚，偏重于選擇進(jìn)口材料，從而導(dǎo)致手術(shù)材料和治療的費(fèi)用明顯高于傳統(tǒng)手術(shù)[2]，例均費(fèi)用32000元左右，低于陳治水等[3]報(bào)道的40908元。

隨著現(xiàn)代科技的進(jìn)步，醫(yī)用材料不斷發(fā)展及手術(shù)方式方法的日新月異，一方面使股骨頸骨折手術(shù)的治愈率得到了提高，但同時(shí)也讓平均治療費(fèi)用呈現(xiàn)了逐年遞增趨勢(shì)[4-6]。本院為二級(jí)甲等醫(yī)院，多年被上級(jí)物價(jià)部門(mén)評(píng)為管理先進(jìn)單位，且管理后的例均費(fèi)用19805.08元，低于郝光亮等[5]、葉青合等[7]報(bào)道的29793元及29835.14元。中山市社保局將股骨頸骨折按治療方法分為保守治療、傳統(tǒng)手術(shù)治療和修復(fù)手術(shù)治療3種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，分別為6421.88元、13312.50元和21609.38元。實(shí)施單病種限額付費(fèi)前、后保守治療、傳統(tǒng)手術(shù)及修復(fù)手術(shù)的例均住院費(fèi)用均超出限額標(biāo)準(zhǔn)，其中管理前保守治療實(shí)際例均費(fèi)用7751.88元，超標(biāo)1330.00元；管理后保守治療實(shí)際例均費(fèi)用13569.97元，超標(biāo)7148.09元；管理前傳統(tǒng)手術(shù)治療實(shí)際例均費(fèi)用15579.20元，超標(biāo)2266.70元；管理后傳統(tǒng)手術(shù)治療實(shí)際例均費(fèi)用19914.42元，超標(biāo)6601.92元；管理前修復(fù)手術(shù)治療實(shí)際例均費(fèi)用31761.50元，超標(biāo)10152.12元，管理后修復(fù)手術(shù)治療實(shí)際例均費(fèi)用32161.20元，超標(biāo)10551.82元，提示現(xiàn)行的限額標(biāo)準(zhǔn)不切實(shí)際，有必要提高。

實(shí)施單病種管理前、后的住院費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但管理后組的化驗(yàn)費(fèi)用和檢查費(fèi)用明顯高于管理前組，可能與這部分患者的其他合并癥多有關(guān)，有待進(jìn)一步探討。說(shuō)明隨著醫(yī)患關(guān)系的日益緊張，醫(yī)生的自我保護(hù)意識(shí)也在不斷增強(qiáng)，有出現(xiàn)過(guò)度醫(yī)療的可能。

為降低該病種的醫(yī)療費(fèi)用，建議采取以下措施：（1）加強(qiáng)單病種的臨床路徑管理，在臨床路徑的指導(dǎo)下，加快術(shù)前的確診率，縮短等待手術(shù)的時(shí)間；制訂最佳的手術(shù)方案和方式；（2）減少不必要的檢驗(yàn)檢查、合理用藥，合理治療；加強(qiáng)術(shù)后的護(hù)理和康復(fù)治療，防止術(shù)后傷口感染、肺炎、褥瘡、泌尿系感染等并發(fā)癥發(fā)生；（3）可在患者手術(shù)6周后扶雙拐下地不負(fù)重行走的情況下，轉(zhuǎn)到所屬的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行后續(xù)康復(fù)治療。從而達(dá)到加快醫(yī)院病床的周轉(zhuǎn)率，減少住院天數(shù)，降低住院費(fèi)用的目的，具有相當(dāng)重要的社會(huì)效益。

綜觀本研究結(jié)果，中山市社保局這種按病種分值付費(fèi)的方法有其科學(xué)及先進(jìn)、合理的一面，但也存在一定的不足，部分的病種所設(shè)定的分值不足以補(bǔ)償醫(yī)院的支出，建議應(yīng)予以調(diào)整，才能促進(jìn)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平不斷提高，減少因缺少必要的檢查和治療而導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛。

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Objective To study the significance of single-disease payment implemented the femoral neck fracture. Methods Analysised the hospitalization expenses of the femoral neck fracture in a dimethyl hospital of zhongshan city from July 2007 to June 2013. They are divided into two groups,before single-disease payment group incluing 62 cases, after the single macro-reforms group 93 cases. And using EXCEL and SPSS15.0 statistical software processing. Results After the single disease payment management, the average daily cost of the traditional surgery and reconstructive surgery was more than single diseases management, the cure rate of surgical treatment was obviously higher than the conservative treatment, the difference was statistically significant. The conservative treatment, the traditional surgery, surgery to repair a case all costs beyond the limit of single diseases paid standards. Limit of single diseases after paying assay was higher than before the single disease management (t= 2.616, P=0.01), the inspection fee was higher than before the single disease management (t=3.464, P=0.001). Conclusion The limit pay standards of zhongshan social security bureau is lower the actual medical expenses, which should be further perfected, so as to realize the reasonable control of hospitalization expenses.

Femoral neck fracture; Single-disease payment; Hospital costs

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.20.028

廣東 528415 中山市廣東醫(yī)學(xué)院附屬陳星海醫(yī)院 （陳鐘濤吳起武 林寬 陳彥羽）

陳鐘濤 E-mail：754720078@qq.com